Общий анализ крови от 30.11.12
Эритроциты2,57 х1012/л
Гемоглобин87 г/л
Цветовой показатель0,9
Лейкоциты13,7х109 /л
Нейтрофилы:
палочкоядерные7 %
сегментоядерные72 %
Лимфоциты 15 %
Моноциты4 %
СОЭ55 мм/час
УЗИ от 27.11.12
Печень: в размерах увеличена. ПД 181 мм, ЛД 105 мм. Контуры ровные, четкие. Эхогенность паренхимы диффузно повышена. Сосудистый рисунок нечеткий. Холедох не расширен – 4 мм (в норме до 14 мм). Очаговых образований не выявлено. Асцита нет.
Желчный пузырь: изогнут в области тела и шейки, нормальных размеров, 58*25 мм. Стенки не утолщены. Содержимое пузыря анэхогенное. Конкременты в полости пузыря не определяется.
Поджелудочная железа: не увеличена: 20*15*19 мм. Контуры ровные, нечеткие. Эхогенность паренхимы диффузно повышена. Эхоструктура мелкозернистая. Панкреатический проток не расширен. Очаговых образований не выявлено.
Почки: расположены типично, нормальных размеров, правая - 105*47 мм, левая – 108*46 мм. Подвижность почек в пределах нормы. Контуры ровные, четкие. Паренхима не истончена, 14-15 мм (норма 12-20 мм). Чашечно-лоханочная система не расширена. Конкрементов нет. Очаговых образований не выявлено. В проекции надпочечников патологических образований не выявлено.
Селезенка: не увеличена, размерами 108*43 мм. Контуры ровные, четкие. Эхоструктура мелкозернистая. Эхогенность паренхимы не изменена.
Заключение: гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря.
ФЭГС от 22.11.12
пищевод свободно проходим. В просвете умеренное количество слизи. Слизистая с уровня 22 см с множественными эрозиями сливного характера, покрытыми фибрином, с вкраплениями гематина, между эрозиями слизистая ярко-гиперемирована. Кардия смыкается. Просвет желудка обычных размеров. В просвете умеренное количество слизи с примесью желчи без геморрагического компонента. Складки обычные. Слизистая умеренно гиперемирована на складках. Привратник проходим. Луковица ДПК проходима, не деформирована. Слизистая луковицы и постбульбарных отделов ДПК умеренно гиперемирована на складках. В просвете ДПК следы желчи без крови.
Заключение:эрозивный эзофагит. Поверхностный гастродуоденит. ДГР.
Клинический диагноз и его обоснование
На основании:
- Болевого синдрома, диспепсического синдрома.
- истории заболевания - 23.11.2012 года появились тупые боли в эпигастрии, возникла тошнота, рвота желчью.
- данных объективного обследования: При поверхностной пальпации брюшная стенка в этой области эпигастрия слегка напряжена. Печёночная тупость сохранена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах нет. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют;
- ФЭГС - эрозивный эзофагит. Поверхностный гастродуоденит. ДГР;
- УЗИ - гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря;
я ставлю клинический диагноз:
Основное заболевание: Эрозивный эзофагит, активная фаза.
Осложнения: пищеводное кровотечение
Сопутствующее заболевание: вирусный гепатит В,С,Д
Патогенез.
Причиной рефлюкс-эзофагита является нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера и как следствие желудочно-пищеводный рефлюкс. Пептический эзофагит чаще возникает при грыжах пищеводного отдела диафрагмы, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холицестите, ожирении, различных оперативных вмешательств.
Лечение.
Дробное питание. Спать с высокоподнятым изголовьем кровати. Последний прием пищи 3-4 часа до сна.
Лечение данного больного:
Режим общий
Стол № 5
Медикаментозная терапия:
Rp.:Omez 0.2
D.t.d. N.20 in tab
. S.По 1 таблетке 2 раза в день
Rp.: Cerucali
D.t.d. N 10 in tab.
S.: внутрь по 1 таблетке за 30 минут до еды 3 раза в день
Rp.: Plathyphillini 0.2%-1,0
D.t.d.N.10
S.по 1 раз в день подкожно
Дневник курации
05.12.12 | Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалоб не предъявляет Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 72 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот слегка напряжён в эпигастрии, при пальпации болезненный в межреберных промежутках. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. | |
06.12.12 | Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалоб не предъявляет Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 74 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. | |
07.12.12 | Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Жалоб не предъявляет Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений. Температура тела 36,7 С. Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, 74 в минуту. Над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание. Шума трения плевры нет. Сердце без патологии. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии. Печеночная тупость сохранена. При аускультации отчётливо выслушивается шум перистальтики. |
Прогноз
Прогноз в отношении жизни учитывая прогрессивную форму процесса благоприятный.
Прогноз в отношении выздоровления исходя из положительной динамики заболевания благоприятный.
Прогноз в отношении трудоспособности - благоприятный.
Эпикриз
Бородин Степан Михайлович, 28 лет, находился на стационаром лечении в КМСЧ № 1 в гастроэнтерологическом отделении с 23.11.12 по 8.12.12
Из истории заболевания известно, что 23.11.2012 года появились тупые боли в эпигастрии и области пищевода, возникла тошнота, рвота с примесью крови.
Из объективных методов - при поверхностной пальпации отмечается некоторая болезненность в эпигастрии, брюшная стенка в этой области слегка напряжена.
При дополнительных методах исследования выявлено ФЭГС - эрозивный эзофагит, поверхностный гастродуоденит, ДГР.
УЗИ – гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы печени и поджелудочной железы. Деформация желчного пузыря.
На основании вышеозначенных данных был поставлен диагноз: Эрозивный эзофагит, Активная фаза. Осложненный пищеводным кровотечение.
В результате проведённой медикаментозной терапии состояние больного улучшилось, боль купирована, возникала только при пальпации, прошла тошнота и рвота. С положительной динамикой в удовлетворительном состоянии выписан под контроль участкового врача.
Используемая литература