IV. Пищеварительная функция

• Гидролиз углеводов вследствие участия в синтезе ферментов дисахаридаз.

• Активация пристеночного пищеварения.

• Регуляция процессов всасывания.

• Стимуляция моторики кишечника из-за изменения рН и осмотического давления в полости толстой кишки.

Многофункциональная активность микробов-пробиотиков определяет разносторонние механизмы терапевтической эффективности препаратов пробиотиков.

Антагонистическая активность и/или противовоспалительное действие связаныс конкуренцией с патогенами за места обитания и питательные вещества, продукцией антагонистически активных веществ («антибиотикоподобных субстанций») и стимуляцией защитных систем хозяина и иммуномодулирующим действием за счет усиления роста эпителиальных клеток, фибробластов, повышения захватывающих и переваривающих функций фагоцитов.

Восстановление функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта осуществляется за счетусиления трофических и пролиферативных процессов в эпителиальных клетках кишечника, нормализации ферментативной и метаболической активности в тонкой кишке, стабилизации моторной деятельности кишечника.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ПРОБИОТИКОВ

В связи с широким спектром фармакотерапевтических эффектов пробиотики могут применяться при дисбактериозах кишечника, связанных с дефицитом индигенной флоры, ростом УПФ, обусловленных различными инфекционными и неинфекционными заболеваниями.

Показания к применению пробиотиков в комплексном лечении (доказанные эффекты):

1. Острые и затяжные кишечные инфекции.

2. ВЗК (язвенный колит и болезнь Крона).

3. Антибиотикоиндуцированные диареи.

4. Гастроэнтерологические заболевания (гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром дисхолии, СРК).

5. Ферментопатии (дисахаридазная недостаточность).

6. Синдром хронических запоров.

7. Аллергические заболевания, в том числе пищевая, респираторная и дермато-интестинальная поливалентная аллергия, бронхиальная астма.

8. Хронические заболевания носоглотки и ротоглотки.

9. Дисметаболические нефропатии (гипероксалурия).

10. Гемато-онкологические заболевания (лейкозы).

11. Стрессы.

12. Гипертоническая болезнь.

13. Урогенитальные заболевания (вагиноз, кольпит, уретрит эндоцервицит).

14. Гельминтозы.

При заболеваниях различного генеза с профилактической целью применение пробиотиков показано детям из групп риска по развитию дисбактериоза кишечника:

• Недоношенные и новорожденные с перинатальной патологией;

• Морфофункциональная незрелость;

• Ферментопатии с декомпенсацией функций желудочно-кишечного тракта;

• Раннее искусственное вскармливание, изменение или расширение рациона питания у детей грудного возраста;

• Частое применение антибактериальных препаратов;

• Частые ОРВИ, наличие оппортунистических инфекций;

• Вторичные иммунодефицитные состояния;

• Стрессы (психоэмоциональные расстройства).

КЛАССИФИКАЦИЯ ПРОБИОТИКОВ

В настоящее время все пробиотики делятся на 3 группы: препараты, БАДы (парафармацевтики или нутрицевтики), продукты функционального питания, содержащие живые пробиотические микробы. Все пробиотики (препараты, БАДы, продукты) могут отличаться по количественному и видовому представительству входящих в них штаммов микробов.

К лекарственным средствам относятся лишь препараты - пробиотики. Современная классификация пробиотиков - лекарственных средств основана на различиях препаратов по составу и комбинациям живых микробных клеток со стимуляторами их роста и метаболитами.

Основными микроорганизмами, входящими в состав практически всех препаратов, являются бифидобактерии и лактобациллы, но могут включаться также и другие микроорганизмы (стрептококки, энтерококки, эшерихии и др.) В зависимости от количества включенных в препарат штаммов индигенных микроорганизмов и их сочетаний различают монокомпонентные, поликомпонентные, комбинированные, бациллярные и метаболические пробиотики (табл. 2).

Таблица 2

Классификация пробиотиков

В состав монопробиотиков входит только один штамм разных бифидобактерий, лактобацилл и эшерихий - постоянных представителей микрофлоры кишечника:

В. bifidum - Бифидумбактерин, Пробифор, Бифидумбактерин-форте

(в Бифидумбактерине-форте и Пробифоре живые бифидобактерии иммобилизованы на сорбенте, что способствует усилению их активности).

L. acidophilus - Биобактон

L. planfarum - Лактобактерин

L. fermentum - Лактобактерин

L. bulgaricus - Гастрофарм

Е. coli М-17 - Колибактерин

Монопробиотики, за исключением сорбированных на углях, применяются при дисбактериозах I степени, с заместительной и профилактической целью в течение 2 недель.

Поликомпонентные пробиотики представляют собой препараты на основе симбиотических сообществ, доминирующих в микроэкологии индигенных микроорганизмов, что позволяет максимально приблизить их состав к естественному микробиоценозу кишечника для достижения комплексного эффекта.

К особенностям биологического эффекта поликомпонентных пробиотиков относятся:

• суммация полезных свойств, присущих отдельным штаммам и повышение их биологической активности;

• возможность избирательного заселения кишечника полезными микроорганизмами того вида, который наиболее адекватен микробиоценозу конкретногоиндивидуума, что не включает необходимость обязательного проведения микробиологических анализов.

К поликомпонентным пробиотикам относятся:

Бификол - B.bifidum, E.coli M 17

Бифацид - B.bifidum, L. acidophilus

Ацилакт - 3 штамма L. acidophilus

Бифилонг - B.bifidum, B.longum

Линекс - Lactobacillus, Streptocccus faecium, B.infantis

Поликомпонентный состав в основном имеют БАДы-парафармацевтики, обладающие выраженным клинико-микробиологическим ассоциированным эффектом при разных заболеваниях у детей: «Бифиформ Бэби» (новый комплекс для детей с первых дней жизни), «Бифиформ Малыш» (Дания), «Полибактерин», Бифидумбактерин Мульти 1,11,III,«Примадофилюс» и другие.

Полипробиотики применяются с целью коррекции дисбактериоза кишечника I и II степени курсом 7-14 дней.

Бациллярные пробиотики относятся к группе самоэлиминирующихся антагонистов.

В состав препаратов входят транзиторные бациллы - B.subtilis (Споробактерин, Биоспорин, Бактиспорин) B.cereus («Бактисубтил», «Флонивин В»).

Особенности пробиотического действия бациллярных пробиотиков:

• высокая антагонистическая активность к патогенной и условно-патогенной флоре;

• выраженная ферментативная активность по расщеплению белков, жиров и углеводов

• иммуномодулирующий эффект (Стимулирует образование эндогенного интерферона, активирует фагоцитоз и др.);

• антигистаминный эффект.

Бациллярные пробиотики не содержат лактозы (безлактозные препараты), что объясняет целесообразность их использования при лактазной недостаточности.

Показания к применению бациллярных пробиотиков:

• острые инвазивные кишечные инфекции;

• деконтаминация условно-патогенной флоры и Candida albicans при дисбактериозе II и III степени различного генеза;

• аллергические заболевания;

• ферментопатии;

• урогенитальные инфекции;

• бактериальный вагиноз.

Отечественные бациллярные пробиотики назначают детям старше 1 года. Курс 7-10 дней.

Комбинированные пробиотики- группа препаратов, содержащих штаммы бактерий индигенной флоры и пробиотические добавки (метаболиты, стимуляторы роста микрофлоры, витамины и др.).

Требования к комбинированным пробиотикам:

• содержание жизнеспособных клеток нормальной флоры (желательно в пределах от 10⁶ до 10⁹КОЕ/г);

• присутствие в препарате полезных веществ, способствующих оптимизации биологической активности микрофлоры.

К комбинированным пробиотикам относятся:

бифидосодержащие - «Бифиформ», «Бифилиз»;

лактосодержащие - «Аципол», «Кипацид»;

колисодержащие - «Биофлор».

В состав комбинированных пробиотиков входят также стрептококки.

Виды апатогенных стрептококков, входящих в состав комбинированных пробиотиков:

• Streptococcus thermophilus
Бифиформ Бэби
Симбиофлекс
Симбиофлос

АБС Дофилус

• Enterococcus f aecium
Бифиформ
Кио-Дофилусс
Премиум Ацидофилус
Вентрукс Ацидо
Биофлорин

• Aerococcus viridans
А-бактерин

В качестве пребиотических веществ в препарат добавляют лизоцим, пантотеновую кислоту, витамины группы В, дрожжевой экстракт, лактозу, протеины, аминокислоты, минералы, пектины, лактулозу, пищевые волокна, сахарин, камедь.

Комбинированным пробиотиком с доказанным клинико-микробиологическим эффектом является БИФИФОРМ.

Бифиформ®содержит в своем составе полезную микрофлору и особую питательную среду для ее размножения.

В состав комбинированного пробиотика Бифиформ®входят:

Представитель рода Bifidum - Bifidobacterium longum.

В.longum - анаэробы, колонизирующие толстую кишку. Их свойства:

• наиболее жизнеспособные из бифидобактерий;

• в норме присутствуют у всех возрастных групп;

• наиболее выраженный иммуномодулирующий эффект;

• антагонизм к патогенной и условно-патогенной флоре;

• продуцируют молочную и уксусную кислоту.

Лактулоза - пребиотик, клиническое действие которого опосредуется через следующие эффекты:

• бифидогенный (источник углеводов и энергии для бифидобактерий);

• подавление токсичных метаболитов;

• ингибирование вторичных желчных кислот;

• усиление абсорбции минералов и микроэлементов;

• прокинетический эффект за счет повышения осмотического давления в толстой кишке;

• создание оптимальных условий персистенции вводимых в макроорганизм живых культур.

Благодаря комплексному составу эффекты комбинированных пробиотиков разнообразны:

• антагонистическая активность, «антибиотикоподобный эффект»;

• метаболическая и ферментативная способность;

• иммуномодулирующий эффект;

• антитоксический эффект;

• ингибирование желчных кислот;

• регуляция моторики толстой кишки.

Показания к применению комбинированныхпробиотиков включают большое число различных заболеваний, сопровождающихся дисбактериозом кишечника П-Ш степени:

• острые кишечные инфекции и постинфекционные диареи;

• хронические колиты и энтероколиты;

• дисахаридазная недостаточность;

• антибиотико-индуцированные диареи;

• нематодозы;

• ДЖВП, холепатия;

• моторные нарушения ЖКТ;

• аллергические заболевания.

Метаболические пробиотики включают в себя препараты на основе набора микробных метаболитов - представителей нормальной микрофлоры. К ним относится «Хилак-форте», в состав которого входят микробные метаболиты лактобацилл, кишечной палочки и фекального стрептококка: лактоза, аминокислоты, молочная кислота, короткоцепочечные жирные кислоты.

Метаболические пробиотики, способствуя нормализации микрофлоры кишечника, устраняют атрофические процессы в слизистой кишечника при воспалительных и аллергических заболеваниях, стимулируют продукцию slgA.

ТАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПРОБИОТИКОВ

К настоящему времени в клинических исследованиях установлено, что разные штаммы пробиотиков и их компоненты оказывают различный по степени выраженности иммуномодулирующий эффект. Применение кисломолочных продуктов или пробиотиков, содержащих лактобактерии, вызывает стимуляцию продукции ИФН g мононуклеарными клетками периферической крови, который в свою очередь усиливает захват антигенов в пейеровых бляшках, в результате чего индуцируются IgA-синтезирующие клетки и повышается продукция IgA. Пероральная бактериотерапия L. rhamnosus GG (АТСС 53103) у детей с атопическим дерматитом и непереносимостью коровьего молока приводила

к увеличению выработки противовоспалительного цитокина IL-10и ослаблению клинических проявлений заболевания. Одновременно снижался и характерный для этих больных высокий уровень провоспалительного цитокина - ФНО а. Полагают, что пробиотики обладают не только местным, но и системным противовоспалительным эффектом. Доказательством их системной противовоспалительной активности является уменьшение концентрации воспалительных цитокинов (ИЛ-12, ФНО) и повышение уровня регуляторного цитокина ТФР b. Этот универсальный механизм действия пробиотиков позволяет использовать их для лечения как локальных, так и системных воспалительных процессов.

Экспериментальные исследования показали, что пробиотики вызывают пролиферацию лимфоцитов (Darroch С. J., 1994), повышают резистентность экспериментальных животных к вирусам гриппа и цитомегаловирусам (Malin М., 1996; Norton I. M., 1994). Проведенные исследования in vitro указывают, что лактобациллы GG снижают продуцирование ФНО а активированными липополисахаридами макрофагами у мышей и не затрагивают синтез ИЛ-10 (Репа J. А., 2003). Выявленная способность бифидумбактерина-форте к снижению сывороточных ИФН и повышению индукции ИФН в лейкоцитах (а- и g-ИФН) у детей с хронической патологией ЖКТ позволяет предположить усиливающее влияние пробиотиков на прямой киллинг вирусов и внутриклеточных бактерий и на активацию защиты против многих возбудителей инфекций через медиаторы иммунитета.

Выбор препаратов и тактика применения пробиотиков в детской практике проводится с учетом возраста больных, характера питания, преморбидного фона, основного заболевания с учетом микробиологических анализов кала. При этом учитываются выраженность и глубина дисбактериоза кишечника (компенсированного, субкомпенсированного, декомпенсированного), его степени - I, II, III.

Схема выбора препаратов при дисбактериозе кишечника у детей

I степень

1.Монопробиотики

• Бифидосодержащие

• Лактосодержащие

• Колисодержащие или

2. Полипробиотики и/или

3. Пребиотики

Курс коррекции - 2-4 недели.

II степень

Первый этап - 7-10 дней.

• Комбинированные пробиотики или

• Сорбированные пробиотики 3 или

• Бактериофаги или

• Самоэлиминирующиеся антагонисты
Второй этап - 2 недели.

• Комбинированные пробиотики и/или

• Пребиотики и/или

• Иммунопрепараты и/или

• Метаболические пробиотики

III степень

Первый этап - 7-10дней.

• Комбинированные пробиотики или

• Бактериофаги или

• Сорбированные пробиотики или

• Самоэлиминирующиеся антагонисты
Второй этап - 2 недели.

• Комбинированные пробиотики и/или

• Иммунопрепараты и/или

• Метаболические пробиотики и/или

• Пребиотики

В коррекции дисбактериоза кишечника преимущество отдается бифидосодержащим препаратам, т.к. бифидобактерии являются основной микрофлорой толстой кишки.

Недостаток кишечной палочки или лактобацилл в бактериологическом анализе фекалий на дисбактериоз не должен служить обязательным показанием к назначению лакто- и колисодержащих пробиотиков. Бифидосодержащие препараты обладают свойством восстанавливать данные звенья микробиоценоза. Пробиотики, включающие кишечную палочку, детям назначают строго по показаниям после проведения 2-3 курсов лечения при стойком дефиците эшерихий в микробиоценозе под контролем анализов.

Монокомпонентные пробиотики используются преимущественно для профилактики или при дисбактериозе (I степени и легких формах) и кишечных инфекциях.

Преимущество в коррекции субкомпенсированного и декомпенсированного дисбактериоза кишечника (степень II—III), в лечении ОКИ в настоящее время отдается бифидосодержащим комбинированным или сорбированным препаратам (« Бифиформ », « Пробифор »).

На первом этапе коррекции дисбактериоза могут использоваться самоэлиминирующиеся антагонисты - бациллярные препараты (детям старше 1 года); по показаниям назначаются противогрибковые препараты, сорбенты, бактериофаги, проводят ферментотерапию. Длительность первого этапа - 7-10 дней.

На втором восстановительном этапе продолжают назначение комбинированных пробиотиков, иммунопрепаратов, метаболических пробиотиков в течение 2 недель. В состав диеты могут включаться биологически активные добавки с пробиотическими бактериями или БАД-пребиотики. Длительность
второго этапа - 2-4 недели.

В реабилитационном периоде рекомендуется продолжать принимать БАД («Бифиформ Малыш» и др.) и включать в пищевой рацион пробиотические продукты.

Тактика назначения пробиотиков при ОКИ соответствует первому этапу коррекции дисбактериоза кишечника. При необходимости проводится восстановительный курс, соответствующий второму этапу коррекции дисбактериоза.

Требуется осторожность в назначении пробиотиков, содержащих лактозу при лактазной недостаточности, пробиотиков с компонентами питательной среды, жидких БАД - при аллергопатологии (особенно атопическом дерматите).

Состав пробиотиков - лекарственных средств, показания к их назначению, возрастные дозы и курсы представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Препараты-пробиотики для коррекции дисбактериоза

рр

вннкв

Примеры выбора пробиотика у детей

Пациент: Иван К., 2 года

Пациент: Андрей А., 2 года

Пациент: Caшa Ю., 2 года 9 мес.

Пациент: Иван М., 11 лет

• ⇐ Назад
• 123
• Далее ⇒