Основные принципы лечения.
РОДОВЫЕ ТРАВМЫ
Под родовой травмой понимают травматизацию плода во время родов.
Выделяют родовую травму и механические повреждения плода (черепа, позвоночника и других костей, мягких тканей, внутренних органов, нервов) и внутричерепную родовую травму (повреждение центральной нервной системы).
Частота родовых травм составляет 7-10 случаев на 1000 новорожденных. У 80% умерших новорожденных диагностируются повреждения головного и спинного мозга.
Факторы риска развития родовой травмы:
§ недоношенность;
§ внутриутробная асфиксия;
§ быстрые, стремительные или затяжные роды;
§ диспропорция между размерами таза матери и головкой плода (крупный плод);
§ аномалии положения плода или предлежания плаценты;
§ неквалифицированное выполнение акушерских пособий в родах (наложение щипцов, вакуум экстрактора, поворот плода), оперативного вмешательства (кесарево сечение).
Частота и локализация родовых травм
По локализации различают следующие виды родовой травмы и механических повреждений плода:
Родовая травма и повреждения головы и черепа.
Родовая травма и повреждения позвоночника.
Родовая травма и повреждения других костей.
Родовая травма и повреждения мягких тканей.
Родовая травма и повреждения внутренних органов.
Родовая травма и повреждения нервов.
| Локализация повреждений | Частота, % |
| Перелом ключицы | |
| Кефалогематома | |
| Паралич плечевого сплетения | |
| Паралич лицевого нерва | |
| Перелом плеча | |
| Паралич лучевого нерва | |
| Повреждения внутренних органов | |
| Вдавливание черепа | 0,5 |
| Перелом плеча | 0,5 |
| Перелом бедра | 0,5 |
РОДОВАЯ ТРАВМА И ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВЫ И ЧЕРЕПА
РОДОВАЯ ОПУХОЛЬ
Родовая опухольхарактеризуется отеком и кровоизлиянием в мягкие ткани предлежащих частей. При головном предлежании родовая опухоль может определяться на затылке, теменной или лицевой части.
Клинические проявления родовой опухоли:
§ родовая опухоль мягкой констистенции, безболезненная на ощупь;
§ отечность часто распространяется за пределы шва и может захватывать теменную, лобную или височные области, без резкой границы;
§ в месте отека могут обнаруживаться кровоизлияния различной формы и величины в зависимости от силы и продолжительности давления на ткани во время родов;
§ иногда наблюдаются кровоизлияния в конъюнктиву и сетчатку глаз.
Родовая опухоль рассасывается, как правило, через 2-3 дня после рождения.
КЕФАЛОГЕМАТОМА
Кефалогематома –это поднадкостничное кровоизлияние, локализующееся в своде черепа, возникающее вследствие сдавления и смещения тканей и костей черепа во время родов.
Частота 0,4-7% случаев среди всех новорожденных.
В начале гематома малозаметна, а через 2-3 дня и в дальнейшем начинает увеличиваться.
Клинические признаки кефалогематомы:
§ опухоль чаще бывает односторонней, очень редко – двухсторонней, никогда границы ее не выходят за пределы поврежденной кости;
§ обычно она располагается на теменных костях, реже на затылочной и лобной;
§ на ощупь мягкой консистенции, флюктуирует, имеет широкое основание, в окружности ее определяется плотный валик (вследствие утолщения надкостницы);
§ с конца второй недели жизни гематома начинает кальцефицироваться;
§ при рентгенологическом исследовании костей черепа: утолщение губчатой ткани (костные наросты, образовавшиеся вследствие кальцефикации).
Бесследное рассасывание гематомы наступает через 6-12 недель. Иногда костные наросты остаются у ребенка в течение нескольких лет.
Осложнения.
При массивной кефалогематоме могут развиться анемия, гемолитическая желтуха, нагноение.
Основные принципы лечения.
Кефалогематома не требует специального лечения, за исключением светолечения в связи с гипербилирубинемией.
Предосторожность!
Если кефалогематома переходит границы кости, возможно, это является следствием перелома костей черепа.
ТРАВМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА
Травмы костей черепа (мозгового и лицевого отдела)происходят в результате сдавливания костей черепа в родовых путях (при стремительных родах, узком тазе женщины, родовспоможении акушерскими щипцами и пр.).
Различают переломы костей черепа линейные и вдавленные.
Линейные переломы встречаются чаще, протекают бессимптомно и, как правило, не требуют специального лечения.
Вдавленные переломы возникают в результате длительного вдавления костей черепа во время родов при узком тазе женщины или при энергичном наложении акушерских щипцов.
Клинические признаки вдавленных переломов костей черепа:
§ кожные покровы над костными вдавлениями, обычно, не изменены;
§ отмечается вдавливание лобных, теменных или височных костей в виде желоба, ложки или воронки;
§ функциональных и внутричерепных расстройств, как правило, не бывает.
Прогноз.
Вдавление костей, прежде всего, представляет собой косметический дефект, который иногда остается на всю жизнь.
РОДОВАЯ ТРАВМА И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Родовая травма и повреждения позвоночникапроявляются растяжением, вывихами, разрывами позвоночника или его связок, спинного мозга и его оболочек, корешков, отрывом тела позвонка от диска.
В случаях тяжелой травмы позвоночника образуются массивные кровоизлияния в окружающие ткани, отмечаются разрывы оболочек и размозжение вещества спинного мозга.
Переломы позвоночника чаще всего локализуются в области шейных позвонков.
Клинические проявления зависят от наличия и массивности кровоизлияний, отека, уровня и степени повреждения и сдавления спинного мозга.
Клинические признаки повреждений различных отделов спинного мозга:
1. При повреждении верхнешейногого отдела спинного мозга: поперхивание при глотании, снижение небного и глоточных рефлексов, нарушение дыхательной и сердечной деятельности.
2. При повреждении шейно-грудного отдела спинного мозга: вялые параличи верхних конечностей.
3. При повреждении грудного отдела спинного мозга: вялые параличи нижних конечностей, нарушение функции тазовых органов (недержание мочи и кала).
Прогноз.
Прогноз чаще всего – неблагоприятный.
РОДОВАЯ ТРАВМА И ПЕРЕЛОМЫ ДРУГИХ КОСТЕЙ
ПЕРЕЛОМ КЛЮЧИЦЫ
Перелом ключицы –наиболее частый вид родовых переломов. Характерная локализация перелома – средняя треть ключицы. Перелом ключицы встречается у 11,7 новорожденных на 1.000.
Основные клинические признаки перелома ключицы:
§ беспокойство ребенка в первые часы и дни жизни;
§ припухлость мягких тканей в области ключицы за счет отека и гематомы;
§ более глубокая шейная складка на стороне повреждения;
§ отсутствие свободного движения руки на стороне повреждения;
§ крепитация и деформация ключицы при пальпации;
§ отсутствие рефлекса Моро на стороне перелома;
Особенности течения поднадкостничного перелома ключицы (по типу «зеленой веточки»):
§ двигательная активность и рефлекс Моро сохранены;
§ смещения осколков не отмечается;
§ в дальнейшем обнаруживается костная мозоль в виде опухоли;
Поднадкостничные переломы имеют скудную симптоматику и часто остаются незамеченными.
Основные принципы лечения перелома ключицы:
1. При смещенных переломах: иммобилиация области перелома мягкой повязкой типа Дезо с ватно-марлевым валиком в подмышечной впадине в течение 5-7 дней (до образования костной мозоли).
2. При переломах ключицы без смещения: бережное пеленание ребенка, исключающее травматизацию поврежденной ключицы.
3. Рекомендуется динамическое наблюдение ребенка ортопедом.
Прогноз – благоприятный.
ПЕРЕЛОМ ПЛЕЧЕВОЙ И БЕДРЕННОЙ КОСТИ
Перелом плечевой и бедренной костипроисходит чаще при извлечении крупного плода.
Перелом плечевой и бедренной кости часто сопровождаются смещением костных отломков и кровоизлиянием в окружающие ткани.
Основные клинические признаки перелома длинных костей:
§ отсутствие свободных движений конечностей на стороне поражения;
§ отсутствие рефлекса Моро;
§ повреждение соответствующего нерва.
Реже встречаются переломы ребер, локтевых, лучевых костей и костей голени с соответствующими клиническими проявлениями.
Предварительный диагноз должен подтверждаться рентгенологическим обследованием.
Лечение ортопедическое.
РОДОВАЯ ТРАВМА И ПОВРЕЖДЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
ПОВРЕЖДЕНИЕ МЫШЦ
Повреждение мышц –чаще всего отмечается повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которое может привести к развитию у ребенка кривошеи.
Реже повреждаются другие виды мышц: трапециевидная, дельтовидная и жевательные.
Механизм развития повреждения мышц:
Во время родов мышцы ребенка находятся в состоянии сокращения. Если происходит травма, возникает разрыв влагалища мышцы и кровоизлияние в окружающие ткани.
Повреждение мышц может произойти при естественных родах, но чаще – при ягодичном предлежании и наложении акушерских щипцов.
Основные клинические признаки повреждения мышц:
§ в месте повреждения мышцы образуется вздутие величиной с лесной орех, при пальпации твердой консистенции;
§ при повреждении грудино-ключично-сосцевидной мышцы – головка наклонена в больную сторону, а лицо повернуто – в здоровую, так называемая «кривошея».
Основные принципы лечения при кривошее:
Разрывы мышц и гематома грудино-ключично-сосцевидной мышцы лечатся консервативно:
1. Создание коррегирующего положения головы (необходимо обучить родителей укладывать ребенка таким образом, чтобы его головка была повернута с помощью валика в противоположную повреждению сторону).
2. Местное применение сухового тепла или согревающих компрессов.
3. Проведение физиотерапевтических процедур (электрофорез с йодистым калием).
4. Комплексы массажа, лечебной физкультуры (проводятся осторожные упражнения на растяжку с поворотом головы в сторону поражения).
РОДОВАЯ ТРАВМА И ПОВРЕЖДЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ
Родовая травма и повреждение внутренних органоввстречаются редко.
Чаще всего они происходят в результате стремительных родов, при узком тазе женщины, при применении акушерских пособий.
Встречаются следующие повреждения внутренних органов:
1. Разрывы внутренних органов: селезенки, почек, печени.
2. Кровоизлияния в надпочечники или паранефральную клетчатку.
3. Кровоизлияния в легкие.
На 1-2-й день жизни появляются угрожающие жизни клинические признаки, указывающие на внутреннее кровотечение:
§ состояние тяжелое;
§ ребенок апатичен, плохо сосет;
§ кожные покровы становятся резко бледной окраски;
§ выражена тахикардия и тахипноэ.
При разрыве печени и селезенки необходимо своевременное хирургическое лечение.
Раннее выявление и своевременная терапия при родовой травме и повреждении внутренних органов снижают уровень неонатальной смертности.
РОДОВАЯ ТРАВМА И ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ
Повреждение нервов –может иметь центральное и периферическое происхождение.
Наиболее часто встречаются паралич лицевого, диафрагмального и нервов плечевого сплетения.
Основные клинические признаки паралича или пареза лицевого нерва по периферическому типу:
§ веки полностью не смыкаются;
§ сглаженность носогубной складки на стороне повреждения;
§ рот при плаче оттягивается в здоровую сторону.
Прогноз.
Прогноз обычно – благоприятный.
Восстановление нарушенных функций происходит через 2-3 месяца.
Паралич лицевого нерва по центральному типу –возможен при внутричерепных родовых травмах.
Паралич или парез плечевого сплетения –обычно бывает односторонним.
Основные клинические признаки паралича или пареза плечевого сплетения:
§ опущение плеча;
§ вялое свисание верхней конечности (в положении приведения к туловищу и разворота кисти кнаружи, при этом рука согнута в области локтевого сустава, кисти и пальцев – «симптом кукольной ручки»);
§ рефлексы вялые;
§ мышечный тонус снижен.
Восстановление функции может наступить в течение нескольких недель, но иногда затягивается до 1,5 лет.
Ребенок нуждается в специализированном лечении и в последующем динамическом наблюдении невропатологом.
ВНУТРИЧЕРЕПНАЯ РОДОВАЯ ТРАВМА
Под термином внутричерепная родовая травма принято объединять различные по локализации и степени тяжести повреждения центральной нервной системы (ЦНС) у новорожденных.
По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них умирают и у стольких же имеются тяжелые последствия в виде умственной отсталости, детских церебральных параличей, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их глубокую инвалидизацию.
Поэтому внутричерепная родовая травма – это проблема не только медицинская, но и социальная.
Факторы риска развития повреждения ЦНС:
1. Гипоксия и асфиксия плода. Антенатальная гипоксия развивается вследствие заболеваний матери (врожденные пороки сердца, анемия, нефропатия и др.). Интранатальная гипоксия развивается во время родов (отслойка плаценты, обвитие пуповины и пр.).
2. Механический фактор (сдавление головки плода при стремительных родах, ягодичном предлежании, неквалифицированном наложении акушерских щипцов и вакуум экстрактора).
3. Патология сосудов плода (тонкостенные сосуды и повышение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга).
4. Особенности свертывающей системы крови (снижение концентрации протромбина и других факторов).
Схема развития патологического процесса при внутричерепной родовой травме новорожденного:
Патология беременности ---- нарушение маточно-плацентарного кровообращения ---- нарушение гемодинамики и гипоксия мозга плода.
Осложнения родов ---- механический фактор----нарушение тонуса и проницаемости сосудов мозга ---- отек и кровоизлияние в мозг ---- нарушение структуры тканей мозга.
Поражение ЦНС ---- поражение других внутренних органов с развитием дыхательной, сердечно-сосудистой, надпочечниковой недостаточности ---- метаболические нарушения ---- нарушение иммунитета.
Таким образом, ведущая роль при повреждениях ЦНС принадлежит внутриутробной гипоксии, приводящей к расстройству мозгового кровообращения (гемо-, ликвородинамики), отеку мозговой ткани и вторичным деструктивным повреждениям мозговых клеток.
Выделяют следующие периоды течения заболевания:
1. Острый период (1-10 дней).
2. Ранний восстановительный период (с 11 дня до 3-х месяцев).
3. Поздний восстановительный (с 3-х месяцев до 1-2-х лет).
4. Период остаточных явлений (после 2-х лет).
Клинические признаки внутричерепной родовой травмы новорожденного:
В остром периоде в течение 1-3-х дней преобладают симптомы угнетения ЦНС:
§ дети пассивны, малоподвижны, подолгу лежат с широко открытыми глазами, взгляд напряжен, периодически тихо протяжно стонут;
§ вяло сосут, плохо глотают;
§ резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подавлены физиологические рефлексы;
§ замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражители;
Затем присоединяются симптомы возбуждения ЦНС:
§ «мозговой» монотонный крик;
§ напряжение большого родничка, повышение мышечного тонуса, ригидность
мышц затылка и гипертонус мышц разгибателей придает ребенку позу «фехтовальщика»: ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу;
§ выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка, конечностей, повышена реакция на внешние раздражители (сильные раздражители могут спровоцировать судороги);
§ физиологические рефлексы чаще повышены и могут возникать спонтанно, например, рефлекс Моро.
§ постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС: симптомы поражения черепных нервов (птоз, опущение угла рта, нистагм глаз, косоглазие), патологические симптомы (симптом Грефе – «заходящего солнца»), ассиметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне поражения), спастические параличи и парезы;
§ температура тела неустойчивая (гипотермия, сменяется гипертермией);
§ дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, стонущее, учащенное (80-120 в 1 минуту), могут быть апноэ;
§ нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия до 90-100 ударов в 1 минуту, гипотензия сменяется гипертензией).
Клиническая картина зависит от локализации и размеров внутричерепных кровоизлияний.
При благоприятном течении острый период переходит в восстановительный период.
В восстановительный период происходит постепенное угасание патологических неврологических симптомов. Быстрота обратной динамики отдельных симптомов может быть различной от3-х месяцев до 1-2-х лет.
Период остаточных явлений (после 2-х лет) - у детей часто выявляются гидроцефально-гипертензионный синдром, задержка речевого и умственного развития. Помимо этого, могут развиться психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, детский церебральный паралич, парезы, параличи и др.