XVI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Консультации специалистов.
Указываются результаты лабораторных, инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов – консультантов из истории болезни конкретного больного.
XVII. Заключительный клинический диагноз и его обоснование (с учетом всех необходимых методов исследования и заключений специалистов – консультантов)
XVIII. Этиология и патогенез
В данном разделе коротко описываются современные взгляды на этиологию и патогенез основного заболевания; приводятся конкретные этиологические факторы и вероятные патогенетические механизмы, приведшие к развитию болезни у данного больного.
XIX. Реферат по лечению основного заболевания. План лечения курируемого больного
В этом разделе куратор кратко излагает основные принципы современного лечения (медикаментозного и немедикаментозного) данного основного заболевания и его осложнений с учетом этиопатогенеза.
Далее куратор обосновывает лечение курируемого больного, так же с учетом этиологии и патогенеза развития данного заболевания.
Составляется план лечения курируемого больного с учетом его индивидуальных особенностей, включающий следующие разделы: режим, диета, предполагаемый вариант медикаментозной терапии с указанием доз и кратности приема; немедикаментозные методы лечения.
Все медикаментозные средства выписываются в латинской прописи без написания рецепта; избегать полипрагмазии, учитывать взаимодействие лекарств.
XX. Дневник наблюдений
В истории болезни пишется дневник, в котором отмечается состояние больного, динамика его жалоб и данных физического исследования, описывается лечение больного.
Дневник курации содержит следующее положение:
Дата______
Жалобы больного___________________________________________________
__________________________________________________________________Данные физического обследования____________________________________
Необходимо определить особенности статуса больного на момент наблюдения, наличие (отсутствие) динамики и в чем она выражается. Отмечается частота дыхания, пульса, величина АД.
В дневнике обсуждаются результаты полученных данных параклинических методов исследования, эффективность проводимой терапии.
Подпись куратора____________
XXI. Эпикриз
После дневников в истории болезни помещается эпикриз – обобщение всех данных в период пребывания больного в стационаре. В нем кратко отражаются жалобы, анамнез болезни и жизни (только то, что подкрепляет диагноз), физические и лабораторно-инструментальные данные и их динамика в процессе лечения, даются врачебные рекомендации.
Схема написания эпикриза представлена ниже:
Эпикриз
Больной (Ф.И.О.)______________________лет, находился на стационарном лечении в _________________отделении с________по_____________200 г.
Заключительный клинический диагноз:
основной_________________________________________________________
_________________________________________________________________
Осложнение основного_____________________________________________
_________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания________________________________________
_________________________________________________________________
Диагноз поставлен на основании:
жалоб больного____________________________________________________
_________________________________________________________________
Истории развития заболевания_______________________________________
_________________________________________________________________
Истории жизни____________________________________________________
_________________________________________________________________
Данных физического исследования больного___________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Данных лабораторных и инструментальных исследований________________
__________________________________________________________________
В период пребывания больного в стационаре проведены консультации специалистов_________________________________________________________________________________________________________________________
Больному проводилось следующее лечение_____________________________
__________________________________________________________________
В результате проведенного лечения отмечалась следующая динамика______
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Больной выписывается со следующими рекомендациями (режим, диета), прием медикаментов (указывается точная доза и кратность приема), физиотерапевтическое лечение, по реабилитации, дополнительному обследованию, экспертизе и диспансерному наблюдению.________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Рекомендовано наблюдение врача по месту жительства (повторная госпитализация)______________________________________________________________________________________________________________________
Подпись куратора___________
XXII. ПРОГНОЗ
Прогноз обосновывается данными, полученными при исследовании больного во время курации, следует указать прогноз по следующим разделам:
1. Прогноз для выздоровления.
2. Прогноз для жизни.
3. Прогноз для трудоспособности (степень ограничения трудоспособности, инвалидность - временная или постоянная).
XXIII. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
В этом разделе куратор приводит список отечественной и зарубежной литературы, использованной им при написании данной истории болезни. При описании литературных источников, необходимо указать: Ф.И.О. авторов, название монографии, место и год издания.