Синдром длительного сдавления.
Э.М.Э. Синдром длительного сдавления возникает после более или менее длительного сдавления (обычно конечности) В основе развивающегося патологического процесса лежит сильное длительное сдавлнение конечности, ведущее к прекращению кровотока и ишемии ткани Патогенез: главную роль играет длительная ишемия конечности на фоне механической травмы В зоне ишемии нарушаются окислительно-восстановительные процессы, происходит распад белков клеток с накоплением патологических продуктов обмена После извлечения пострадавших из завалов и освобождения конечности в последней возобнавляются кровоток, лимфаток и в общее кровеносное русло поступает большое количество токсичных продуктов обмена. От воздействия токсинов страдают все органы, особенно миокард, легкие, печень и др, нарушаются все виды обмена, а также свёртываемость крови по типу Д В С синдрома Поступление в кровь недоокисленных продуктов обмена ведет к развитию ацидоза и снижению рН крови Нарушается микроциркуляция в тканях и органах Классификация: по степени тяжести: 1 - крайне тяжелая форма- обе конечности длительностью 8 и более часов, 2- тяжелая форма-развивается после раздавливания мягких тканей обеих конечностей 4-6 ч , высокая летальность, 3- средней тяжести- при раздавливании одной из конечностей не более 4 ч Течение более легкое Острая почечная недостаточность протекает обычно легко, 4- легкая форма- при раздавливании мягких тканей голени, предплечья не более 3 ч Олигонурия, выздоровление По клинической картине: 1- ранний период- первые 3 суток после травмы, гемодинамические р-ва. Поврежденная конечность бледная, отечная Состояние прогрессивно ухудшается, боль Увеличение числа эритроцитов, гиперкалиемия, 2-промежуточный период-( продолжается сЗ-их-4-ых до 8-12 суток ) острая почечная недостаточность соответствует стадии олигоанурии Боль уменьшается, пульс учащается, синдром угнетения Ц.Н.С Присоединяются признаки тяжелой легочной недостаточности, выраженная анемия, гиперфосфатемия Через 5-7 дней мочевина снижается, нормализуется кислотно-щелочное равновесие 3-позний период- ч-з 1,5 мес после травмы Лечение: первая помощь- освободить голову, очистить полость рта и носа, подкожно и в м - промедол, морфий. Поврежденная конечность мобилизируется стандартными шинами и охладить(туго забинтовать). Первая врачебная помощь- оценка состояния, борьба с шоком, гиперкалиемии Перебинтовать, обложить конечность льдом Провести инфузионную терапию (хлорид калия, глюкоза, сердечные, наркотики, фуросемид, гемодез) Специализированная мед помощь- Инфузионная терапия не менее 2000 мл в сутки: — свежезамороженная плазма 500—700 мл, — 5% глюкоза с витамином С и гр. В до 1000 мл, — альбулин 5—10% — 200 мл, — 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл. 4) При явных нарушениях интоксикации, сдавлении больше 4 часов, выраженных локальных изменениях: — гипербарическая оксигенацея 1—2 раза в сутки для уменьшения ги-покии тканей; — стимуляция диуреза — лазикс до 80 мт, эуриллин 2,4 % — 10 мл, — гепорин 25 тысяч под кожу живота 4 раза в день, куреантил или тропеал с целью дезагрегации; 5) ретаболил 1,0 1 раз в 4 дня для усиления белкового обмена; 6) сердечно-сосудистые средства по показаниям; 7) антибиотики.
КровотеченияКровотечение- это излияние крови из кровеносного русла в ткани, полости организма или во внешнюю среду. Классификация: По анатомическому признаку: артериальное, венозное, капиллярное, паренхиматозное. По причинам: механической природы - в результате повреждения сосуда, разрыва органа или ткани, нейротрофической природы - в результате повышения проницаемости сосуда (сепсис, скарлатина) По клиническим проявлениям:наружное - кровь истекает во внешнюю среду или полость, сообщающуюся с внешней средой (желудок, кишечник, легкие, бронхи, пищевод), внутреннее - кровь истекает в ту или иную полость организма, которая не сообщается с внешней средой (брюшная, плевральная, черепа, сустава),скрытое - кровоточащий сосуд может быть не доступен обзоруПо времени возникновения:первичное - возникает сразу после повреждения,раннее вторичное - возникает в первые часы или сутки после ранения, но до развития инфекции в ране (соскальзывание лигатур, выпадение тромба),позднее вторичное - может развиться в любой момент после развития инфекции в ране (гнойное расплавление тромба, пролежень сосуда, миграция инородных тел)Клиническая картина:Клиническая картина кровотечения определяется:степенью кровопотери,особенностями поврежденной ткани,размерами травмы,видом поврежденного сосуда и его калибром.Артериальное кровотечение. Истекает кровь алого цвета пульсирующей струей, быстро приводит к развитию анемии и геморрагического шока.Венозное кровотечение. Кровь истекает медленно, темная. Если вена крупная, то кровь истекает быстро, но не пульсирует (можно наблюдать только приданную пульсацию). Ранение крупных вен шеи опасно развитием воздушной эмболии так как возникает отрицательное давление в момент вдоха, что приводит к засасыванию воздуха.Капиллярное и паренхиматозное кровотечение. Кровоточит вся раневая поверхность, мелкие сосуды и капилляры. Паренхиматозное кровотечение характеризуется тем, что его сложно остановить так как сосуды фиксированы в строме органа и не спадаются, что ведет к быстрому развитию анеми и геморрагическому шоку.
Общие симптомы кровотечения:бледность кожных покровов, головокружение, мушки перед глазами, слабость, обморок, пульс частый, нитевидный, малого наполнения, прогрессирующее снижение артериального давления, в анализах крови снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита Способы временной остановки кровотечения:наложение давящей повязки, приподнятое положение конечности, максимальное сгибание конечности в суставе, пальцевое прижатие, наложение жгута,
наложение зажима Кохера на сосуд в ране. Давящая повязка. Накладывается на область кровоточащей раны и способствует повышению внутритканевого давления, что приводит к уменьшению просвета сосуда и формированию тромба. Показания: раны конечности без признаков поражения магистральных стволов. Недостаток: не обеспечивает остановку кровотечения при ранении крупных сосудов, сдавливая ткани приводит к нарушению периферического кровообращения. Приподнятое положение. Часто комбинируют с наложением давящей повязки. Хорошо использовать при повреждении вен. Максимальное сгибание. Коленный сустав - подколенная артерия. Локтевой сустав - плечевая артерия в локтевом сгибе. Тазобедренный сустав - бедренная артерия в паховой области. Пальцевое прижатие. Сонная артерия - прижать пальцем к поперечному отростку 6 ш.п., что соответствует точке на середине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы с ее внутренней стороны. Подключичная артерия - прижимаем ее к 1 ребру в точке расположенной под ключицей, тотчас кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины. Подмышечная артерия - прижимаем к головке плечевой кости в подмышечной впадине. Плечевая артерия - к внутренней поверхности плечевой кости у внутреннего края двухглавой мышцы плеча. Бедренная артерия - к горизонтальной ветви лобковой кости в точке расположенной тотчас ниже паховой складки, на середине расстояния между передней верхней повздошной остью и лобковым симфизом. При прижатии сдавлению также подвергаются лежащие рядом нервные стволы, что вызывает резкую болезненность. Наложение жгута. Достигается сдавление мягких тканей конечности вместе с сосудами к кости. Лучше использовать жгут Эсмарха. Вокруг основания поднятой конечности накладывают сильно растянутый жгут, которым окружают конечность 2-3 раза, а затем прикрепляют крюком. Показан при ранении крупных и магистральных сосудов. После наложения жгута показана транспортная иммобилизация. Правила наложения жгута: тотчас по верхнему краю раны, не на голое тело, на одежду или прокладку, проверить отсутствие пульсации, окраска конечности после наложения должна стать белой, указать время наложения жгута, производит послабления жгута до начала кровотечения через каждые 1-1,5 часа с последующим закреплением снова. Недостатки: сдавливаются нервные стволы, опасность развития гангрены при длительно экспозиции, снижение сопротивляемости и регенеративной способности ткани Зажим в ране. Требует транспортной иммобилизации. Способы окончательной остановки кровотечения Все методы окончательной остановки можно разделить на 4 группы: механические, термические, химические, биологические. Механические Перевязка сосуда в ране. При ранении крупного сосуда предварительно прошивают рядом лежащие ткани а затем и сам сосуд. Перешивают всегда 2 конца сосуда. Перевязка сосуда на протяжении. Применяют когда невозможно наложить много швов в ране (массив мышц, вторичное кровотечение ). А также для предупреждения сильного кровотечения во время планируемой операции (перевязка наружной повздошной артерии перед экзартикуляцией бедра. Если коллатерали развиты плохо, то возможно развитие гангрены. Наложение сосудистого шва по Карелю или по другим модификациям. Термические: Эти способы основаны на свойстве низких и высоких температур вызывать спазм или коагуляцию, что ускоряет свертывание крови: наложение холодных компрессов, диатермокоагуляция во время операции, лазерная фотокоагуляция, криохирургия, плазменные скальпели. При паренхиматозном кровотечении используют орошение раны горячим физиологическим раствором. Химические (медикаментозные) Раствор адреналина 1:1000 при кровотечении из слизистых. При легочных, маточных и желудочных кровотечениях используют препараты спорыньи. СаCl 10%-10мл. Викасол, дицинон, аминакапроновая кислота. Биологические: тампонада раны собственными тканями, которые богаты тромбокиназой (сальник, мышца, фасция, жировая ткань), переливание небольших количеств крови, свежей плазмы, сыворотки, тромбоцитарной массы, фибриногена, местное применение препаратов, производимых из крови: тромбин, гемостатическая губка, изогенная фибринная пленка.
Переливание крови. Определение групп крови с использованием стандартных сывороток. Используют 2 комплекта стандартных гемаглютинирующих сывороток. Проверяют срок их годности. Определение проводят при температуре в помещении 15-25 градусов С, для избежания ложной холодовой агглютинации. Сыворотка 1(0) бесцветная и имеет на флаконе 1 полосу. Сыворотка 2(А) имеет голубую окраску и 2 голубые черты на флаконе. 3(В) красной окраски с 3 красными полосами. 4(АВ) желтой окраски с 4 полосами. Берут специальную планшетку с 7 лунками. В верхние три и нижние три вносят каплю крови реципиента а затем добавляют 5-10 капель сыворотки в каждою лунку. В первые три вносят сыворотку 1 серии, а в другие 3 вносят сыворотки 2-й серии. Тщательно перемешивают. Результаты читают через 5 минут. Возможно получение 4-х типов реакции. 1). Все три сыворотки не дают агглютинации, что указывает на отсутствие в данной капле крови аглютиногенов А и В, то есть 1(0) группа крови. 2). Реакция отрицательная с сывороткой 2(А), но положительная с сывороткой 1(0) и 3(В), что указывает на наличие в крови аглютиногена А, то есть группа крови 2(А). 3). Реакция отрицательная с сывороткой 3(В), но положительная с 1(0) и 2(А), что указывает на наличие в крови аглютиногена В, то есть кровь 3(В) группы. 4). Реакция положительная со всеми тремя сыворотками, что указывает на наличие в крови больного и аглютиногена А и В, то есть кровь 4(АВ) группы. При установлении крови 4 группы проводим реакцию с сывороткой 4(АВ). Кровь больного и стандартную сыворотку смешиваем в 7 лунке. Если и в этом агглютинации не наступает то это кровь 4(АВ) группы. Определение групп крови с использованием цоликлонов анти-А и анти-В Метод основан на выявлении аглютиногенов (антигенов) А и В в эритроцитах стандартными антителами в составе Jg M. Они получены из разведенной асцитической жидкости мышей - носителей гибридомы мышиной миеломы. На маркированную пластину наносим по большой капле цоликлонов анти-А и анти-В. Реакция агглютинации наступает в первые 2-5 секунд. Результаты читаем через 3 минуты. При использовании этого метода могут быть получены следующие виды реакций: 1). Реакции агглютинации нет ни с анти-А ни анти-В, что указывает на отсутствие в крови больного аглютиногенов А и В, то есть 1(0) группа крови. 2). Агглютинация с анти-А, что указывает на наличие в крови больного аглютиногена А, то есть 2(А) группа крови. 3). Агглютинация с анти-В, что указывает на наличие в крови больного аглютиногена В, то есть 3(В) группа крови. 4). Агглютинация и с анти А и с анти В, что указывает на наличие в крови больного и аглютиногена В и А, то есть кровь 4(АВ) группы. В этом случае берут 0,1 физиологического раствора и 0,01 крови. Если агглютинации нет, то это кровь 4 (АВ) группы. Определение Rh фактора Используют стандартные антирезусные сыворотки. На чашку Петри наносят по 2 капли крови в каждую из которых добавляют по 10 капель антирезусных сывороток. чашку помещают на водяную баню с температурой 39 градусов С и накрывают крышкой. результаты читают через 8-10 минут. Чашку просматривают на белом фоне. Если возникла реакция агглютинации, то это указывает на наличие в крови больного Rh фактора. Определение групповой (индивидуальной) совместимости На чашку Петри берут 1 каплю крови больного и 10 капель сыворотки донора. Ставят на водяную баню при температуре 39 на 8-10 минут. Если реакции агглютинации не наступило, то говорят, что кровь донора и реципиента совместима. Определение крови на резус совместимость экспресс методом Проба проводится в конусовидной пробирке без подогрева в течении 5 минут. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора, 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем встряхивания, затем пробирку наклоняют почти до горизонтального положения и медленно поворачивают таким образом, чтобы содержимое ее растекалось по стекам. Эту процедуру продолжают 5 минут, после чего доливают 3-4 мл физиологического раствора и перемешивают путем перевертывания, а затем просматривают на свет невооруженным глазом. Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью больного и не подлежит переливанию. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным, без признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного в отношении резус фактора.
Варианты проведения биологической пробы
При переливании крови, эритроцитарной массы, лейкоцитарной взвеси, тромбоцитарной массы вводят 10-15 мл внутривенно струйно, 3 раза с интервалом в 3 минуты. Контроль: АД, пульс, ЧД, цвет кожных покровов, боли в пояснице, мелькание “мушек” перед глазами и т.д. При переливании сухой плазмы вводят по 20 мл трехкратно и затем в течении 3 минут следят за состоянием больного после каждого введения. При переливании под наркозом и у коматозных больных вводят внутривенно струйно, из другой вены берут 3-5 мл крови с 2 каплями гепарина и центрифугируют. Затем смотрят плазму на гемолиз (проба Бакстера). При переливании полиглюкина внутривенно вводят 10 капель и затем контролируют состояние 3-4 минуты. Повторно вводят 30 капель и снова контролируют состояние больного 3-4 минуты. После чего вводят полную дозу. При переливании реоглюмана водят 5-10 капель и контролируют состояние 10-15 минут. Повторно вводят 30 капель и контроль состояния 2-3 минуты. После чего вводят полную дозу.