Классификация травм глаза.
ЛЕКЦИЯ.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА.
Учебная цель – дать понятие об актуальности проблемы глазного травматизма взрослых и детей; разобрать классификацию, травм; рассмотреть клинику, первую помощь и лечение при микротравмах, контузиях, проникающих ранениях и ожогах глаза. Обсудить осложнения травм органа зрения; профилактику повреждений органа зрения.
Учебное время– 45 мин.
Метод и место проведения занятия –групповое теоретическое занятие в аудитории.
Иллюстрационный материал; 1. Таблицы: классификация повреждений глаз;
повреждения орбиты и век; проникающие ранения глаза, хирургическая обработка
повреждений глаз у детей; ожоги глаза; защитные средства.
2. Слайды по теме «Травмы органа зрения».
3. Видеофильм.
План проведения занятия
| № п/п | Содержание занятия | Время (мин.) |
| 1. | Виды глазного травматизма. Классификация. | |
| 2. | Ранения век, конъюнктивы, слёзных органов, первая помощь при них | |
| 3. | Ранения глаза, классификация, осложнения (металлозы, увеиты, симпатическая офтальмия – частота, сроки возникновения, этиология, общее и местное лечение, прогноз, профилактические мероприятия, показания к удалению раненного глаза и сроки энуклеации) – первая врачебная помощь, ПХО. Особенности симптомокомплекса роговичного и склерального ранения. R-диагностика инородных тел. | |
| 4. | Повреждения орбиты – частота, возможные причины, диагностика, симптомы перелома костей и повреждений содержимого орбиты. | |
| 5. | Контузии органа зрения – частота, классификация; особенности клиники степеней, течения и исходов у лиц разного возраста; принципы лечения, меры неотложной помощи; исходы тупых травм. | |
| 6. | Особенности производственного, детского травматизма, боевых повреждений органа зрения. | |
| 7. | Ожоги органа зрения – классификация, наиболее частые причины и особенности клиника ожогов глаз у детей и взрослых, течения и лечения ожогов (консервативного и хирургического); оказание неотложной помощи при химических ожогах, отличие от неотложной помощи при термических ожогах. | |
| 8. | Инородные тела глаз – неотложная помощь, тактика ведения, показания для госпитализации. | |
| 9. | Контрольные вопросы. |
ЛИТЕРАТУРА:
1. Аветисов Э.С. Справочник по офтальмологии. - М., 1978. - С. 112-118, 158-163, 184-192.
2. Ерошевский Т.И., Бочкарева А.А. Глазные болезни. - М., 1983. - С. 382-408.
3. Гундорова Р.А., Петропавловская Г.А. Проникающие ранения и контузии глаза. - М., 1975.
4. Лебехов П.И. Прободные ранения глаз. – Ленинград, 1974.
5. Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармакотерапия глазных болезней. - М., 2001. - С. 147-158.
6. Типовая учебная программа РК по офтальмологии. - Астана, 2004.
7. Руководство по глазным болезням. - М., 1962. - Т. 3. - Кн. 2. - С. 340-416.
8. Федоров С.Н. и др. Кератопротезирование. - М., 1982.
9. Джалиашвили О.А, Горбань А.И. Первая помощь при острых заболеваниях и повреждениях глаз, 1985.
10. Гундорова Р.А. и др. Травмы глаза. - М., 1986.
11. Сидоренко Е.И. Офтальмология. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - С. 288-308.
12. Копаева В.Г. Глазные болезни. - М.: Медицина, 2002. – С. 478-508.
13. Фёдоров С.Н., Ярцев Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни. - М.: Издательский центр
«Фёдоров», 2000. – С. 308-336.
Актуальность темы
Поверхность глаз очень маленькая и составляет лишь 0,15% поверхности тела, однако ранения органа зрения наблюдаются довольно часто.
Особенно тяжело они протекают у детей. У детей среди причин двухсторонней слепоты травмы занимают третье место, а односторонней слепоты – первое место.
Причин детского травматизма - великое множество. Это игры с самодельным «оружием», химические «опыты», неосторожное обращение с ножницами, иглами, неловкие падения и т.д.
В случае обращения больного с травмой глаз нередко врач любой специальности принимает на себя всю ответственность за первые принятые решения, за первую помощь, от грамотности которого зависит судьба раненного глаза.
И в этой лекции я постараюсь представить роль врача любого профиля при оказании первой врачебной помощи при травме того или иного отдела глаза.
Виды глазного травматизма:
Классификация травм глаза.
По условиям получения травмы:
1. Производственные
а) промышленные
б) сельскохозяйственные
2. Бытовые
а) у взрослых
б) у детей
3. Спортивные
4. Транспортные
5. Военные (боевые).
По причине повреждения:
1. Механические повреждения глаза -
а) микротравмы
б) контузии
в) проникающие ранения (по локализации - роговичные, склеральные,
лимбальные т.е. на границе роговицы и склеры и
корнеосклеральные).
2. Ожоги глаза -
а) химические
б) термические
в) лучевые
3. Отморожения глаз.
По тяжести повреждения
1. Легкие – когда в исходе нет понижения функций и косметического дефекта.
2. Средние – может быть умеренное понижение остроты зрения ( до 0,5 с коррекцией) или нерезко выражен косметический дефект.
3. Тяжелые – если повреждение заканчивается стойким понижением зрения ниже 0,5 с.к. или выражен косметический дефект.
МЕХАНИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА.
Ранения век – довольно частая патология, бывают изолированные и сочетанные с ранениями глазного яблока, глазницы, лица, черепа и мозга ( в последней ситуации
обязательна консультация и лечение невропатолога). Размер и вид раны могут не
соответствовать тяжести повреждения глубжележащих тканей. Могут быть сквозными и
несквозными, с надрывом края, с частичным или полным отрывом от спайки; они включают в себя резаные, рваные и колотые раны, при этом даже незначительные травмы, контузии сопровождаются различными кровоподтёками, отёком век. Возможны изолированные повреждения кожи, мышц, хряща века, конъюнктивы и различные их комбинации. Раны, параллельные краю век, обычно сомкнуты; а при вертикальных и косых (из-за сокращения круговой мышцы век) – края расходятся.
Первая врачебная помощь проводится в объёме БИКС - назначение аналгетиков, успокаивающих, сердечных средств (внутрь или в/м), АБ, СА, кровоостанавливающих, ПСС или анатоксина; накладывается стерильная монокулярна повязка и больной транспортируется в глазное отделение, где ему будет оказана качественная специализированная помощь, проведена ПХО в кратчайшие сроки (до 6 часов после травмы). Если раны век изолированы, то ПХО может произвести и неофтальмолог (обработать рану, наложить швы), но при этом всегда помня о физиологической и косметической роли век.
При несквозных и сквозных без повреждения свободного края ранах век они очищаются пинцетом и влажным стерильным тампоном от посторонних частиц, окружность смазывают 1% раствором бриллиантового зелёного, в конъюнктивальный мешок закапывается 0,25-0,5% раствор дикаина, под кожу век вокруг краёв раны – инъекция 2% новокаина (молодым - + 0,1% адреналина 1 капля на каждый 1 мл раствора) и накладывают швы.
Наиболее сложны для репозиции – сквозные и рваные раны. Если неправильное сопоставление краёв кожной раны может не иметь неблагоприятных последствий, то хряща – приводит с стойкой деформации века. Главная задача при ПХО – очень точное создание правильного контура края века, точное сопоставление переднего и заднего краёв века, затем – восстанавливают целостность хрящевой пластинки. Если края раны размозжены – их ровно срезают для создания новых параллельных сопоставимых раневых поверхностей. Последовательность наложения швов определяют в каждом конкретном случае индивидуально. Обычно последовательность следующая : по серой линии интермаргинального пространства накладывается шёлковый шов 5/0 или 6/0, затем - на рёбра – по одному шву 6/0 или 8/0; на передние губы раны хряща можно использовать рассасывающиеся швы 6/0, а длинные концы задних швов выводят вперёд, накладывают их на двойной узел переднего рёберного шва, который после этого завязывают ещё дважды, а концы нитей при этом удерживают направленными кпереди и (преимуществом первого способа является отсутствие контакта шва с роговицей, второго – уменьшение риска развития осложнений). Далее – в соответствии с принципом послойной обработки , ушивают рану мышечно-фасциального слоя рассасывающимися швами 6/-.
Адаптацию краёв кожной раны первоначально проводят отдельными швами в местах изломов по ходу раны шёлком 6/0-8/0, интервал между стежками на горизонтальной ране допустим до 5мм, на вертикальной – не более 2 мм; оптимальное расстояние вкола иглы – 1 мм от края раны. Степень натяжения зависит от слоя: на хряще – узел затягивют с большим натяжением, на мышечно- фасциальном слое – без особых усилий, на коже – до хорошего сопоставления краёв с учётом отёка и инфильтрационной анестезии тканей.
При дефекте ткани – ПХО более трудоёмка: при небольших дефектах – края раны сближают и фиксируют техникой прямого сшивания и методом Уилера; неровные или размозжённые края срезают так, чтобы сопоставляемые поверхности были конгруэнтны., комплементарны по конфигурации.
После ПХО – назначаются местно АБ, СА в кап., мазях; кожные швы обрабатывать 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного. При наличии инфекции выбор препарата зависит от результата микробиологического исследования.
Раны век обычно заживают хорошо благодаря обильному кровоснабжению век.
Особенно опасны отрывы век у внутреннего угла глаза т.к. это сопровождается повреждениемслёзных канальцев.При этом важно восстановить проходимость их, провести через них специальные зонды и на них наложить швы на края разорванных
канальцев под микроскопом. Зонд оставляют на несколько дней, чтобы предотвратить зарастание просвета канальца.
Ранения конъюнктивыявляются лёгкими, но, редко – изолированные, как и век, могут быть сочетанными. Возникающие кровоизлияния довольно быстро рассасываются. Но ранения конъюнктивы с кровоизлиянием могу маскировать ранения склеры, причём сквозные (проникающие), поэтому в подобных случаях показана ревизия раны и R-графия орбиты для исключения инородного тела внутри глаза (такой больной требует срочной госпитализации в глазной стационар).
Рана конъюнктивы меньше 5 мм длиной наложения швов не требует. Если больше 5мм – то после анестезии накладываются капроновые или шёлковы швы; снимают их на 5-ый день.
При наличии под конъюнктивой инородного тела, частично уходящего в оболочки глазного яблока, требуется большая осторожность удалять его можно только в микрохирургическом стационаре.
Поверхностные инородные тела конъюнктивы – обычно легко снимаются влажным стерильным тампоном или желобоватой, или боковым краем одноразовой инъекционной игл (параллельно поверхности конъюнктивы) после закапывания дикаина. После чего закапываются дезинфицирующие капли, однократно закладывается антибактериальная мазь.
При ужалении векнасекомыми (пчёлами, осами) могут наблюдаться не только местные явления воспаления (резкий отёк век, лица, боль, сильный зуд; в месте укуса выпячивается твёрдый стержень 1,5-2 мм длиной; жало может продвигаться вглубь при движениях век, поражая конъюнктиву, склеру, роговицу, переднюю камеру, вызывая хемоз, конъюнктивит, кератит, иридоциклит), но и общие (до шока и смертельного исхода). Неотложная помощь – пинцетом захватить жало у его основания и удалить. Назначить АБ или СА, кортикостероиды в каплях, мази, общие десенсибилизирующие средства с учётом общего состояния больного.
Ранения глазного яблока классифицируются на проникающие и непроникающие; по локализации – на роговичные, лимбальные, склеральные и корнеосклеральные. Наиболее опасными, инвалидизирующими являются проникающие ранения глаза.
Проникающие ранения среди других травм глаза встречаются довольно часто и имеют большое клиническое значение в силу тяжелых последствий. Чаще возникают на производстве. Исход ранения во многом определяется качеством врачебной помощи на участке, а вдальнейшем - и оказания специализированной помощи. Поэтому каждый врач должен знать признаки проникающего ранения и уметь оказать первую врачебную помощь для предупреждений глазных осложнений.
Наиболее частые причины проникающих ранений глаза: осколки от стальных деталей машины при их ремонте, повреждения концом сорвавшейся проволоки и отскочившей щепкой при рубке дров, рогом животного, у детей - от повреждения ножницами, шилом, при взрыве карбида, самопала, детонатора.
Основные клинические признаки проникающего ранения: 1) зияющая рана, в которой ущемлены внутренние оболочки глаза, 2) гипотония, 3) отсутствие передней камеры (при роговичной или лимбальной ране) или её углубление (при ране в заднем отрезке склеры), 4) грушевидный зрачок (при роговичном или лимбальном ранении), 5) понижение остроты зрения, 6) наличие инородного тела в глазу на рентгенограмме орбиты. При наличии общности симптомов проникающего ранения, для роговичной локализации его характерно наличие раны на роговице с выпадением радужки, чем обусловливается грушевидныая форма зрачка, для склеральной – характерно наличие раны на склере, выпадение цилиарного тела или хориоидеи (чёрного цвета), сетчатки, стекловидного тела, обычная круглая форма зрачка и глубокая передняя камера.
Диагностика основывается на выявлении клинических симптомов травмы (наружным осмотром, боковым освещением, в проходящем свете, биомикроскопии, офтальмоскопии) и обязательной (даже при подозрении на проникающее ранение) обзорной R-графии орбиты в 2-ух проекциях для обнаружения или исключения внутриглазного инородного тела. По
показаниям (при обнаружении инородного тела) проводится локализационная R-графия по Комбергу-Балтину с протезом-индикатором и использованием схем-измерителей. Возможно проведение эхографии, диафаноскопии.
Первая врачебная помощь при проникающем ранении (правило БИКСа – противоболевая терапия, противоинфекционная профилактика, кровоостанавливающая терапия и противостолбнячная профилактика):
1) после осмотра глаза, удаляют поверхностные инородные тела, но при этом надо помнить, что выпавшая и ущемленная радужка в ране чаще похожа на комочек грязи, ее тянуть из раны нельзя;
2) в глаз закапывают противомикробные средства (сульфацил или антибиотики),
3) накладывают бинокулярную повязку,
4) вводят ПСС по Безредко или анатоксин,
5) вводят антибиотики в/м, сульфаниламиды внутрь,
6) гемостатики (викасол, аминокапроновую кислоту и т.д.), ангиопротекторы (дицинон, этамзилат натрия),
7) внутрь или в/м - аналгетики (аналгин, можно + димедрол),
8) срочно санавиацией или машиной «скрой помощи», или на любом транспорте в положении лежа больного отправляют для оказания специализированной помощи в глазное отделение.
Принципы лечения проникающих ранений заключается в качественной полной первичной хирургической обработке (ПХО) проникающего ранения в возможно ранние сроки после травмы на современном микрохирургическом уровне. Необходима тщательная адаптация краев раны под микроскопом, что осуществляется наложение швов на рану ч/з 1,5 – 2 мм. В качестве шовного материала используют моноволокно. Она
показана при зияющих повреждениях роговицы и склеры, с выпадением оболочек глаза или внутриглазных структур (хрусталика, стекловидного тела) и не показана – при небольших линейных ранах с адаптированными краями без выпадения радужки. Целью её является создание условий для лучшего первичного заживления раны и образования нежного линейного рубца. Для этого под микроскопом иссекают или заправляют выпавшие оболочки и структуры и накладывают микрошвы для полной и правильной адаптации краёв раны. В случае недостаточно эффективной первичной обработке раны показана вторичная.
При проникающем ранении с внедрением инородного тела внутрь глаза, необходимо его удаление, но с предварительным ушиванием входного отверстия. Удаление внутриглазного инородного тела чаще всего происходит диасклерально (не через входную рану роговицы, а после R-локализации - через разрез склеры над инородным телом, ближайшим к нему путём ), приставляя магнит к склере или цанговым пинцетом (при амагнитных инородных телах).
В случае инфицированных гнойных ран показана ПХО глаза с последующей энергичной общей и местной антибактериальной, комплексной терапии
Осложнения проникающих ранений: 1. Гнойный иридоциклит, 2. Эндофтальмит,
3. Панофтальмит, 4. Травматическая катаракта, 5. Металлозы (сидероз, халькоз), 7. Особо следует остановиться еще на самом тяжелом осложнении проникающего ранения глазного яблока – симпатическом воспалении, которое заканчивается нередко потерей зрительных функций не в травмированном, а в здоровом глазу.
Это грозное осложнение развивается в 0,1-0,2% случаев после проникающих травм и в 0,06-0,07% - после внутриглазных операций. В настоящее время расценивается как аутоимунный хронический фибринознопластический иридоциклит, ретинит, неврит или увеонейроретинит здорового глаза.
Предрасполагающей причиной симпатического воспаления служит т.н. симпатизирующее воспаление в виде вялотекущего фибринозно-пластического иридоциклита травмированного глаза.
Необходимо помнить, что симпатическое воспаление никогда не появляется ранее, чем через 7-10 дней после ранения (хотя верхнего предела этот срок не имеет – и по данным
литературы – симпатическое воспаление иногда возникает и после 40 лет после травмы глаза). Отмечен, что в 57,6% случаев симпатическая офтальмия развивается в течение 1-2 мес. после травмы и в 92,5% случаев – на первом году после неё.
Факторами риска развития данного процесса являются локализация раны в корнеосклеральной зоне, выпадение радужки, травмы хрусталика, отслойка сетчатки, посттравматический иридоциклит.
С целью профилактики симпатической офтальмии с первых дней лечения проникающего ранения назначаются кортикостероиды (в каплях, мазях, под конъюнктиву или пара-, ретробульбарно; электрофорезом), соблюдая все принципы лечения иридоциклитов. Общие курсы, их длительность – определяются клиническими проявлениями воспалительного процесса: начальные дозы преднизолона у взрослых в среднем составляют 40-80 мг (8-12 таблеток) в день, у детей 0 25-40 мг с постепенным снижением дозы на 5мг каждые 5 дней до ¼ таблетки; средняя продолжительность кортикостероидов – 75-80 дней. Таким образом, продолжительность местного лечения составляет не менее 12 мес., а общего – 6 мес. Если имеет место панувеит, стероиды принимаются в течение 1-2 лет в поддерживающей дозе 10-15 мг преднизолона. При увеонейроретините предпочтительны полькортолон, кенакорт, а при панувеитах – метипред. В ряде случаев необходимо назначать цитостатики (циклофосфамид по 50 мг 2 раза в день 1-2 мес.). Как иммуностимуляторы, используется декарис, нуклеинат натрия, иммунал, пирогенал, экстракт алоэ в/м, ФИБС, дробное переливание крови.
С целью предупреждения рецидивов параллельно применяются нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ибупрофен, диклофенак и др.) по 50-75 мг в день и в течение 2-3 мес. после окончания курса стероидной терапии.
Надёжной мерой профилактики развития симпатической офтальмии является энуклеация (удаление травмированного глазного яблока), но только если она проведена в течение 14 дней после ранения глаза при наличии в нём вялотекущего фибринозно-пластического процесса и если глаз слепой. Удаление глаза при ПХО оправдано лишь при тяжёлом общем состоянии больного (тяжёлых ЧМТ или соматической патологии) - когда ПХО не может быть проведена в полном объёме или при полном разрушении глазного яблока. Помимо лечебно-профилактической цели, удаление глаза может преследовать и чисто косметическую цель. В позднем периоде после ранения показаниями к энуклеации являются некупирующийся вялотекущий посттравматический иридоциклит на слепом глазу, рецидивирующие кровоизлияния и гемофтальм, внутриглазная инфекция, вторичная абсолютная глаукома, субатрофия и атрофия глазного яблока при отсутствии зрительных функций. Абсолютным показанием к энуклеации слепого глаза является повторное тяжёлое проникающее ранение или контузия.
Прогноз при симпатической офтальмии всегда очень тяжёлый и тогда впоследствии травмированный глаз может оказаться функционально лучшим.
Все такие больные нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении окулиста всю жизнь. При возникновении необходимости у больных экстракции катаракты или реконструктивных внутриглазных операций их можно проводить только в период ремиссии (не менее чем через 6-12 мес. после обострения) на фоне консервативной терапии под строгим иммунологическим контролем.
Металлозы развиваются при длительном наличии внутри глаза металлических инородных тел (железных или медных) и протекают в виде хронического увеита -иридоциклита, хориоидита, панувеита; ретинита, неврита. Требуют соблюдения соответствующих принципов лечения.
Повреждения орбиты, как и любые другие травмы,могут быть
изолированными, сочетанными - с повреждением глазного яблока, придатков глаза и комбинированными – сочетаясь с поражением костей черепа (в 40% случаев), головного мозга, придаточных пазух носа, лица.
В зависимости от механизма возникновения различают тупые травмы глазницы, ранения (в т.ч. огнестрельные) и травмы полученные при падении. При этом
наблюдаются контузии и ранения мягких тканей орбиты (часто сопровождающиеся кровоизлиянием в орбиту – ретробульбарной гематомой или попадание воздуха из носовых пазух - эмфиземой), открытые повреждения их, переломы костных стенок, внедрение инородных тел в полость глазницы. Клинически травмы орбиты сопровождаются характерными симптомами орбитальной патологии.
При контузиях орбиты может не отмечаться видимых нарушений её целостности, но больные жалуются на тошноту, рвоту, отмечается брадикардия, может снижаться зрение вплоть до слепоты, возникнуть вторичный менингит и абсцесс мозга при проникновении инфекции из нагноившейся гематомы орбиты в полость черепа. Следствием –может быть полная или частичная атрофия зрительного нерва
Все виды ранений могут вызывать повреждение орбиты. Особенностью рваных ран орбиты являются выпадение жировой клетчатки из её полости, повреждение глазодвигательных мышц (вызывая офтальмоплегию, паралитическое косоглазие), ранение слёзной железы. Могут повреждаться мышцы век (вызывая птоз, лагофтальм).
Ранения и перелом костей орбиты в области верхней глазничной щели обусловливает появление «синдрома верхней глазничной щели» (птоз, мидриаз, экзофтальм, офтальмоплегия, анестезия). В области внутренне стенки орбиты обусловливает эмфизему орбиты, экзофтальм, невоспалительный отёк век, крепитацию в области век при пальпации. При повреждении костей орбиты страдает зрительный нерв (ущемления, разрывы, отрывы от глазного яблока). Если разрыв нерва возник в заднем отделе орбиты, то на глазном дне первоначально изменений не отмечается, но через 2-3 нед. развивается атрофия зрительного нерва. Если же не дальше 10-12 мм от глазного яблока (где проходит центральная артерия сетчатки) – то на глазном дне определяется картина эмболии центральной артерии сетчатки.
КОНТУЗИИ..
Контузии – составляют около 20% видов повреждения глаз у взрослых и до 50% - у детей. Нередко наблюдаются в быту, чаще у молодых мужчин. В практике при травмах мирного времени возможны сочетанные повреждения глаз: переломы верхней челюсти, сопровождающиеся часто и повреждением глаз (контузиями, разрушениями, кровоизлияниями) и осложняющиеся вторичным кровотечением, инфекцией. У детей могут быть родовые глазные травмы, чаще – при наложении щипцов.
Контузионные подвывихи хрусталика у детей часто обусловлены дислокацией хрусталика в результате растяжения эластичных связок (а не отрывом их, как у взрослых), в результате чего через различные сроки симптомы подвывиха исчезают. Помутнения у детей нередко после контузии имеют локальный характер и под влиянием консервативной терапии – рассасываются.
Тупые травмы органа зрения классифицируютсяна: контузии придаточного аппарата и глазного яблока; прямые (возникающие вследствие непосредственного воздействия на орган зрения травмирующего фактора) и непрямые (возникающие вследствие отражённого влияния на ткани органа зрения); по тяжести – I, II и III степени (лёгкие, средние и тяжёлые).
Контузии глазного яблока.
Удар может вызвать самые разнообразные изменения в глазном яблоке: кровоизлияниями в ткани, их сдавлениями, сотрясениями, разрывами, отрывами, появлением дефектов в них, разрушением глаза. К осложнениямконтузий относятся:
1. Отёк, эрозия роговицы, 2. Подконъюнктивальный разрыв склеры, 3. Разрыв и отрыв
радужки, цилиарного тела, иридоциклиты 4. Подвывих, вывих и помутнения хрусталика, 5. Кровоизлияния под кожу век, конъюнктиву (субконъюнктивальные), в переднюю камеру (гифема), в стекловидное тело (гемофтальм), в сетчатку, зрительный нерв, 6. Сотрясение, отрыв, разрыв отслойка сетчатки, хориоидеи , 7. Отрыв, разрыв зрительного нерва. Возможны сдавления мышц, нервов (в области век – вызывает птоз т.е. опущение верхнего века, лагофтальм т.е. несмыкание век). Вышеуказанные изменения могут наблюдаться со стороны орбиты.
8
Наиболее тяжелыми осложнениямиконтузий являются: 1) гемофтальм, 2) помутнение и вывих хрусталика, 3) отслойка сетчатки, 4) отрыв, разрыв зрительного нерва.
Контузии органа зрения у ребенка могут проходить уже в момент рождения. Например, родовая травма способна вызывать помутнение роговицы из-за разрывов ее глубоких слоев.У новорожденного на стороне внутречерепного кровоизлияния может определяться мидриаз, неподвижность зрачка, птоз, косоглазие.
На стороне щипцовой травмы плечевого сплетения может определяться симптом Горнера (миоз, частичный птоз, легкий энофтальм, гиперемия глаза).
Гемофтальм - излившаяся внутрь глаза в стекловидное тело кровь. Зрение снижается до светоощущения. Рефлекса с глазного дна нет. При биомикроскопии за хрусталиком видна темно-коричневая с красноватым оттенком масса крови. На 3-й день начинается гемолиз излившейся крови: гемоглобин выпадает на фибриллах стекловидного тела в виде зерен, а при распаде его образуется гемосидерин, который токсически действует на сетчатку и стекловидное тело (оно разжижается). Нередко кровь организуется с образованием соединительнотканных тяжей (шварт), спаянных с сетчаткой. Позже, при своём сокращении, они могут вызвать тяжелую тракционную отслойку сетчатки.
Меры неотложной первой врачебной помощи –в объёме БИКСа (без наложения бинокулярной повязки) + холод, покой при кровоизлияниях. При наличии признаков проникающего ранения (вследствие разрыва роговицы или склеры) – соответствующий объём БИКСа и срочное направление в глазной стационар для ПХО.
Принципы лечения. В первые дни для предупреждения повторных кровоизлияний рекомендуется:
1) покой, холод, 2) аскорутин, 3) викасол, 4) внутрь или в/м этамзилат натрия или
дицинон, 5) в/в хлористый кальций, 6) внутривенное вливание гипертонических растворов хлорида натрия или глюкозы. По показаниям – профилактика инфекционных осложнений (назначение АБ, СА).
Вдальнейшем проводят интенсивную рассасывающую терапию: 1) аутогемотерапию,
2) внутривенное вливание гипертонических растворов хлорида натрия или глюкозы,
3) дробные переливания крови по 100 мл 10 дней, 4) внутримышечно инъекции стекловидного тела или других биостимуляторв,5) местно назначают инстилляции этилморфина гидрохлорида, 6) под конъюнктиву кислород № 10-15, 7) ферменты – в кап., мази, под конъюнктиву, электрофорезом.
И в более поздние сроки - внутрь 1) препараты йода внутрь, 2) ультразвук,
3) электрофорез с йодидом калия, экстрактом алоэ, 4) лазертерапию гелий-неоновым излучением. При отсутствии эффекта показаны хирургические методы лечения - витреоэктомия с замещением стекловидного тела и др. реконструктивные операции.
Осложнения контузий –рубцевания (тканей орбиты, век, конъюнктивы, задние синехии, сращения и заращения зрачка, фиброз стекловидного тела, пролиферирующий ретинит), увеиты, гипотония, вторичная глаукома, вторичная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва,субатрофия и атрофия глазного яблока, катаракты, дистрофии сетчатки, вторичная атрофия зрительного нерва.
Исходыконтузий подразделяются на 3 варианта:морфологических изменений после контузии может не быть, зрение - не страдать;
- морфологических изменения после контузии могут снижать зрение до светоощущения с правильной проекцией, но повышение остроты зрения возможно после реконструктивных операций;
- необратимые морфологические изменения, приводящие к функциональной и
косметической гибели глаза.
Особенности травматизмаоргана зрения:
производственного – разнообразие травм, а также физических, химических и токсических факторов влияния на орган зрения; чаще всего – вследствие нарушения или полного игнорирования правил техники безопасности; преобладает повреждение роговицы;
детского– является следствием ослабления надзора за детьми, преобладания любопытства, двигательной или интеллектуальной активности над навыками самосохранения; выраженная сезонность (чаще в апреле-мае и в сентябре-октябре); чаще – проникающие ранения с внутриглазными инородными телами; преобладают травмы острыми предметами, пиротехникой и мелкие инородные тела конъюнктивы и роговицы;
боевых повреждений –часты тяжёлые, комбинированные и сочетанные виды травм органа зрения; преобладают множественные ранения осколками.
ОЖОГИ ГЛАЗА.
Классифицируются: - по типу травмирующего фактора на - термические, химические (щелочные и кислотные) и лучевые; по степени тяжести (глубине и площади поражения) – I, II, III и IV степени.
Диагностика основывается на анамнезе и выявлении клинических симптомов поражения органа зрения.
Термические ожоги - в быту встречаются у детей - при взрыве запалов, патронов, ракет самопалов; у взрослых - при попадания пара, масла, головок спичек, воздействии пламени. На производстве термические ожоги глаз встречаются при разливке металла, при замыкании проводов, взрывах и т.д..
Клиника степеней ожогов – та же, что и при химических, лишь при оказании
экстренной помощи больному исключается обильное промывание глаз.
Лучевые ожоги - интенсивное ультрафиолетовое излучение может
вызвать ожог конъюнктивы и роговицы. Такие ожоги наблюдаются при электросварке /электрофтальмия/ и газовой сварке, при воздействии излучения кварцевой лампы, при отражении яркого солнца от снега в поле и горах /снежная офтальмия/.
Через 6-8 часов после облучения появляется резкая светобоязнь и ощущение
песка в глазах. Конъюнктива инъецирована. При более тяжелых ожогах - на поверхности роговицы возникают точечные помутнения и пузырьки.
Л Е Ч Е Н И Е. Закапывают 0,5% дикаин для обезболивания; вазелиновое масло
или рыбий жир – для регенерации; антибактериальные растворы - для профилактики гнойных осложнений. Рекомендуют холодные примочки, темные очки. Выздоровление обычно наступает через 1-2 дня.
При взрыве ядерного оружия возникают тяжелые очаговые поражения
инфракрасным излучением сетчатки в месте проекции огненного шара на глазном дне. Чаще всего очаг ожога совпадает с центральной ямкой сетчатки т.е. желтым пятном, но может локализоваться и в стороне от него. В первом случае наступает необратимое резкое снижение остроты зрения вплоть до слепоты. Аналогичное явление наблюдается и при наблюдении за солнечным затмением невооруженным глазом.
О Т М О Р О Ж Е Н И Я.
Встречаются очень редко. За 25 лет работы в клиниках не было ни одного случая.
Чаще наблюдаются у горнолыжников, альпинистов и полярников. Объём неотложной помощи подчиняется правилу БИКСа, но имеет свои особенности: все растворы и мази вводятся в глаз подогретыми до температуры тела.
Химические ожоги.
Химические ожоги встречаются в быту при попадании извести в глаз во время побелки, при случайном закапывании в глаз каких-либо других капель вместо глазных (например, нашатырного спирта ), а также при попадании силикатного клея или карбита в глаз у детей.
У детей ожоги носят более тяжёлый характер, чем у взрослых, в результате повышенной проницаемости оболочек глаза, небольшого количества аденоидной ткани конъюнктивы (особенно в 1-ый год жизни), тонкости склеры и кожи. В связи с этим, повреждения наблюдаются боле глубокие, в процесс вовлекаются все оболочки глаза, может возникнуть асептический увеит
с гипопионом и экссудатом в стекловидное тело. У новорожденных – тяжесть обуславливается ещё и отсутствием слезы.
На производстве могут попасть растворы щелочей и кислот при неосторожном обращении, при взрыве и т.д.
Щелочи растворяют белок, вызывая колликвационный некроз, они проникают глубоко в ткани. Это приводит к тяжелым повреждениям тканей.
Кислоты вызывают быстрое свертывание белка – коагуляпционный некроз, который препятствует дальнейшему проникновению вещества вглубь ткани.
У детей ожоги протекаю тяжелее, чем у взрослых.
КЛИНИКА. Различают 4 степени ожогов глаз:
I степень - характеризуется гиперемией, отёком кожи век, конъюнктивы и образованием эрозии или наличием отёка эпителия на роговицы (облачковидного помутнения, тусклого, шероховатого);
II степень – проявляется наличием, кроме гиперемии, пузырей на коже век; побледнением (ишемией) и хемозом (резко выраженным отёком) конъюнктивы; помутнением роговицы типа «матового стекла» (когда рисунок радужки всё же просматривается) с отеком, шероховатостью и тусклостью помутнения; острота зрения от 0,1-0,2 до сотых долей единицы;
III степень (тяжелый ожог) – некроз кожи век с серыми некротическими плёнками, обнажением мышц; некроз конъюнктивы (серые плёнки); на роговице серо-белое помутнение типа «матового стекла», но рисунок радужки не просматривается ( виден лишь её цвет или контур зрачка);
IV степень (особо тяжёлый ожог) – обугливание кожи с обнажением глубжележащих слоёв (мышц век, хряща, конъюнктивы, склеры), обугливание конъюнктивы, её отсутствие с обнажением или обугливанием склеры и глубжележащих тканей глазного яблока; помутнение всех слоев роговицы типа «фарфорового стекла», через которое ничего не просматривается.
Первая врачебная помощь при ожогах также подчиняется правилу БИКСа, но при химических ожогах дополняется ещё и обязательным промыванием глаз.
1. Оказание первой помощи при попадании химического активного вещества в глаз должно проводиться немедленно самим пострадавшим или окружающими лицами в виде длительных повторных промываний глаз проточной водой. На химических предприятиях для этих целей устраиваются фонтанчики, куда пострадавший может прибежать и сам промыть глаза. В других условиях пострадавший может опустить лицо в воду и под водой периодически, оттягивая рукой то верхнее, то нижнее веко, моргать и поворачивать глазные яблоки в разные стороны, чтобы смыть остатки химического вещества из всех закоулков конъюнктивной полости.
В медпункте или другом неспециализированном лечебном учреждении следует обезболить глаз (аналгетики внутрь, в/м или закапывания новокаина 5%, вывернуть веки и зафиксировать их, осмотреть конъюнктивальную полость и удалить кусочки химического вещества стерильными тампоном, пинцетом или ребром инъекционной иглы. Затем конъюнктивную полость нужно неоднократно длительно (в течение 20-30 мин.) промыть струей под давлением (из шприца или груши) дез. раствором (фурациллина 1:5000 или перманганата калия 1:5000) или физ. раствором, или дистиллированной водой, причём в различных положениях взгляда больного; затем - заложить туда противомикробную мазь (тетрациклиновую 1% или другую), ввести под кожу противостолбнячную сыворотку, в/м анальгин, антибиотики, дать на дорогу таблетки и срочно направить в глазное отделение.
При ожогах глаз щелочью - госпитализируютвсех пострадавших, а в других случаях (термических, кислотами и т.д.) – лишь при ожогах 2 - 4 степени.
Лечение ожогов глаз представляет трудную задачу. Для профилактики возможных нагноительных процессов в конъюнктивную полость, под конъюнктиву и внутримышечно вводят антибиотики (курсами). С целью дезинтоксикации используют гемодез под к-ву 2-5 мл № 5-10. С целью улучшения трофики, процессов регенерации - под конъюнктиву вводят
кислород, аутокровь, витамины, антиоксиданты, АТФ и т.д. В глаз закапывают растворы витаминов, противовоспалительные средства – диклоф и др., облепиховое масло, рыбий жир, солколсерил-желе или актовегин.
Хороший эффект оказывает сыворотка ожоговых реконвалесцентов, введенная под конъюнктиву и внутривенно; гамма-глобулин (иммунотерапия).
Показаны новокаиновые блокады, десенсибилизирующие средства, глицерин.
При сильном отеке конъюнктивы рекомендуется делать насечки, а при глубоком некрозе ее - пересадка слизистой с губы. При тяжелом ожоге роговицы с некрозом показана послойная кератопластика.
Исходы ожогов третьей и четвертой стадии плохие: 1) образуется бельмо, 2) укорачиваются своды конъюнктивы, 3) возникают завороты и вывороты век. Лечение исходов требует сложных оперативных вмешательств: 1) кератопластики, 2) кератопротезирования,
3) пластических операций на коже, конъюнктиве и т.д..
Отморожения - встречаются очень редко. За 25 лет работы в клиниках
не было ни одного случая. Чаще наблюдаются у горнолыжников, альпинистов и полярников. Объём неотложной помощи подчиняется правилу БИКСа, но имеет свои особенности: все растворы и мази вводятся в глаз подогретыми до температуры тела.
Инородные тела глаз –даже мелкие инородные тела в роговице могут
быть причиной развития воспалительных инфильтратов, которые приводят к её помутнению. Инородные тела, локализующиеся в поверхностных слоях роговицы, иногда выпадают самостоятельно. Неотложная помощь: для удаления амбулаторноповерхностно расположенных инородных тел можно использовать, кроме специальных инструментов, иглы, пинцеты, осколок бритвенного лезвия. Показанием к госпитализации является труднее извлекаемое инородное тело стромы роговицы - после анестезии дикаином 1% над местом расположения осколка осторожно, чтобы не протолкнуть осколок в переднюю камеру, делается линейный надрез роговицы и магнитом, а при неудаче - иглой или пинцетом удаляют инородное тело. При инородном теле в передней камере - в условиях операционной стационара над осколком делается разрез роговицы, в который вводят наконечник магнита и удаляют тело. Инородное тело в хрусталике удаляют магнитом после вскрытия передней камеры или, если осколок амагнитный, вместе с хрусталиком. Инородное тело склеры удаляют магнитом через произведенный над ним разрез склеры или пинцетом. Инородные тела в стекловидном теле или в оболочках заднего полюса глаза (после локализации их по Комбергу-Балтину удаляются или диасклерально, или трансвитреально через плоскую часть цилиарного тела в условиях операционной после предоперационной подготовки, фиксации глазного яблока лигатурой, на фоне медикаментозного мидриаза, под микроскопом магнитом или цанговым пинцетом. Если инородное тело плотно фиксировано – пересекают шварту специальными ножницами или витреофагом, захватывают и извлекают осколок Если инородное тело в задних оболочках глаза, то при прозрачных оптических средах предварительно производят лазеркоагуляцию сетчатки вокруг осколка для профилактики отслойки её, а затем – удаление инородного тела. При мутных средах (катаракте, гемофтальме и т.д.) сначала производят экстракцию катаракты или витреоэктомию с удаление осколка и одновременно – лазеркоагуляцию сетчатки эндолазером.
В последующем требуется назначение консервативной терапии – местной и, по показаниям, общей (АБ, СА, регенеративные, противовоспалительные средства, ангиопротекторы, диуретики и т.д.).
Контрольные вопросы:
1. Виды глазного травматизма. Классификация.
2. Ранения век, конъюнктивы, слёзных органов, первая помощь при них.
3. Ранения глаза, классификация, осложнения (металлозы, увеиты, симпатическая офтальмия –
частота, сроки возникновения, этиология, общее и местное лечение, прогноз,
профилактические мероприятия, показания к удалению раненного глаза и сроки энуклеации)
– первая врачебная помощь, ПХО. Особенности симптомокомплекса роговичного и
склерального ранения. R-диагностика инородных тел.
4. Повреждения орбиты – частота, возможные причины, диагностика, симптомы перелома
костей и повреждений содержимого орбиты.
5. Контузии органа зрения – частота, классификация; особенности клиники степеней, течения
и исходов у лиц разного возраста; принципы лечения, меры неотложной помощи; исходы
тупых травм.
6. Особенности производственного, детского травматизма, боевых повреждений органа
зрения.
7. Ожоги органа зрения – классификация, наиболее частые причины и особенности клиника
ожогов глаз у детей и взрослых, течения и лечения ожогов (консервативного и
хирургического); оказание неотложной помощи при химических ожогах, отличие от
неотложной помощи при термических ожогах.
8. Инородные тела глаз – неотложная помощь, тактика ведения, показания для
госпитализации.
9. Какова профилактика глазного травматизма?