Наша концепция лечения сепсиса
Сепсис – генерализация инфекции, всегда имеет место на фоне несостоятельности гомеостаза и, особенно, его иммунного компонента. В литературе уже давно имеются указания к применению особенно щадящей тактики в отношении лимфоидной системы (Голиков П.П., 1988г.; Гурвич П.С. и соавт., 1989г и др.), так как основой патогенеза сепсиса является ее генерализованная декомпенсация.
В этой связи опасным представляется увеличение уровня глюкокортикоидов в крои больных сепсисом, ибо их наиболее ранний метаболический эффект обнаруживается именно в лимфоидной ткани и выражается в ее лизисе (Голиков П.П., 1988г.). Поэтому особенно перспективно применение препаратов и методов, способствующих предотвращению глюкокортикоидного эффекта для восстановления высокой функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета.
В докторской диссертации, защищенной в 1990 г., нами впервые в клинике рассмотрены во взаимосвязи взаимозависимые функциональные системы – гормональная и иммунная, имеющие важное значение для обеспечения гомеостаза организма больных сепсисом. Показано, что на всех этапах лечения уровень стероидов (свободных и связанных) в крови больных сепсисом, достоверно выше нормы и имеются значительные нарушения клеточного и гуморального иммунитета. Выявлена четкая зависимость между уровнем глюкокортикоидных гормонов больных и динамикой ряда показателей, характеризующих иммунный статус организма больного сепсисом. Доказана необходимость тщательной подготовки больных к детоксикационной терапии в плане профилактики возможности развития стресса, а у больных с нарушенным исходным стероидогенезом – надпочечниковой недостаточности. Разработан метод оптимизации стероидогенных реакций надпочечников с помощью тактивина и комплекса витаминов группы В (В1, В6, В12). Предложено использование данного метода, предотвращающего глюкокортикоидный эффект для сохранения высокой функциональной активности клеточного и гуморального иммунитета в процессе лечения больных сепсисом. Разработаны биохимические и биофизический методы оценки тяжести эндотоксикоза у больных сепсисом. Широко внедрены в практику лечения сепсиса методы экстракорпоральной детоксикации. Лечение сепсиса начинается с инфузионной терапии и раннего применения методов экстракорпоральной детоксикации. Удаление токсинов из организма создает предпосылки для восстановления функционирования собственных систем жизнеобеспечения (иммунной, детоксикационной, эндокринной, окислительно-восстановительных процессов ит.д.).
Таким образом, проблема иммунокоррекции при сепсисе, это в значительной мере проблема оптимизации стресса :и нивелирования .глюкокортикоидного эффекта, который провоцирует углубление уже имеющейся при сепсисе иммуносупрессии.
В дальнейшем в качестве иммуномодулятора стали широко использовать ронколейкин.
Принципиально в качестве препаратов, снижающих уровень стероидов в крови, кроме витаминов могут быть использованы нейролептики, атарактики, антиоксиданты или другие методы, нормализующие уровень стероидов в крови. Для улучшения функционирования иммунной системы также могут быть применены различные препараты. Важно, чтобы нормализация уровня стероидов и воздействие на иммунную систему осуществлялось одновременно, что значительно усиливает иммунокоррегирующий эффект.
За последнее десятилетие опубликовано ряд работ и защищено несколько диссертаций по данной теме (см. лит.). В 2002 г. защищена диссертация аспиранта Виноградова С.В. по теме: «Оптимизация интенсивной терапии сепсиса», в которой дано объяснение механизма иммунотропной активности антистрессорного действия витаминов группы В, доказано их гормональное опосредование через изменение в крови уровня гормональных индукторов – кортикостероидов и инсулина. С 1982 г по 2007 год накопился огромный клинический материал, свыше 2000 больных сепсисом, которым в комплексной терапии сепсиса применялись витамины группы В в сочетании с различными иммуномодуляторами. Летальность при сепсисе удалось снизить с 37,4 до 20% и стабильно удерживать ее на уровне этого показателя в течение последних 15 лет.
Полученный нами антистрессорный эффект за счет введения витаминов группы В активно усиливается добавлением иммуномодулятора (тактивина, ронколейкина). Подтверждается взаимосвязь: уменьшение стероидогенеза – усиление иммуногенеза, усиление иммуногенеза – уменьшение (оптимизация) стероидогенеза. Исходя из этого при лечении сепсиса, необходимо проводить комплексную терапию с учетом взаимосвязанных функциональных систем организма, играющих основную роль в патогенезе этого заболевания. Такими функциональными системами при сепсисе, являются иммунная и эндокринная системы, вступающие в тесное взаимодействие и образующие единую систему, которая в свою очередь обладает определяющим значением в изменениях гомеостаза. Почти у всех наших больных лечение начиналось с проведения глобального воздействия на гомеостаз заключающегося в элиминации целого ряда токсических метаболитов и биологически активных субстанций, что несомненно изменило эффективность проводимой терапии и способствовало снижению летальности. Применялись: гемодиализ, гемодиафильтрация, гемосорбция, плазмоферез и плазмофильтрация.
Выводы
1. Лечение сепсиса не представляется эффективным без санации первичного очага инфекции.
2. Основой лечения сепсиса является комплексная терапия, причем антибактериальный ее компонент должен быть ведущим только в период развития заболеваний.
3. Главное в лечении сепсиса – восстановление нарушенного гомеостаза организма и прежде всего его иммунного компонента.
4. Раннее применение экстракорпоральной детоксикации снижает количество случаев развития септического шока и летальность.
Примечание
· Несмотря на современные достижения в антибиотикотерапии, сепсис по-прежнему занимает значительное место в клинической практике
· Примерно в 40 % случаев сепсис осложняется септическим шоком.
· Причиной септического шока чаще всего являются грамотрицательные бактерии, несколько реже – грамположительные бактерии и анаэробы.
· Эндотоксины являются внутриклеточными, связанными с оболочкой, токсическими компонентами грамотрицательных бактерий.
· По химической структуре эндотоксины являются липополисахаридами (ЛПС).
· Токсический эффект эндотоксинов обусловлен входящим в их состав соединением – Липид – А1,2.
· Выделение эндотоксинов происходит только в период клеточного роста или гибели клетки (например, в результате действия антибиотиков).
· Цефтазидим и другие цефалоспорины в низких концентрациях имеют высокое сродство к пенициллин-связывающему белку –3 (ПСБ-3). Это вызывает угнетение рассоединения поделившихся бактериальных клеток, в результате чего образуются длинные нитевидные структуры (филаменты), увеличивается биомасса и продукция эндотоксина.
· Антибиотики, подобные имипенему, обладающие сродством к пенициллинсвязывающему белку – 2, вызывают превращение бактерий в шаровидные клетки (сферопласты), что не сопровождается значительным разрушением клеточной стенки.
·
Литература
1. Габриэлян Н.И., Левицкий Э.Р., Щербакова О.И. и др.//Тер. архив. 1983. № 6. С. 76-78.
2. Галицкий Э.А., Виноградов В.В. // Кортикостероидная реакция надпочечников у больных сепсисом до и после гемосорбции. Анест. и реаним. 1988. №5. – С. 48-50
3. Еременко Ю.Г., Дорохин К.М., Шапель И.А., Парфенов А.Н., Мельниченко Е.Н. // Диагностика и лечение сепсиса. Здравоохранение 2000. №12. С. 45-48.
4. Еременко Ю.Г., Шапель И.А., Виноградов С.В., Якубцевич Р.Э. // Пути снижения летальности при сепсисе. Медицинская панорама. 2001. С. 7-10.
5. Земсков М.В., Земсков А.М.// Иммунология. 1984. № 4. С. 5-10.
6. Лобаков А.И. Экстракорпоральное очищение крови в комплексном лечении тяжелого хирургического эндотоксикоза. Автореф. дисс….докт. мед. наук. М. 1987. 37 с.
7. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. М. “Медицина”. 1985. 287 с.
8. Парфенов А.Н., Шапель И.А. // Тактика реаниматолога при лечении токсико-инфекционного шока. Здравоохранение 1989. №2. С. 65-66.
9. Рябов Г.А., Поспелов В.В., Семенов В.Н. и др.//Анест. и реаним. 1982. № 3. С. 35-37.
10. Спас В.В., Виноградов В. В., Таранда Н. И., Парфенов А. Н.// Анестезиология и реаниматология, – 1991, - № 3 – Стр. 53 – 55.
11. Спас В. В., Парфенов А. Н., Адонкин Ф. С., Рукша Т. В.// Анестезиология и реаниматология, – 1992, - № 2 – Стр. 41 – 43.
12. Саенко В. Ф.// Сепсис и антибактериальная терапия. – Киев, 1997. – С. 4 – 6.
13. Спас В.В. Синдром эндогенной интоксикации, его диагностика и комплексное лечение. Автореферат диссертации на соискание учен.степени доктора мед.наук, М., 1990.
14. Спас В.В., Павлович С.А., Степуро И.И., Дорохин К.М., Чайковская Н.А., Соколовская С.Н., Мельниченко Е.Л. / Методы оценки синдрома эндогенной интоксикации и эффективности эфферентной терапии // Эфферентная терапия.- Т.5.- № 1. 1998. - С. 50-53.
15. Спас В.В., Виноградов С.В., Мороз В.Л., Виноградов В.В. // Повышение эффективности комплексного лечения сепсиса с помощью комбинации антистрессорных витаминов В1, В6, В12 и ронколейкина. «Медицинские новости». 2003. №6. С. 16-23.
16. Spas V.V., Eremenko Y.G., Melnichenco E.L. New tactic for the treatment of sepsis // 10th European Congress of Anaesthesiology. German Congress of Anaesthesiology – Frankfurt, 1999.-P. 231-233.
17. Спас В.В., Шапель И.А., Еременко Ю.Г., Якубцевич Р.Э. Респираторный дистресс-синдром у больных сепсисом. // Тезисы Международной научной конференции «Современные проблемы фтизиатрии и пульмонологии», Гродно, 1999, С. 203-207.
18. Якубцевич Р.Э., Спас В.В., Дорохин К.М. Клиническое течение и интенсивная терапия сепсиса у гериатрических больных. Клиническая медицина. 2003. Том 81. №1. С. 28-32.
19. Якубцевич Р.Э., Спас В.В., Плетнев С.В. Использование магнитных полей в реаниматологии и интенсивной терапии. Медицинские новости. 2003. №3. С. 72-74.
Еременко Ю. Г., Спас В. В. и др. «Диагностика и лечение сепсиса». // Здравоохранение, - 2000, - № 12 – Стр. 45 – 48.
19.СпасВ.В..Еременко Ю.Г., Шапель И.А., Виноградов С.В. Пути снижения летальности при сепсисе. Медицинская панорама / №1, - 2001, - С.7-10.
20.СпасВ.В..Галицикий Э.А., Виноградов В.В. Кортикостероидная реакция надпочечников у больных сепсисом до и после гемосорбции. Анестезиология и реаниматология, 1988. - №5. – С.48-50.
21.Спас В.В., Виноградов С.В., Мороз В.Л., Виноградов В.В. Повышение эффективности комплексного лечения сепсиса с помощью комбинации антистрессорных витаминов В1,В6,В12 и ронколейкина. «Медицинские новости», 2003. - №6. – С.16-23.
22.РАСХИ // Интенсивная терапия тяжёлого сепсиса и септического шока. – Осн. пол. методич. рек. Калужской согл. конф.. – Калуга, 2004. – С. 2 – 11
23. Dellinger RP (2003) Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 31:946-955.
24.Friedman G, Silva E, Vincent JL (1998) Has the mortality of septic shock changed with time? Crit Care Med 26:2078-2086.
25.Sackett DL (1989) Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 95.-2S-4S.
26.Sprung CL, Bernard GR, Dellinger RP (2001) Introduction. Intensive Care Med 27 [Suppl] :S1-S2
27.Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. (2001) Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 345:1368-1377.
28.Weinstein MP, Reller LP, Murphy JR, Lichtenstein KA (1983) The clinical significance of positive blood cultures: A comprehensive analysis of 500 episodes of bacteremia and fungemia in adults. I. Laboratory and epidemi-ologic observations. Rev Infect Dis 5:35-53.
29.Blot F, Schmidt E, Nitenberg G, Tancrede C, Laplanche A, Andremont.
30.Ahmed N. A., Yee J., Gianias B. et al.// Arch. Surg. – 1996. - vol. 131, № 1. – P. 31 - 36.
31.Bone R., Balk R., Cerra F. et al.// Amercan College of Chest Physicians/Society of Crtical Care Medicine Consensus Conference :Definitions for sepsis and organ failure and quidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992 ; 101 (6);1644-1655.
32.Bone R., Balk R., Cerra F. et al.// Amercan College of Chest Physicians/Society of Crtical Care Medicine Consensus Conference :Definitions for sepsis and organ failure and quidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Critical Care Medicine 1992; 20 (6); 864-874.
33.Brown R.B., Sands M., Rychak M., //Special Supplement to infections in medicine, pp. 7-15. 1998.
34.Reese R.E, Betts R.F. A practical approach to infections diseases , 4-th ed., 1996.
Изобретения
1. Способ определения эф- А.с. N 1602542 от 1.07.1990 Спас В.В. Павлович С.А.
фективности гемосорб- Дорохин К.М.
ции при печеночной
патологии.
2. Способ определения А.с. N 1818586 от 11.10.1992 Степуро И.И.
Спас В.В.
эффективности гемо- Чайковская Н.А.
сорбции.
3. Способ определения А.с. N 1827634 от Степуро И.И.
13.10.1992 г. СпасВ.В.
эндогенной интокси- Соколовская С.Н.
кации. Кукреш М.И
4. Способ лечения синдрома Дата подачи заявки 2002.12.24 Спас В.В
Якубцевич Р.Э.
острого легочного повреж- Патент № 005255 ЕАПО Плетнев С. В.
дения при сепсисе.
5.Способ коррекции гемоди- Дата подачи заявки 2002.12.24 Спас В.В намики при септическом Патент № 005256 ЕАПО Плетнев С. В. шоке. Якубцевич Р.Э. Дорохин К.М.
6.Способ профилактики стрессорной
.№171714 от 07.09.1992
стероидогенной реакции при Спас В.В.
проведении гемосорбции. Виноградов В.В.
Таранда Н.И.
7.Способ коррекции иммунных Патент №7129 Виноградов С.В.
нарушений у больных сепсисом. От 11.02.2005 г. Спас В.В.
Виноградов В.В.