СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ДИФТЕРИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН
П Р И К А З
Алматы
11 марта 1997г. № 113
“О совершенствовании мер борьбы с дифтерией”.
Эпидемия дифтерии, начавшаяся в 1990 году в России и на Украине, к 1995 году охватила все республики бывшего Союза.
За период 1992 по 1995гг заболеваемость в Республике Казахстан увеличилась в 24 раза, достигнув максимального уровня в 1995 году, когда было зарегистрировано 1105 случаев и показатель на 100 тыс. населения составил 6,0.
Дефицит вакцин и средств на их закупку в период 1992-1994гг, большое количество метотводов, недостатки в осуществлении плановой иммунизации населения явились причиной последовательного накопления восприимчивых к дифтерии контингентов, в том числе среди подростков и взрослых, и привели к стремительному росту инфекции. Ситуация усугублялась резко возросшими миграционными процессами в обществе, развитием коммерческих шоп-туров.
Слабая подготовленность врачей по диагностике дифтерии, особенно на ранних стадиях болезни, неосведомленность населения об опасности дифтерии и роли иммунизации в предупреждении инфекции, привели к регистрации тяжелых, запущенных, комбинированных форм, нередко заканчивающихся летальными исходами. Летальность в 1995 и 1996гг составила 6,0 и 6,8%. Из-за дефицита вакцин на ранних стадиях подъема не были проведены массовые дополнительные прививки всего населения против дифтерии.
Национальные дни иммунизации, организованные в 1995-1996гг в период проведения которых было привито около 10 млн. человек, позволили стабилизировать заболеваемость и добиться ее снижения по всей территории республики.
Однако заболеваемость дифтерией продолжает оставаться серьезной проблемой для стран СНГ, на которые приходится больше 80% всех случаев ДИФТЕРИИ, регистрируемых в мире, в том числе эта проблема актуальна в здравоохранении республики Казахстан. В 1996г. в республике зарегистрировано 455 случаев дифтерии, из них 31 с летальными исходами.
В этой ситуации очень важно определить стратегию и тактику дальнейшей борьбы по стабильному снижению заболеваемости дифтерией и до ведения ее до спорадического уровня.
Основным приотритетным направлением в борьбе с инфекцией и предупреждением летальных исходов является обеспечение высокого уровня охвата населения первичным комплексом иммунизации (АКДС-4) детей до 2-х лет – не менее 95%, иммунизацией подростков и взрослых не менее 90%.
Для обеспечения единого подхода в диагностике и учете случаев дифтерии необходимо внедрить в практику стандартное определение случая дифтерии, провести соответствующую подготовку медработников по данному вопросу.
Предупреждение повторных заболеваний и снижение бактерионосительства в очаге возможно путем быстрого определения тесных контактов и проведения им профилактического лечения антибиотиками.
Следует прекратить широкомасштабное бактериологическое и серологическое обследование населения без достаточных эпидемиологических показаний из-за низкой их эффективности и дороговизны.
Должна быть продолжена научно-практическая работа по внедрению современных методов ранней лабораторной диагностики дифтерии, изучение вопросов эффективности вакцинопрофилактики, а также оказана помощь практическому здравоохранению в эпидрасследовании и ликвидации вспышек.
Требует пересмотра классификация клинических форм дифтерии, а также тактика лечения больных.
В целях обеспечения дальнейшего снижения заболеваемости дифтерией и предупреждения летальности
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Руководителям отделов (департаментов, управлений) здравоохранения областей и города Алматы:
1.1. Обеспечить повсеместно не менее 95% охват детей первичным комплексом иммунизации против дифтерии (3 дозы до 12 месяцев, первая ревакцинация – до -х лет) и не менее 90% охват взрослого населения.
1.2. Провести обучение всех медработников по использованию в практике стандартного определения случая дифтерии.
1.3. Внедрить упрощенную классификацию дифтерии, тактику лечения больных и контактных (приложение 4).
1.4. Обеспечить соблюдение “холодовой” цепи при транспортировке и хранении вакцин, сывороток и других иммунобиологических препаратов.
1.5. Обеспечить в областных центрах неснижаемый запас противодифтериной сыворотки (не менее 500 тыс. ЕД), а также антибиотиков для лечения больных и контактных.
1.6. Повысить качество лабораторной диагностики дифтерии.
2. Главным государственным санитарным врачам областей, г.Алматы. на транспорте, МВД обеспечить:
2.1. Контроль за качеством прививочной работы и соблюдением режима “холодовой цепи”, правильностью использования вакцин.
2.2. Проведение эпиднадзора дифтерией, организацию своевременных мер в зависимости от сложившейся эпидситуации.
3. Главному врачу республиканского центра “Здоровье”, руководителям лечебно-профилактических учреждений и СЭС развернуть широкую пропаганду мер профилактики дифтерии, значимости профилактических прививок, используя печать, средства массовой информации, с активным привлечением к этой работе ученых, организаторов здравоохранения, практических врачей.
4. Казахстанскому НИИ эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней, НЦ педиатрии и детской хирургии, ректорам мед.ВУЗов, колледжей активизировать проведение научно-исследовательских работ по вопросам иммунопрофилактики, ранней диагностики дифтерии, подготовку медицинских кадров по вопросам “вакциноуправляемых” инфекций, оказывать практическую и консультативно-методическую помощь органам и учреждениям здравоохранения по проведению профилактических противоэпидемических мероприятий.
5. Республиканскому комитету по “Иммунопрофилактике инфекционных болезней” обеспечить координацию деятельности по борьбе с “вакциноуправляемыми” инфекциями в стране.
УТВЕРЖДАЮ:
1. Стандартное определение случая дифтерии (приложение № 1).
2. Инструкцию по организации и проведению эпидемиологического надзора за дифтерийной инфекцией (приложение № 2).
3. Инструкцию по проведению противоэпидемических мероприятий в очаге дифтерии (приложение № 3).
4. Инструкцию по клинической диагностике и лечению больных дифтерией (приложение № 4).
5. Инструкцию по лабораторной диагностике дифтерии (приложение № 5).
6. Карту эпидрасследования случая дифтерии (приложение № 6).
Приказ МЗ СССР № 450 от 02.04.86г. “О мерах по предупреждению заболеваемости дифтерией” считать утратившими силу.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к приказу МЗ РК № 113
от 11.03.97г.
СТАНДАРТНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЯ ДИФТЕРИИ
Случаи дифтерии должны классифицироваться как подозрительные, вероятные и подтвержденные. Подтвержденные случаи должны классифицироваться как местные или завозные (инфекции, полученные за рубежом). При классификации случаев следует использовать приведенные ниже признаки.
Подозрительный случай - ларингит или назофарингит или тонзилит плюс псевдомембраны (налеты).
Вероятный случай - подозрительный случай плюс один из следующих симптомов:
недавний (менее двух недель) контакт с подтвержденным случаем;
текущая вспышка в данном районе;
стридор;
припухание или отек шеи;
подслизистые или кожные потехиальные кровоизлияния;
токсический циркуляторный коллапс;
миокардит или общая нарастающая слабость (симптомы недостаточности кровообращения) в течение от одной до шести недель после начала заболевания;
поражение черепно-мозговых нервов (гнусавость голоса);
смерть.
Подтвержденный случай - вероятный случай плюс выделение токсигенного штамма из типичного места (нос, зев, кожная язва, рана, конъюктива, ухо, влагалище) или четырехкратное и более увеличение титра сывороточного антитоксина, при условии если обе пробы сыворотки были получены до назначения дифтерийного анатоксина и антитоксина.
ПРИМЕЧАНИЕ: выявление продукции токсина рекомендуется, но не является обязательным условием в типичном случае. Микроскопическое исследование мазка клинического образца не является достаточно точной процедурой, способной заменить культуральное исследование. Заболевание, вызванное или тосигенной исключается из определения случая дифтерии.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к приказу МЗ РК № 113
от 11.03.97г.
ИНСТРУКЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ ДИФТЕРИЕЙ. КЛАССИФИКАЦИЯ ДИФТЕРИИ (ВОЗ, 1996г)
| Клиническая форма | Псевдомемебраны | Отек шеи |
| 1. Локализованная | Ограничены миндалина-ми и носом | Нет |
| 2. Промежуточная | Распространяются на глотку и гортань | Нет |
| 3. Тяжелая (токсическая) | Ограниченная или распространенная | От умеренного до выраженного |
К Л И Н К А
1. Локализованная форма:
1.1. Дифтерия носа.
Встречается в основном в очагах дифтерийной инфекции. Процесс локализуется на слизистой носа – может быть катаральным, катарально-язвенным и пленчатым. Заболевание начинается постепенно, при нормальной или субфебрильной температуре, появляются выделения из носа, вначале серозные, затем серозно-гнойные или сукровичные. Процесс может быть односторонним. На коже вокруг носа мокнутие, эрозии, иногда пиодермия, язвочки. В носовых ходах кровянистые корочки, при осмотре полости носа – отечность слизистой, на носовой перегородке, эрозии, язвочки, корочки. При пленчатой форме – белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой. При распространенной дифтерии носа процесс распространяется на придаточные пазухи носа, т.к. вовремя не диагностируется. Токсическая дифтери носа встречается редко, чаще развивается вторично в комбинации с дифтерией ротоглотки и появляется отеком в области носа.
1.2. Дифтерия миндалин.
Дифтерия миндалин – наиболее частая локализация патологического процесса (90-95%).
Относится к числу легких форм заболевания. Выделяется чаще у лиц от 16 до 30 лет, по выраженности местного процесса выделяют пленчатую и сывороточную форму (вариант заболевания). Инкубационный период 2-7 дней.
Начало заболевания, как правило, острое. Отмечается повышение температуры до 38-39оС, небольшая боль в горле. Незначительно выражены симптомы интоксикации: недомогание, головная боль, снижение аппетита, разгар болезни наступает на вторые сутки – усиливается боль в горле, но глотать жидкость больные обычно могут.
Миндалины и дужки неярко гиперемированы, умеренно отечны. Фибринозный, пленчатый налет локализуется в области небных миндалин, на выпуклой поверхности. Налеты вначале имеют вид студенистой полупрозрачной пленки, легко снимаются, но затем тут же появляются вновь. К концу первых вторых суток налеты плотные, становятся тоще, приобретают серо-желтую окраску, плотно связаны с подлежащими тканями. Они имеют вид либо сплошного покрывала, либо островков округлых или неправильных очертаний (островчатая форма).
Подчелюстные лимфоузлы обычно не резко увеличены, умеренно-болезненны. Лихорадочный период длится не более 3 дней. С нормализацией температуры исчезает боль в горле, хотя налеты на миндалинах сохраняются при отсутствии лечения 6-7 дней. Налет может быть односторонним. При введении сыворотки миндалины очищаются в течение 2-3 дней. Без лечения может развиться токсическая форма дифтерии зева или, реже, наступает спонтанное выздоровление, вместе с чем могут наблюдаться осложнения со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы.
2. Промежуточная форма.
Встречается в 15-20%.
В отличие от локализованной формы налеты распространяются за миндалины на дужки, язычок, заднюю стенку глотки. Симптомы интоксикации выражены, повышается температура тела до 38-39,5оС. Лихорадочный период продолжается 3-4 дня. Миндалины отечны, гиперемия слизистой оболочки выражена более ярко. Боль в горле умеренная, больной может глотать жидкость. Реакция подчелюстных узлов умеренная.
2.1. Дифтерия гортани (дифтерийный круп).
У больных при этой патологии характерно постепенное развитие основных симптомов – кашля, осиплости голоса и стеноза. Выделяют три стадии процесса: катаральная, стенотическая и асфиксическая.
Катаральная стадия начинается с субфебрильной температуры, глубокого лающего кашля, осиплости голоса. Оно продолжается 1-3 суток, симптомы прогрессируют и болезнь переходит в афонию и параллельно кашель теряет звучность. Вдох затруднен, дыхание шумное (стридор). Тяжесть состояния определяется степенью стеноза гортани.
Нисходящий круп – дыхательная недостаточность быстро прогрессирует, выраженные проявления появляются на 3-4 день болезни. Дыхание резко учащено, поверхностное. Определяются аускультативные и перкурторные данные обструкции бронхов.
Темп развития дифтерии зависит от возраста. Чем младше возраст тем быстрее развивается заболевание.
3. Токсическая дифтерия – токсическая форма дифтерии ротоглотки.
Может развиться из локализованной дифтерии и самостоятельно. При самостоятельном развитии отмечается бурное начало: температура до 39-40оС, выраженный токсикоз. Жалобы на головную боль и боль в горле, иногда боли в животе, в областях шеи. Часто отмечается рвота.
Выраженная бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД. Одним из самых ранних и характерных признаков токсической дифтерии является отек слизистой оболочки ротоглотки. С первых часов болезни отмечается яркая гиперемия в зеве, отек миндалин, язычка, мягкого неба. Выраженность отека соответствует степени тяжести. Налеты появляются через 10-12 часов от начала заболевания в виде нежной, студнеобразной или паутинообразной пленки, легко снимающейся. К концу первых суток она утолщается и распространяется за пределы миндалин. На 2-3 сутки пленка утолщается, становится грязно-серого цвета, полностью закрывает миндалины, дужки, язычок, мягкое небо. Гиперемия приобретает цианотический оттенок, отек достигает максимальной выраженности, изо рта появляется специфический сладковато-приторный запах. Региональные лимфоузлы значительно увеличены, болезненны. Цвет кожи за ними изменен.
Отек подкожной клетчатки шеи – важнейший признак токсической дифтерии, появляется к концу первых или на 2-е сутки заболевания. По распространенности отека различают: умеренную – отек клетчатки от глотки до середины шеи; выраженную – отек шейной клетчатки до ключицы и ниже ключицы. Токсическая дифтерия ротоглотки нередко сочетается с дифтерией носоглотки.
Течение токсической дифтерии миндалин зависит от своевременно начатой серотерапии. После введения сыворотки симптомы постепенно исчезают к 6-7 дню, возможно позже.
Встречаются и комбинированные формы дифтерии миндалин и носа, реже другой локализации.
Дифтерия у привитых детей.
У правильно привитых детей преобладающей является локализованная форма дифтерии ротоглотки (94,7%). Как правило, отсутствует тенденция к распространению и утяжелению процесса; осложнения редки, доминируют самопроизвольное излечение. Локализованной дифтерии ратоглотки присуще острое начало, лихорадка в течение 1-2 дней, кратковременные проявления интоксикации, нетипичная бледность кожных покровов. Наиболее постоянным симптомом является пленчатый или островчатый налет фибринозного или частично фибринозного характера на поверхности отечности миндалин небных. Сохраняется соответствие между степенью отечности миндалин размером налета. Налет обычно снимается легко с незначительной кровоточивостью подлежащих тканей, полностью не растирается между предметными стеклами. Затрудняет раннюю клиническую диагностику дифтерии ротоглотки у привитых детей нередко сочетание ее с ОРВИ (25%) или обострением хронического тонзилита (15%).
Д И А Г Н О С Т И К А
Предварительный диагноз основывается прежде всего на клинических проявлениях, которые классифицируются как подозрительные, вероятные, подтвержденные. Необходимо быстро установить клинический диагноз, определить вопрос о госпитализации больного, необходимость лечения противодифтерийной сывороткой или возможность наблюдения за больными без серотерапии.
Окончательный диагноз выставляется после результатов клинического наблюдения за больным, эффекта от серотерапии, эпид.данных, результатов бактериологического обследования и прочих вспомогательных методов.
Ретроспективно диагноз может быть поставлен и по развитию специфических осложнений (миокардит, полиневрит, нейроз) после перенесенного заболевания и подлежит учету.
Высев коринебактерии у больного с изменениями в зеве решает вопрос в пользу дифтерии. Диагноз ангина+носительство дифтерии не правомочен.
О С Л О Ж Н Е Н И Я
МИОКАРДИТ – самое грозное осложнение дифтерии. Диагноз ставится при сочетании дифтерии с двумя более следующими признаками: поражение миокардита – тахикардия и аускультативно ослабленный первый тон, патологические изменения ЭКГ, повышение уровня ЛДГ (лактадегидрагеннозы), расширение границ сердца, застойная сердечная недостаточность.
Нередко первыми признаками являются внекардиальные симптомы: уход в себя, безразличие больного к окружающему, подавленное настроение, депрессия, анорексия, страх смерти.
По срокам различают миокардит ранний – до 9 дней болезни и поздний – после 9 дней от начала заболевания. Ранний миокардит протекает всегда тяжело, а поздний может быть средне-тяжелым и легким-очаговым.
ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРИТ – периферические вялые параличи и парезы мягкого неба, поражения других челюстно-мышечных нервов развиваются при повреждении периферического нейрона. Изменения вызываются нарушениями в миелиновой оболочке нейронов, поэтому явления могут быть обратимыми. Частота развития парезов и параличей обусловлена тяжестью токсикоза, отсутствием специфической терапии в начале заболевания. Симптомы полиневрита могут появляться в ранние сроки заболевания от 1 до 6 недель заболевания.
Прогностически неблагоприятными признаками являются развитие бульбарных нарушений с явлениями миокардита, присоединение пневмонии.
ТОКСИЧЕСКИЙ НЕФРОЗ – возникает в остром периоде на высоте интоксикации. Проявляется изменениями со стороны мочи: протеинурия, цилиндрурия, микро- и макрогематурия, лейкоцитурия. Клинических симптомов не бывает. По мере исчезновения токсикоза исчезают и изменения со стороны общего анализа мочи.
Дифференциальный диагноз при дифтерии проводится: с ангиной, некротической ангиной, скарлатиной, лакунарной и фолликулярной ангинами, паратонзилярным абсцессом, инфекционным мононуклеозом, ожогом слизистой оболочки зева, обострением хронического тонзилита, эпидемиологическим паротитом, некротическими изменениями миндалин при лейкозе.
Необходимая доза анатоксина зависит от локализации и размеров дифтерийных пленок, степени токсичности и длительности заболевания. В зависимости от степени болезни назначается однократная доза в 10000 – 100000 МЕ.
Дифтерийный анатоксин представляет собой гипериммунную лошадиную сыворотку, нейтрализует только циркулирующий в крови токсин, который еще не связан с тканями и большие его дозы могут вызвать токсическое поражение органов. Не имеется никаких четких доказательств того, что дозы свыше 100000 МЕ являются более эффективными. Вся назначенная доза анатоксическая должна вводится без промедления и в виде одной инъекции. В нижеприведенной таблице, предложенной ВОЗ, в 1996г. приведены примеры рекомендуемых доз для лечения различных клинических типов дифтерии. Эта схема широко используется во многих странах мира.