Алгоритм разбора ситуационных задач.
Методические указания для студентов 4 курса
Специальности 060101 Лечебное дело
к практическому занятию
по дисциплине «Патофизиология, клиническая патофизиология»
Тема:Патофизиология экстремальных состояний. Синдром полиорганной недостаточности (СПОН).
ЦЕЛЬ: углубить знания о видах, механизмах развития экстремальных состояний и их значении в развитии заболеваний и их осложнений; сформировать знания о СПОН как основном факторе в развитии и прогрессировании нарушения работы организма при эксремальных состояниях.
ЗАДАЧИ:
- углубить знания об этиологии, патогенезе и принципах терапии экстремальных состояний, роли СПОН в их развитии и прогрессировании.
- обучить методам патофизиологического анализа экстремальных состояний;
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы: анатомию и физиологию органов и систем; этиологию и патогенез основных видов шока, коллапса, комы.
После изучения темы: этиологию и патогенез шока, коллапса, комы в соответствии с клинической классификацией; механизмы развития, проявления и последствия СПОН.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:на основании клинических данных заподозрить экстремальное состояние, выбрать подходящие методы для уточнения диагноза, обосновать патогенетически оправданную терапию с учетом причины нарушений и имеющейся сопутствующей патологии.
Студент должен владеть: медико-функциональным понятийным аппаратом по теме занятия; навыками патофизиологического разбора модельных клинических ситуаций.
СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:
1. Тестовый контроль исходного уровня подготовки.
2. Беседа по теме занятия по вопросам:
1. Этиопатогенез, классификация, алгоритм диагностики шоковых состояний. Патогенетическое обоснование лечебных мероприятий.
2. Синдром полиорганной недостаточности
а) Общая характеристика СПОН и анализ понятия «синдром системной воспалительной реакции»( ССВР) - патогенетической основы СПОН.
б) Виды СПОН (этиологическая классификация).
в) Фазы развития СПОН; их общая характеристика.
г) Патогенетические компоненты СПОН: синдромы «гиперкатаболизма», «мальабсорции», «кишечной аутоинтоксикации». Синдром энтеральной недостаточности и РДСВ - ключевые патогенетические звенья патогенеза СПОН.
д) Цитокины и антицитокины как медиаторы СПОН.
е) Принципы и методы диагностики СПОН.
ж) Лечебно-профилактические мероприятия в условиях развития СПОН.
Ситуационные задачи для разбора на занятии
Алгоритм разбора ситуационных задач.
1. Назовите основное заболевание и его осложнения, при наличии укажите сопутствующие заболевания.
2. Укажите этиологический фактор (факторы), составьте схему патогенеза заболевания и его осложнений, объясните механизмы развития имеющихся клинических, лабораторных, инструментальных симптомов.
3. Предложите дополнительные методы обследования для уточнения характера имеющейся патологии.
4. Приведите патогенетически обоснованные методы терапии.
5. Ответьте на дополнительные вопросы, поставленные в задаче.
Задачи для самостоятельного разбора на занятии
Задача № 1
Больной Т., 15 лет, доставлен в больницу в тяжелом состоянии с термическим ожогом II степени. Пострадало около 30% общей поверхности тела. Сознание помрачнело, АД 80/50 мм рт. ст., пульс 120 мин"1, слабого наполнения. Дыхание частое и поверхностное, температура тела 35,7°С. Анализ крови: эритроциты - 5,2.101 /л, НЬ - 105 г/л, лейкоциты - 20» 109/л, показатель гематокрита - 0,52 л/л.
Проведите разбор задачи по алгоритму. Каков дальнейший прогноз?
Задача № 2.
Больной Д., 50 лет, доставлен в терапевтическую клинику машиной скорой помощи с жалобами на сильные боли за грудиной с иррадиацией в шею, левую руку. Из анамнеза установлено, что у больного в прошлом были приступы загрудинных болей, которые снимались приемом нитроглицерина. Объективно: больной бледен, беспокоен. Тоны сердца приглушены. Пульс - 140 ударов в минуту, слабого наполнения, аритмичен. Выраженная одышка. Прием нитроглицерина не уменьшил болевой синдром. Несмотря на все принятые меры, состояние больного продолжало ухудшаться и через 10 часов после поступления он умер. На аутопсии обнаружен обширный инфаркт миокарда левого желудочка, распространенный коронарокардиосклероз, тромб в левой венечной артерии.
Проведите разбор задачи по алгоритму.
Задача № 3.
Д., 17 лет, в результате дорожно-транспортного происшествия получила травму, доставлена в больницу попутным транспортом. При осмотре в приемном отделении: в области средней трети бедра - деформация, пострадавшая заторможена, слабой гримасой реагирует на перекладывание и пальпаторное исследование, отмечается бледность кожных покровов, пульс 120 в минуту, АД 80/50 мм рт. ст., дыхание учащенное, поверхностное.
Проведите разбор задачи по алгоритму.
Задача № 4
Пациенту К. 50 лет после выведения его из тяжелого состояния, вызванного внезапно начавшимся дома обильным кровотечением из поражённого опухолью желудка, была проведена гастрэктомия (удаление желудка) под наркозом с использованием ИВЛ. В ходе проведения противошоковой терапии и операции больному вводили различные плазмозаменители (в пределах 1,0 л) и перелили 2,5 л цельной донорской крови после двухдневного её хранения. На 3‑и сутки после операции, несмотря на восстановление до нормы концентрации Hb в крови, у пациента состояние продолжало оставаться тяжёлым: слабость, головная боль, головокружение, кожа рук и ног холодная, гипотензия (70/30 мм рт.ст.), тяжёлыерасстройства внешнего дыхания, почечная недостаточность и желтуха (желтушность кожи и склер). Пациент был переведён на ИВЛ.
Проведите разбор задачи по алгоритму.
Задача № 5
Вскоре после в/в вливания плазмы крови пациенту с обширными ожогами кожи бедра третьей степени у него развилась выраженная гиперемия лица и шеи, общее двигательное возбуждение, суетливость, чувство страха смерти, сильная пульсирующая головная боль, звон в ушах, тошнота. Предположив развитие аллергической реакции, врач ввёл пациенту антигистаминный препарат. Однако, состояние больного продолжало интенсивно ухудшаться: появилось чувство нехватки воздуха, развилась острая гипотензия (АД 65/45 мм рт.ст.), сознание спутано, лицо бледное, влажное; развились судороги с непроизвольным мочеиспусканием.
Проведите разбор задачи по алгоритму.
Задача № 6
Больной С.,27 лет, доставлен в медицинский пункт в тяжелом состоянии. Кожные покровы и слизистые цианотичны, пульс 146 мин"1, слабого наполнения. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст., дыхание частое и поверхностное, температура тела 40,5°С. По свидетельству сопровождавших, пострадавший, ликвидируя аварию, в течение 40 мин работал при температуре воздуха 70°С и высокой влажности.
Проведите разбор задачи по алгоритму.
Задача № 7
Пациент К. 35 лет, поступил с травмой грудной клетки, переломами ребер с обеих сторон. Гемо-пневмоторакс справа. Открытый перелом костей правой голени. Перелом лонной кости без смещения отломков. Кожные покровы бледные. Подкожная эмфизема на передней и боковых поверхностях грудной клетки, на брюшной стенке, в паховой области. К. в отделении интенсивной терапии в течении 2-х суток. Ему проводилась инфузионная терапия, гемотрансфузия, активный дренаж плевральной полости справа. Пульс 105 уд. в минуту; АД100/60 мм рт.ст., ЦВД +5 мм вод.ст. Дыхание (посредством ИВЛ с адекватными параметрами: SaО2 98%) жесткое, ослаблено с обеих сторон, в нижних отделах справа не выслушивается. На рентгенограмме органов грудной клетки признаки пневмоторакса.
Общий анализ кров: гемоглобин 90 г/л; эритроциты 3,6х1012/л; лейкоциты 11,82х109/л; тромбоциты 70,1х109/л; гематокрит 28.
Биохимический анализ крови: общий белок 62 г/л; альбумин 39 г/л; креатинин 250 мкмоль/л; азот мочевины 20 ммоль/л.
КОС: рН 7,15; рСО2 60 мм рт.ст.; ВВ 42,5 ммоль/л; НСО3 – 16,6 ммоль/л; ВЕ -9,5 ммоль/л; Сl- 88,4 ммоль/л; Nа+ 149,2 ммоль/л; К+ 6,7 ммоль/л; лактат 6 ммольл.
Общий анализ мочи: удельная плотность 1010, реакция кислая. Диурез 150 мл.
Проведите разбор задачи по алгоритму.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Дополнительная
1. Патофизиология. В 3 т.: учеб. для студ. высш. учеб. заведений. - Под ред. А.И. Воложина, Г.В. Порядина. - М.: издательский центр «Академия», 2007.
2. Патофизиология: учебник: в 2 т. - Под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Методические указания подготовлены:
ст. преподаватель Кушкова Н.Е. _____________
Методические указания утверждены на
заседании кафедры № 13 от «24» июня 2013 г.
Зав. кафедрой: ___________________________ А.П. Спицин