Догляд за хворими з черепномозковою травмою
Поняття про черепномозкову травму
Черепномозкова травма - це механічне пошкодження черепа, головного мозку і його оболонок.
Серед усіх травм на сьогодні черепномозкова займає 18-20 %. З них 10-12 % випадків закінчуються смертю, 19 % - інвалідністю і 47 % - зниженням працездатності. Якщо взяти до уваги, що черепномозкову травму отримують люди молодого (20-40 років), найбільш працездатного віку, то ця проблема є не тільки медичною, але й соціальною.
Такий високий відсоток смертності та інвалідності потерпілих з черепномозковою травмою зумовлений особливостями анатомічної будови і нейрофізіологічними процесами, що проходять у головному, спинному мозку внаслідок їх механічного пошкодження.
Усі пошкодження черепа і головного мозку поділяють на закриті і відкриті. До закритої черепномозкової травми відносять струс (соттоііо сегеЬгі), забій (сопіизіо сегеЬгі) і стиснення головного мозку (сотргезіо сегеЬгі). Такий поділ черепномозкової травми є умовним, оскільки у повсякденному житті в більшості випадків виникає поєднання ушкодження мозку з переломами склепіння та основи черепа, які викликають так звану травматичну хворобу головного мозку.
Причиною черепномозкової травми є пряма травма (удар по голові тяжким предметом, удар головою до предмета, падіння на голову). Ступінь ушкодження головного мозку залежить від площини, напрямку дії сили, її швидкості та величини. При всіх черепномозкових пошкодженнях виникає особлива і швидка реакція мозкової тканини на травму, яка проявляється: 1) порушенням кровообігу; 2) підвищенням внутрішньочерепного венозного тиску; 3) розвитком мозкового набряку та набуханням мозкової речовини.
Усі ознаки закритої черепномозкової травми можна поділити на загаль-номозкові та місцеві (вогнищеві). До загальномозкових ознак відносять втрату або приглушення свідомості, головний біль, запаморочення, нудоту, блювання, брадикардію. Вони виникають внаслідок порушення функції мозку в цілому і його життєво важливих центрів зокрема. До вогнищевих ознак відносять: параліч, афазію, порушення чутливості відповідних ділянок тіла, зору, слуху та ін. Ці симптоми зумовлені пошкодженням певних ділянок мозку з розташованими в них центрами.
Найчастішим черепномозковим пошкодженням є струс головного мозку.
Струс головного мозку
Струс головного мозку — загальномозкове пошкодження, що розвивається при дії на череп значної сили, ударі по ньому якимось предметом або забої його при падінні з висоти, мотоцикла, автомобільній катастрофі та ін. Як правило, при струсі головного мозку пошкоджень кісток черепа не спостерігають. Дія короткого і сильного удару за законами гідродинаміки призводить до надзвичайного хвильового коливання тканин головного мозку і його різних складових частин (ліквор, кров).
Слід зазначити, що мозок людини являє собою 95-96 % зв'язану воду. При струсі цілісність мозкової тканини не порушується, однак виникає зміна кровообігу в тканині мозку у вигляді рефлекторного короткочасного спазму судин з наступним їх розширенням, венозним застоєм, яка призводить до набряку мозку, його оболонок і утворення дрібних діапедезних точкових крововиливів у його білу і сіру речовину.
Зміни, що відбуваються у головному мозку внаслідок його травми, І.С. Бабчин (1954) назвав ланцюговою реакцією головного мозку на травму, яка складається з чотирьох фаз: 1-а фаза - дисфункції, яка характеризується гострими нейродинамічними розладами регуляторних механізмів ретикуляр-
ної формації (стовбура) і великих півкуль (кора - підкірка) з їх позамежо-вим розлитим гальмуванням; 2-а фаза - дисциркуляторна, при якій настають розлади гемо- і ліквородинаміки, виникають набухання мозку і діапе-дезні геморагії; 3-я фаза - дистрофія нервових, гіперплазія гліальних й мезенхімальних елементів мозку та оболонок; 4-а фаза - атрофія мозкової тканини.
Клінічні ознаки. Основними ознаками при струсі головного мозку є втрата свідомості. Вона може тривати від декількох хвилин до декількох годин і навіть діб. Другою важливою ознакою є ретроградна амнезія -людина, прийшовши до пам'яті, забуває все те, що відбувалося з нею безпосередньо перед травмою. Амнезія буває різною: інколи можуть випадати певні періоди або навіть багато років життя потерпілих. У хворих може виникати сильне (фонтануюче) блювання. Спостерігають блідість шкірних покривів обличчя, рідше гіперемію. Дихання поверхневе, інколи виникає психомоторне збудження. Залежно від клінічних проявів, розрізняють три ступені струсу мозку: 1) легкий ступінь характеризується короткочасною втратою свідомості (всього декілька хвилин), запамороченням, головним болем, нудотою, інколи шумом у вухах, тахікардією та ін., поступово, протягом декількох хвилин, ці симптоми минають, але хворий не може згадати, що з ним сталося; 2) середній ступінь характеризується більш тривалою втратою пам'яті (до декількох годин), інколи супроводжується психомоторним збудженням; крім ознак, характерних для першого ступеня струсу мозку; у потерпілих виникає блювання, сповільнення пульсу (брадикардія), звуження зіниць, зниження рефлексів та ін.; 3) тяжкий ступінь характеризується тривалою втратою пам'яті (декілька діб), супроводжується вираженим збудженням, блідістю шкірних покривів, брадикардією, зниженням або відсутністю рефлексів, звуженням зіниць. Якщо хворому не надати своєчасної допомоги, може настати смерть. При наданні своєчасної кваліфікованої медичної допомоги наслідки струсу мозку, як правило, сприятливі. Однак у хворих протягом тривалого часу після травми може спостерігатись загальна слабість, дратівливість, поганий сон, пітливість, розбіжна косоокість при читанні (ознака Седана), ломота в очах при їх рухах і при сильному освітленні (ознака Манна-Гуревича).
Лікування. В основі лікування хворих на струс головного мозку є забезпечення ліжкового режиму протягом 7-10 днів і ретельний догляд за потерпілим. Усі інші лікувальні заходи спрямовані на зменшення набряку і набухання мозку. При підвищенні внутрішньочерепного тиску хворим проводять дегідратаційну терапію: внутрішньовенно вводять 40-60 мл 40 % розчину глюкози або 20-40 мл 10 % розчину натрію хлориду, внутрішньом'язо-во - 10 мл 20 % розчину сульфату магнезії, призначають сечогінні. При явищах набряку головного мозку додатково вводять внутрішньовенно 5-10 мл 2 % розчину гексонію, 1-2 мл 2 % розчину димедролу, 50-100 мг гідрокортизону та ін. При зниженні внутрішньочерепного тиску внутрішньовенно вво-
дять 0,9 % розчин натрію хлориду, 5-10 % розчин глюкози, дистильовану воду. Лікування хворих з тяжким ступенем струсу мозку може тривати до 3-4 тижнів.
Забій головного мозку
Забій головного мозку виникає внаслідок травми і руйнування окремих ділянок мозкової тканини (розчавлення, розрив і ін.) (рис. 177).
Таке пошкодження мозкової тканини може виникати не тільки на місці прикладання травмуючої сили, але і на протилежному боці відносно травми (за типом протиудару — а сопіге-соир). Зона руйнування мозкової тканини залежить від сили і місця завдавання травми.
Вона може бути в корі, підкірковому шарі, мозкових оболонках. Особливо небезпечні забої мозкового стовбура, мозочка, мозкових шлуночків.
Клінічні ознаки. Розвиваються гостро і нагадують тяжкий ступінь струсу головного мозку. Основними ознаками забою головного мозку є втрата свідомості, яка триває від декількох хвилин до багатьох діб. Залежно від клінічного перебігу розрізняють два типи забою головного мозку: 1) сприятливий перебіг, при якому після проходження загальномозкових ознак залишаються вогнищеві ознаки (анізокорія, паралічі кінцівок, афазія та ін.), але й вони поступово зникають; 2) несприятливий перебіг, коли на фоні деякого покращення стану хворого ("світлого проміжку") настає його погіршення за рахунок розвитку вогнищевих і наростання загальномозкових ознак - втрати пам'яті, свідомості, вираженої брадикардії, розширення зіниць та ін. Погіршення стану хворого із забоєм головного мозку свідчить про розвиток стиснення (компресії) мозку за рахунок набряку, крововиливу, формування гематоми мозкової тканини. За вираженістю вогнищевих ознак контузія мозку поділяється на 3 ступені: 1) легкий, при якому спостерігають рефлекторну асиметрію у вигляді нерізко виражених парезів кінцівок; 2) середньої тяжкості, для якої характерні паралічі, порушення психіки, зору, слуху, афазія та ін.; 3) тяжкий ступінь, який характеризується симптомами ураження підкіркових утворень мозку (недостатність стовбурових структур) - порушення дихання, ковтання, серцево-судинної системи та ін. Забій стовбура і мозочка часто призводить до смерті у першу добу, години, навіть хвилини після травми.
Слід зазначити, що класифікація перебігу забою мозку досить умовна, оскільки один ступінь швидко може переходити в інший.
Лікування. Потерпілі із забоєм мозку потребують обережного транспортування у найближчий лікувальний заклад, краще в нейрохірургічне відділення. Лікування цих потерпілих проводять за тією ж схемою, як і при струсі головного мозку, однак необхідно враховувати стан внутрішніх органів, що значною мірою залежить від мозкових розладів, і проводити заходи, спрямовані на нормалізацію їх функції: інтубацію та штучну вентиляцію легень, введення аналгетиків, седативних засобів, годування за допомогою зонда. Для нормалізації кровообігу призначають серцево-судинні препарати (ди-гоксин, корглікон, строфантин, кордіамін, кофеїн та ін.). При крововиливах у субарахноїдальний простір проводять люмбальні пункції, вводять антибіотики широкого спектра дії для профілактики менінгіту.
Стиснення головного мозку
Стиснення головного мозку спостерігається значно рідше, проте перебігає тяжко і у більшості випадків потребує оперативного втручання. Виникає в основному внаслідок внутрішньочерепного крововиливу - епіду-рального (над твердою мозковою оболонкою), субдурального (під тверду мозкову оболонку), субарахноїдального (під м'яку мозкову оболонку) або інтрацеребрального (при гіпертонічній хворобі). Крововилив у череп об'ємом 30-40 мл викликає уже ознаки стиснення мозку. Найчастіше джерелом крововиливу є а тепіп^еа тесііа (80 %), в інших випадках - гілки сонної артерії, яремна вена. Патологічні зміни зводяться до клініки поступового стиснення мозку за рахунок наростаючої гематоми і набряку мозку.
Клінічні ознаки стиснення мозку досить своєрідні, інколи розвиваються через декілька годин після так званого "світлого проміжку". Хворий у цей час може почувати себе цілком задовільно, добре орієнтуватись і чітко відповідати на запитання. Тривалість "світлого проміжку" залежить від локалізації кровотечі: у разі епідуральної гематоми він буває коротким (від 1-2 до 48 год). У разі субдуральної або субарахноїдальної кровотечі він може тривати декілька діб. Після цього у потерпілого з'являються ознаки стиснення мозку: сильний головний біль, блювання, збудження, галюцинації, марення. З часом хворий втрачає свідомість і розвивається церебральна кома. У перебізі стиснення мозку можна виділити три стадії: 1) початкову; 2) повного розвитку хвороби; 3) паралітичну. Вся клінічна картина складається з поступового розвитку загальномозкових і вогнищевих ознак.
При диференційній діагностиці між різними видами гематом велике значення мають клінічні ознаки і показники спинномозкової пункції.
При епідуральній гематомі втрата свідомості настає досить швидко, збільшується спинномозковий тиск. При субдуральній гематомі спостерігають більш тривалий "світлий проміжок", при спинномозковій пункції вияв-
ляють у лікворі кров. При субарахноїдальній гематомі може зовсім не бути втрати свідомості, проте в лікворі виявляють значну кількість крові.
З наростанням загальномозкових ознак більш яскраво починають проявлятись вогнищеві симптоми стиснення мозку: парези, паралічі черепно-мозкових нервів (анізокорія, звуження або розширення зіниць, косоокість та ін.), мускулатури кінцівок (епілептоподібні судоми та ін.). Розвиток стовбурових ознак (порушення дихання, серцево-судинної діяльності, ковтання) свідчить про запущеність і тяжкість хвороби.
Уточнити локалізацію гематоми та спостерігати за динамікою її перебігу можна за допомогою ехоенцефалографії, комп'ютерної томографії (магн-іто-резонансної), вимірювання тиску спинномозкової рідини.
Лікування. У разі стиснення мозку передусім треба з'ясувати його причину (локалізацію і величину гематоми, пухлини). Лікування розпочинають із заходів, спрямованих на зниження внутрішньочерепного тиску і боротьбу з ознаками порушення функції головного мозку.
Хворим призначають дегідратаційну терапію: внутрішньовенно вводять сечовину (60-90 г), маніт, лазикс, діамокс, плазму, альбумін. Для зняття спазму судин вводять еуфілін, баралгін, но-шпу, проводять десенсибілізуючу терапію (димедрол, супрастин, гіпо-стамін і ін.). У разі обмеженої гематоми, неефективності консервативної терапії, прогресуванні клініки стиснення мозку показана прицільна пункція гематоми або оперативне втручання (рис. 178).
Суть операції полягає в трепанації черепа, видаленні гематоми і зупинці кровотечі (декомпресійна трепанація черепа) (рис. 179). Гематому вида-
ляють спеціальною ложечкою, згустки вимивають ізотонічним розчином натрію хлориду і відсмоктують за допомогою апарата. Для виділення меж пошкодження мозкової тканини проводять їх фарбування за допомогою барвника (3-4 мл голубого диміфену), який вводять внутрішньовенно або в сонну артерію. Після закінчення операції дефект черепа закривають кістковою тканиною або через декілька місяців проводять кісткову пластику.
Пошкодження кісток черепа
Переломи кісток черепа трапляються досить часто і складають 10 % від загальної кількості переломів. Розрізняють переломи склепіння і основи черепа. Часто при травмах вони поєднуються. За характером розрізняють тріщини, осколкові і дірчасті переломи (в основному при вогнепальних пораненнях). Переломи кісток черепа поділяють на закриті і відкриті, при останніх пошкоджуються шкірні покриви.
Переломи склепіння черепа. Переломи можуть бути повними, коли пошкоджується вся товща кістки, і неповними, коли ламається тільки зовнішня або внутрішня пластинка черепа. При осколкових переломах чи пошкодженні внутрішньої пластинки склепіння може травмуватись тверда мозкова оболонка або сама речовина. При закритих переломах склепіння черепа діагностика пошкодження утруднена. Локально утворюється гематома без чітких меж, пальпаторно перелом можна виявити тільки при значних деформаціях черепа. При відкритому переломі під час хірургічної обробки рани можна встановити його характер.
Клінічні ознаки. Основні ознаки як відкритих, так і закритих переломів склепіння черепа досить своєрідні. Інколи спостерігається короткочасна втрата свідомості, головний біль. Виникнення загальномозкових і вогнищевих симптомів залежить від пошкоджень ділянок мозку і наявності супровідного струсу, забою чи його стиснення. При відкритих переломах склепіння діагноз встановлюють на основі огляду ран, наявності тріщин, кісткових уламків. При закритих переломах кісток склепіння виявляють гематому, інколи можна визначити рухомість кісткових відламків, вдавлення кісток. Точніше перелом кісток склепіння можна виявити при рентгенологічному дослідженні.
Лікування. При закритих переломах склепіння черепа і відсутності внутрішньочерепного крововиливу лікування проводять за такою ж схемою, як при забої головного мозку. При наданні медичної допомоги потерпілим з відкритими переломами на місці пригоди необхідно провести первинну обробку рани, накласти асептичну пов'язку на рану і госпіталізувати хворого в нейро- або хірургічне відділення. При транспортуванні хворого його голову необхідно укласти на ватно-марлевий круг, шину Єланського або спеціально сконструйовані сітчасті крамеровські шини. В хірургічному відділенні проводять первинну хірургічну обробку і ревізію рани. При вдавлених переломах проводять трепанацію черепа, ревізію тканин мозку, видалення гематоми, сторонніх тіл.
Переломи основи черепа. Виникають при падінні з висоти на голову або ноги, ударах по голові. При цьому досить часто відбувається пошкодження не тільки кісток основи черепа, а й скроневих, орбітальних, кісток носа та ін. Якщо перелом локалізується у середній мозковій ямці, тріщина може продовжуватись на піраміду скроневої кістки; задній черепній ямці - на великий потиличний отвір (рис. 180). Розрізняють переломи: 1) передньої черепної ямки; 2) середньої; 3) задньої. При переломах основи черепа часто пошкоджуються черепномозкові нерви - слуховий, лицьовий, відвідний, окоруховий.
Клінічні ознаки. Стан хворого, як правило, тяжкий. Для діагностики мають значення анамнез, наявність кровотечі та крововиливів.
При пошкодженні передньої черепної ямки з'являються крововиливи в ділянці очних орбіт, повік, "симптом окулярів", можуть бути носові кровотечі. При пошкодженні основи черепа в ділянці середньої і задньої черепної ямки виникають крововиливи в ділянці горла і кровотеча з вух. При пошкодженні задньої черепної ямки - крововиливи і "синці" в ділянці соскоподібних відростків.
Інколи спостерігають витікання спинномозкової рідини (ліквору) з вух і носа. Можуть виникати явища менінгізму (ригідність потиличних м'язів) за рахунок пошкодження мозкових оболонок. При переломах основи черепа досить часто виникають великі пошкодження мозкової тканини, що стає причиною смерті хворого.
Діагноз перелому основи черепа грунтується на основі клінічних ознак, даних рентгенографії черепа в двох проекціях, комп'ютерної томографії і спинномозкової пункції.
Лікування. Переломи основи черепа переважно лікують консервативно за таким самим принципом, що і струс головного мозку. При кровотечах з слухового проходу і носа не рекомендують їх промивати і очищати. Тампонаду носа слід проводити тільки при сильних кровотечах. Зовнішній слуховий прохід тампонують сухою або змоченою в антисептичному розчині марлею. При появі та наростанні загальномозкових симптомів проводять спинномозкову пункцію з видаленням 2-3 мл ліквору.