Тестовый контроль и задачи
Проверьте самоподготовку, отвечая на вопросы:
1. Какой вирус является возбудителем инфекционного мононуклеоза? (1)
а)вирус простого герпеса
б)вирус верицелла-зостер
в)вирус Эпштейна–Барра.
2. 2. К какому семейству относится возбудитель инфекционного мононуклеоза?(1)
а)пикорна вирусов
б)герпетических вирусов
в)парамиксовирусов.
3. 3. Какие клинические симптомы помогут распознать инфекционный мононуклеоз?(5)
а)ангина
б)увеличение лимфоузлов
в)обильные выделения из носа
г)заложенность носа
д)кашель
е)гепатолиенальный синдром
ж)гнусавость голоса
з)жидкий стул.
4. 4. Какие тесты лабораторной диагностики инфекционного мононуклеоза являются диагностически значимыми?(3)
5.
а)обнаружение атипичных мононуклеаров в периферической крови
б)положительные реакции гемагглютинации
в)обнаружение ранних антител (IgM) к вирусу Эпштейна–Барра
г)наличие антигена вируса в фекалиях.
6. 5. Характерными изменениями периферической крови при инфекционном мононуклеозе являются:(4)
а)снижение гемоглобина
б)лейкоцитоз
в)лимфоцитоз
г)нейтрофилез
д)увеличение палочкоядерных клеток
е)увеличение сегментоядерных клеток
ж)обнаружение атипичных мононуклеаров.
6. Атипичные мононуклеары в периферической крови можно обнаружить при:
а) цитомегалии
б) краснухе
в) стрептококковой инфекции
г) ЭБВ- инфекции
7. 7. Какие из названных заболеваний протекают с мононуклеозоподобным синдромом?(4)
а)аденовирусная инфекция
б)субтоксическая дифтерия ротоглотки
в)цитомегаловирусная инфекция
г)токсоплазмоз
д)листериоз.
8) Патогенез ангины при инфекционном мононуклеозе связан:
а) с действием вируса
б) присоединением ОРВИ
10 9. Затруднение носового дыхания при инфекционном мононуклеозе связано с: (1)
а)обильным слизистым отделяемым из носа
б)увеличением носоглоточных миндалин
в)гайморитом.
10. Поражение печени при инфекционном мононуклеозе может сопровождаться:
а) повышением активности трансаминаз
б) повышением креатинина
в) повышением щелочной фосфатазы
8. 11. При инфекционном мононуклеозе не рекомендуется назначать ампинцилин:(1)
а)верно
б)неверно.
9. 12. Больному инфекционным мононуклеозом в связи с резко выраженной интоксикацией и затруднением носового дыхания целесообразно назначить: (1)
а)оксигенотерапию
б)антибиотики курсом на 5–7 дней
в)преднизолон коротким курсом.
13. Осложнениями инфекционного мононуклеоза бывают: (2)
а)энцефалит
б)парез лицевого нерва
в)бактериальное поражение ротоглотки
г)остеомиелит
14. 14. Инфекционный мононуклеоз приходится дифференцировать с: (1)
а)локализованной формой дифтерии ротоглотки
б)дифтерией дыхательных путей
в)токсической дифтерией ротоглотки.
Проверьте ответы: 1 – в; 2 – б; 3 – а,б,г,е,ж; 4 – а,б,в,д ; 5– б,в,г, е; 6 – а,б,г;
7 – а,в,г.д; 8 –а, б; 9 –б; 10 – а,в; 11 – а; 12 – б; 13 –а, б,в; 14 – в.
Тест-задача
Ребенок семи лет, страдающий хроническим тонзиллитом, заболел неделю назад, когда поднялась температура до 38°С, появились боль в горле и затрудненное дыхание через нос. В последующие дни продолжалась лихорадка, появилось увеличение шейных лимфоузлов.
При поступлении в стационар на 8 день болезни: состояние тяжелое, температура 39°С, дышит открытым ртом, лицо одутловато, пальпируются тонзиллярные и множественные заднешейные лимфоузлы до 1 см., плотно-эластической консистенции. Зев гиперемирован, миндалины увеличены до 3 степени с островками желтовато-белых наложений. Печень выступает на 3 см из под края реберной дуги, селезенка – на 4 см.
Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. Поставьте предварительный клинический диагноз. (2)
2. Перечислите клинические симптомы, на основании которых был поставлен диагноз. (7)
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному для подтверждения диагноза? (4)
4. Какие изменения со стороны периферической крови позволяют подтвердить диагноз? (4)
5. На основании каких серологических изменений можно подтвердить диагноз? (2)
6. Какие изменения в биохимическом анализе крови характерны для данного заболевания? (1)
7. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? (7)
8. Какие дополнительные исследования помогут в дифференциальной диагностике заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом (токсоплазмоз, цитомегаловирусная, аденовирусная инфекция, гепатит и др.). (4)
9. Какова природа ангины при инфекционном мононуклеозе? (1)
10. Каков патогенез гепатолиенального синдрома при данном заболевании? (1)
11. Нуждается ли больной в госпитализации? (1)
12. Следует ли назначить специфическую противовирусную терапию? (1)
13. Показания к антибактериальной терапии. (3)
14. Показания к назначению стероидных гормонов. (2)
15. Предполагаемый вариант течения данного заболевания. (1)
16. Перечислите варианты течения данного заболевания. (3)
17. Наиболее частые осложнения при этой инфекции. (5)
18. От кого мог заразиться ребенок? (2)
19. Профилактические мероприятия в очаге заболевания. (3)
Сумма эталонных ответов – 54.
Расчет оценки ответа студента:
а(сумма правильных ответов)
К/коэффициент усвоения = --------------------------------------
б(сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.
При К равном 0,7 – 0,79 – удовлетворительно.
При К равном 0,8 – 0,89 – хорошо.
При К равном 0,9 – 1,0 – отлично.
Эталоны ответов к тест-задаче
1. Инфекционный мононуклеоз типичный.
2. Повышение температуры, заложенность носа, одутловатость лица, увеличение шейных лимфоузлов, особенно заднешейных, ангина, увеличение печени и селезенки.
3. Клинический анализ крови, серологические реакции гетерогемагглюцинации, обнаружение антител к Эпштейна–Барра вирусу, определение ДНК вируса.
4. Лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных элементов, лимфомоноцитоз, появление широкоплазменных лимфоцитов (атипичных мононуклеаров) в количестве более 10%.
5. Обнаружение в крови больного ранних антител к вирусу Эпштейна–Барра класса JgM, положительные реакции гетерогемагглютинации (Hoff-Bayer, Paul-Bunnel-
Davidson).
6. Повышение содержания билирубина, преимущественно за счет связанного при нормальных показателях активности трансаминаз.
7. Ангиной, гепатитом, цитомегаловирусной инфекцией, аденовирусной инфекцией, токсоплазмозом, лимфобластным лейкозом, листериозом.
8. Определение специфических антител в ИФА, обнаружение возбудителя в слюне, моче, крови, определение маркеров гепатитов, биохимическое исследование крови с определением функциональных печеночных проб.
9. Ангина при инфекционном мононуклеозе – вирусно-бактериальный процесс.
10. Гепатолиенальный синдром при инфекционном мононуклеозе возникает в связи с пролиферацией лимфоидных элементов печени и селезенки.
11. Больного целесообразно госпитализировать для обследования и лечения.
12. В настоящее время нет.
13. Тяжелая лакунарная, пленчатая или некротическая ангина.
14. Преднизолон назначается коротким курсом при резком затруднении дыхания в связи с лимфоидной пролиферацией носоглоточной миндалины, выраженном гепатолиенальном синдроме с резкими болями в животе.
15. Гладкое течение с полным выздоровлением.
16. Гладкое, неосложненное, осложненное и затяжное.
17. Энцефалит, неврит лицевого нерва, отит, анемия, разрыв селезенки.
18. От больного инфекционным мононуклеозом или вирусоносителя.
19. Изоляция больного, экстренное извещение в СЭС, наблюдение за контактными.
Протокол лечения больных мононуклеозом
1.Отбор больных
В протокол лечения больных включаются больные инфекционным мононуклеозом, классифицированным по форме тяжести как тяжелая форма.
2.Диагностика и объем исследований
Начало лечения по протоколу осуществляется после установления диагноза инфекционного мононуклеоза на основании обнаружения в крови атипичных мононукллеаров, положительных реакций гетерогемагглютинациии обнаружения в крови методом ИФА специфических антител к вирусу Энштейна–Барра.
3.Этиотропная терапия
При диагностировании инфекционного мононуклеоза специфическая противовирусная терапия препаратом ацикловир назначается только при клинически выраженных тяжелых формах заболевания.
При латентных формах заболевания ацикловир не применяется.
4.Дезинтоксикационная терапия.
Обильное питье, инфузионная терапия только при тяжелых формах заболевания с поражением печени, легких, ЦНС.
В комплекс дезинтоксикационной терапии необходимо включить инфузионную терапию с соотношением коллоидов и кристаллоидов 1:2. Объем вводимой жидкости не должен превышать физиологические потребности организма (альбумин, р-р глюкозы 5% и 10% с витаминами С, В1, В6, кокарбоксилазой).
Кортикостероидные препараты при нарастании отека глоточного кольца и затруднении дыхания: преднизолон 1–2 мг/кг массы тела в сутки курсом 3–5 дней.
5.Антибактериальная терапия
Назначается для лечения ангины и других гнойно-септических осложнений – отитов, синуситов, пневмонии.
При назначении антибиотиков следует избегать назначения ампициллина, амоксациллина, ампиокса, в связи с возможностью возникновения тяжелых токсико-аллергических реакций.
При лечении легких и среднетяжелых форм инфекционного мононуклеоза ограничиваются назначением симптоматической терапии, десенсибилизирующих препаратов.
Коклюш
Коклюш – это острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое B. pertussis, характеризующееся циклическим, затяжным течением и наличием своеобразного судорожного приступообразного кашля.
Длительное время коклюш являлся одним из наиболее распространенных и тяжелых заболеваний у детей и по показателям заболеваемости и летальности занимал одно из первых мест среди воздушно-капельных инфекций.
Источником инфекции при коклюше является больной человек, который становится опасным для окружающих с первого дня заболевания и, возможно, с последних дней инкубации. Заражение происходит при условии близкого и длительного общения с больным коклюшем. Восприимчивость к коклюшу высока: в допрививочный период индекс заразительности составлял 0,7–0,8. В настоящее время восприимчивость к коклюшу детей до 1 года, не получивших профилактические прививки, та же.
Клинические проявления зависят от вирулентности возбудителя, возраста ребенка и его иммунного статуса. Особенностью коклюша является постепенное нарастание клинических симптомов болезни, достигающих наибольшей выраженности спустя 2–3 недели после появления первых признаков. В настоящее время чаще встречаются легкие, среднетяжелые и стертые формы коклюша. Но даже при этих формах часты осложнения, такие как бронхиты, пневмонии, ателектазы и поражения ЦНС.
Коклюш у детей первого года жизни отличается значительной тяжестью. Приступы кашля у детей раннего возраста сопровождается задержкой дыхания, вплоть до возникновения апноэ. В целом среди детей первого года жизни апноэ возникает в 28% случаев, то среди детей в возрасте от 0 до 3 месяцев – в 40%, причем у 10% они сопровождаются выраженной дыхательной недостаточностью. Синкопальные апноэ наблюдаются лишь у детей данного возраста. Течение коклюша у детей первых месяцев жизни отличается волнообразностью и чаще осложняется пневмонией и энцефалопатией.
Каждому педиатру необходимо уметь своевременно и правильно диагностировать данное заболевание и назначать адекватную терапию.
Цель занятия: студент должен научиться диагностировать коклюш, уметь провести дифференциальный диагноз, правильно интерпретировать данные инструментального и лабораторного исследований и назначить адекватную терапию в зависимости от формы, тяжести и сроков заболевания.
Студент должен знать:
· основные достижения науки и роль российских ученых в изучении коклюша
· этиологию и особенности возбудителя коклюша
· эпидемиологию (источник инфекции, пути передачи, возрастную восприимчивость к заболеванию)
· основные звенья патогенеза
· классификацию коклюша (с указанием типа, формы тяжести и течения)
· критерии тяжести и значение ранней диагностики коклюша.
· лабораторные и инструментальные методы исследования при коклюше
· дифференциальный диагноз коклюша
· основные лечебные мероприятия и лекарственные препараты
· профилактику коклюша
· исходы болезни
Список литературы ппо базисным разделам темы
1. Н.И.Нисевич, В.Ф.Учайкин. Инфекционные болезни у детей.– М.: Медицина – 1990.
2. В.Ф.Учайкин. Руководство по инфекционным болезням у детей. – М.: Гэотар, Медицина – 1998.
Дополнительная литература:
3. Т.М.Зубик, К.С.Иванов, А.П.Казанцев, А.Л.Лесников. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней.–Л.: Медицина – 1991.
В процессе самоподготовки к данному практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:
- микробиологическая характеристика возбудителя коклюша;
- патоморфологическая характеристика изменений в легких при коклюше;
- понятие о доминанте по Ухтомскому;
- бактериологические и иммунологические методы лабораторной диагностики коклюша.
Классификация коклюша
| Тип | Форма | Течение |
| Типичный | Легкая Среднетяжелая Тяжелая | Гладкое С осложнениями |
| Атипичный | Стертая Субклиническая Бактерионосительство |
Студент должен уметь:
· соблюдать основные правила у постели больного;
· собирать эпиданамнез, анамнез жизни и заболевания;
· оценить форму тяжести заболевания в зависимости от основных симптомов болезни и данных лабораторного обследования;
· назначить обследование и оценить значение клинических, биохимических и серологического анализов крови, уметь их интерпретировать;
· провести дифференциальный диагноз коклюша;
· сформулировать развернутый клинический диагноз согласно классификации;
· обосновать терапию коклюша;
· определить профилактические и противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции;
· заполнить необходимую медицинскую документацию;
· дать рекомендации родителям реконвалесцентов после выписки из стационара.
Схема обследования больного коклюшем
Собирая анамнез, необходимо выяснить:
- провакцинирован или нет ребенок против коклюша;
- правильность проведения вакцинации (возраст ребенка во время вакцинации, промежуток времени между введением вакцин);
- был или нет контакт в быту, детском дошкольном учреждении или школе с больным коклюшем;
- нет ли в окружении больного длительно кашляющих детей и взрослых;
- когда и как возникли первые симптомы заболевания (следует обратить внимание на возникновение упорного, постепенно прогрессирующего кашля при отсутствии интоксикации, повышения температуры тела, острых катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей);
При объективном осмотре необходимо обратить внимание на наличие:
- одутловатости лица, припухлости век, бледности кожных покровов;
- кровоизлияний на коже и конъюнктиве глаз;
- язвочки на уздечке языка;
- данные перкуссии и аускультации (коробочный оттенок звука над легкими, иногда выслушиваются сухие проводные хрипы);
- со стороны сердечно-сосудистой системы может отмечаться тахикардия и повышение артериального давления.
В динамике наблюдения за больным следует обратить внимание на:
- поведение больного перед приступом (наличие ауры);
- количество приступов спазматического кашля и реприз в сутки;
- общее состояние ребенка между приступами.
При оценке тяжести течения заболевания учитываются:
- частота приступов;
- наличие цианоза лица при кашле;
- появление цианоза лица при кашле в ранние сроки болезни (1-я неделя);
- дыхательные расстройства (апноэ);
- степень нарушения сердечнососудистой системы;
- энцефалопатические явления.
Тестовый контроль
1. Выберите наиболее характерные симптомы продромального периода коклюша: (3)
а) острое начало болезни
б) постепенное начало болезни
в) высокая лихорадка
г) субфебрильная темпе4ратура
д) сухой кашель в ночное время
е) влажный кашель в утренние часы.
2. Назовите токсин, имеющий наибольшее значение в патогенезе коклюша: (1)
а) термолабильный токсин
б) коклюшный токсин
в) трахеальный цитотоксин.
3. Какой симптом наиболее характерен для коклюша у ребенка первых месяцев жизни: (1)
а) кашель с репризами
б) одышка
в) апноэ
г) высокая температура?
4. Выберите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать коклюш: (3)
а) инфекционный мононуклеоз
б) респираторно-синцитиальная инфекция
в) микоплазменная инфекция
г) аденовирусная инфекция
д) инородное тело в бронхах.
5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать коклюш у ребенка первого года жизни: (2)
а)пневмоцистная инфекция
б)грипп
в)аденовирусная инфекция
г)муковисцидоз?
6. Назовите патологические изменения со стороны бронхолегочной системы при коклюше: (4)
а)”коклюшное легкое”
б)бронхит
в)пневмония
г)ателектаз
д)плеврит.
7. Какие изменения в анализах периферической крови характерны для коклюша: (2)
а)гипохромная анемия
б)лейкоцитоз
в)лейкопения
г)нейтрофилез
д)лимфоцитоз
е)анизоцитоз?
8. Назовите основные методы лабораторного исследования, применяемые при коклюше: (4)
а)бактериоскопический
б)бактериологический
в)РПГА
г)РИА
д)РА
е)ПЦР.
9. Назовите методы взятия материала от больного коклюшем для бактериологического исследования: (2)
а)метод “кашлевых пластинок”
б)двумя сухими заднеглоточными тампонами
в)двумя сухими и одним увлажненным тампонами
г)двумя тампонами, увлажненными забуференным физиологическим раствором
е)двумя заднеглоточными тампонами – сухим и увлажненным.
10. Какие антибактериальные средства применяются для лечения коклюша: (3)
а)оксациллин
б)эритромицин
в)фуразолидон
г)сумамед
д)ампиокс
е)рулид?
Проверьте ответы: 1– б,г,д; 2 – б; 3 – в; 4 – б,в,д; 5 – а,г; 6 – а,б,в,г; 7 – б,д;
8 – б,в,д; 9 – а,д; 10 – б,г,е.
Тест – задача
Маша., 10 месяцев, поступила в клинику 11.10.97 г. с диагнозом: ОРВИ с обструктивным синдромом.
Жалобы: приступы кашля в течение двух недель.
В анамнезе: две недели назад отмечалось повышение температуры до 37,2оС в течение двух дней, заложенность носа, покашливание. Осмотрена педиатром, поставлен диагноз ОРВИ, назначено лечение. Через неделю после начала заболевания носовое дыхание и температура нормализовались, но кашель усилился. За три дня до поступления в клинику появился спазматический кашель, в виде навязчивых кашлевых толчков. Во время приступа кашля у ребенка отмечались остановки дыхания и покраснение лица. Приступы до 25 раз в сутки, три раза во время кашля возникала рвота.
Из анамнеза жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне гестоза первой и второй половины, вторых родов на 33 неделе беременности, в родах – раннее отхождение околоплодных вод, закричала сразу, к груди приложена на вторые сутки. Из роддома выписана на 10-е сутки с диагнозом: ”Недоношенность, ПЭП, гипертензионный синдром”. До трех месяцев находилась на грудном вскармливании, с 3-х месяцев – на искусственном. Отставала в психомоторном развитии. С рождения наблюдалась у невропатолога. Медицинский отвод от профилактических прививок. Аллергологический анамнез не отягощен.
В семье отец и мать здоровы, старшая сестра (7 лет) болеет в течение месяца: жалобы на сухой кашель, усиливающийся и иногда переходящий в спазматический в ночное время, першение в горле, общее состояние не страдает.
При поступлении – состояние тяжелое, ребенок вялый, плаксивый, раздражительный. Объективно отмечаются одутловатость лица, припухлость век, кровоизлияния на конъюнктиве глаз, кожные покровы бледные, цианотичные. Видимые слизистые бледные, влажные. Над легкими: перкуторно-коробочный звук, аускультативно – дыхание пуэрильное, выслушиваются сухие проводные хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы без патологии. Во время приступа кашля отмечаются апноэ, цианоз носогубного треугольника, покраснение надбровных дуг, мелкоразмашистый тремор рук.
Данные лабораторного исследования:
Общий анализ крови: эритроциты – 4,5х1012/л, гемоглобин – 120г/л, ЦП – 1.0, лейкоциты – 28х109/л, нейтрофилы – 23%, лимфоциты – 75%, моноциты – 2%, СОЭ – 8 мм/ч.
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, прозрачная, удельный вес – 1010, белок – отр., глюкоза – отр., эритроциты – 1–2 в поле зрения, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, почечный эпителий – отр., кетоновые тела – отр.
Бактериологический анализ (мазок слизи с задней стенки глотки) – обнаружена Bordetella pertussis.
Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. Поставьте развернутый диагноз (1).
2. Назовите возбудитель, источник и путь передачи инфекции при данном заболевании.(3)
3. Как могло произойти заражение ребенка данной инфекцией? (1)
4. Какова продолжительность инкубационного периода при этой инфекции? (1)
5. Из тест-задачи выберите симптомы, характеризующие начало заболевания. (1)
6. Какие патогенетические механизмы лежат в основе данного заболевания? (3)
7. Назовите критерии тяжести болезни? (6)
8. Какой из симптомов, наблюдавшихся у ребенка, наиболее характерен при коклюше у детей первого года жизни? (1)
9. Какие лабораторные данные характерны для коклюша? (3)
10. Какой метод лабораторной диагностики имеет решающее значение в постановке диагноза? (1)
11. Какой метод лабораторной диагностики не провели данному ребенку? (1)
12. Затянется или нет период разрешения у данной больной и почему? (1)
13. Назначьте лечение. (5)
14. Какой вакциной проводится профилактика этого заболевания? (1)
15. Когда проводится ревакцинация? (1)
Общая сумма эталонных ответов – 30.
Расчет оценки ответа студента:
а (сумма правильных ответов)
К (коэффициент усвоения) = ————————————
б (сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.
При К равном 0,7–0,79 – удовлетворительно.
При К равном 0,8–0,89 – хорошо.
При К равном 0,9–1,0 – отлично.
Эталоны ответов к тест-задаче
1. Коклюш, типичный, среднетяжелая форма.
2. а) Возбудитель - Bordetella pertussis;
б) источником инфекции является больной, особенно в продромальном периоде болезни, еще до появления приступов спазматического кашля; длительность заразного периода 4–5 недель;
в) передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем при относительно тесном и длительном контакте с больными.
3. Старшая сестра девочки болеет атипичной формой коклюша и контактирует с ней живя в одной квартире.
4. Инкубационный период от 3 до 15 дней, в среднем 5–8 дней.
5. а) постепенное нарастание клинических симптомов болезни;
б) субфебрильная лихорадка;
в) покашливание.
6. а) Колонизация возбудителя на клетках цилиндрического эпителия бронхов;
б) расстройство центральной регуляции дыхания путем воздействия коклюшного токсина на дыхательный центр;
в) воздействие коклюшного токсина на сосудистый центр и стенку сосудов.
7. а) частота приступов кашля;
б) наличие цианоза лица при кашле;
в) появление цианоза лица при кашле в ранние сроки болезни;
г) дыхательные расстройства;
д) степень нарушения сердечно-сосудистой системы;
е) энцефалопатические явления.
8. Апноэ.
9. а) лейкоцитоз с лимфоцитозом;
б) нормальная СОЭ;
в) выделение Bordetella pertussis.
10. Бактериологический.
11. Серологический.
12. Да, затянется, потому что у девочки имеет место гипертензионный синдром.
13. а) оксигенотерапия в кислородной палатке с 40% кислородом;
б) антибактериальная терапия: эритромицин, рулид;
в) эуфиллин с йодистым калием в виде микстуры;
г) седуксен;
д) дибазол.
14. Специфическая профилактика проводится комплексным препаратом АКДС-вакциной всем детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (за исключением детей, имеющих медицинские противопоказания и переболевших коклюшем). Курс вакцинации состоит из 3-х внутримышечных инъекций препарата (0,5 мл каждая) с интервалом 1,5 мес.
15. Ревакцинацию АКДС-вакциной проводят однократно, в дозе 0,5 мл через 1,5–2 года после законченной трехкратной вакцинации. Прививки коклюша детям старше 3-х лет не проводят.
Протокол лечения коклюша
I. Отбор больных
1. В протокол лечения включаются больные коклюшем.
2. Вопрос о включении в протокол длительно кашляющих больных решается после дополнительных исследований.
II. Объем исследований
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Мазок слизи с задней стенки глотки на бактериологическое исследование.
5. Серологическая диагностика с парными сыворотками или ПЦР.
III. Диагностика
- При установлении диагноза коклюша следует руководствоваться следующими критериями: в продромальном периоде подозрение на коклюш должно возникать в случае упорного, постепенно прогрессирующего кашля при отсутствии интоксикации, повышения температуры тела, острых катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей.
- Клиническая диагностика в спазматической стадии типичного коклюша облегчена наличием характерных приступов кашля.
проведение анализа эпидемиологической ситуации и выявление в окружении больного длительно кашляющих детей и взрослых.
- На современном этапе по возможности используют ПЦР-диагностику.
- Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический.
Для серологической диагностики используют РПГА и РА. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 и более раз.
Характерны изменения периферической крови: лейкоцитоз (до 15х109 – 40х109/л), лимфоцитоз (до 60–80 %).
IV. Базисная терапия
Комплексная терапия коклюша предусматривает широкое использование кислорода, муколитических средств; по показаниям проводится антибактериальная терапия, применяются глюкокортикоидные гормоны, средства, способствующие устранению последствий гипоксии, противокашлевые средства.
Одна из основных задач патогенетической терапии коклюша — борьба с гипоксией. В первую очередь она состоит в проведении оксигенотерапии в кислородных палатках (ДПК-1).
С целью улучшения бронхиальной проходимости используется эуфиллин внутрь либо парентерально в суточной дозе 4–5 мг/кг массы тела. Внутрь этот препарат применяется в виде микстуры в сочетании с йодистым калием, который обладает выраженным муколитическим эффектом. Парентеральное введение эуфиллина оправдано при обструктивном синдроме, при отеке легких, при появлении признаков нарушения мозгового кровообращения.
Из средств, уменьшающих частоту приступов кашля, рекомендуется седуксен, применяемый парентерально однократно в сутки (перед сном) в дозе 0,3 мг/кг массы тела. Седуксен может применяться внутрь. С целью стимуляции аэробного типа тканевого дыхания в условиях гипоксии целесообразно назначение кокарбоксилазы в суточной дозе 50 мг, аскорбиновой кислоты и токоферола в дозе 1 мг/кг массы тела однократно в сутки внутрь или парентерально.
Из средств, способствующих переживанию клеток мозга в условиях гипоксии можно рекомендовать фенобарбитал и дибазол.
Терапевтическая эффективность антибиотиков ограничивается ранними сроками коклюша. Среди антибактериальных препаратов предпочтение следует отдавать эритромицину, рулиду, вильпрафену, которые у 62,4% больных способствуют более легкому течению болезни и сокращению сроков освобождения от возбудителя. Назначение антибиотиков в спазматической стадии коклюша показано при бронхолегочных осложнениях, вызванных вторичной бактериальной флорой, и сопутствующих хронических заболеваниях легких.
Терапия ателектаза зависит от его давности. Как правило, ателектазы при коклюше не требуют специального вмешательства. Проводятся постуральные дренажи на фоне применения муколитических препаратов. Бронхоскопия показана при массивном ателектазе, сохраняющемся в течение одного месяца и более.
Базисная терапия недостаточно эффективна при тяжелом коклюше, протекающем с расстройствами ритма дыхания у детей первых месяцев жизни.
Показаниями для проведения терапии глюкокортикоидными гормонами в соответствующих дозах (гидрокортизон – 5–7 мг/кг, преднизолон – 2 мг/кг) являются: апноэ, наличие разлитого цианоза лица при кашле у больных первых месяцев жизни, а также энцефалопатические явления.
Инфузионная терапия назначается при токсикозе, расстройствах гемодинамики, снижении ОЦК с опасностью развития ДВС-синдрома, что наблюдается при присоединении массивной пневмонии либо кишечной инфекции. Начинать инфузионную терапию следует с растворов альбумина или реополиглюкина, при этом соотношение коллоидных растворов и 10% раствора глюкозы составляет 1:2. В случае отсутствия снижения объема циркулирующей крови при проведении инфузионной терапии целесообразно назначение диуретических средств (лазикс из расчета 1 мг/кг массы тела каждые 8 часов).
V. Выписка из стационара, наблюдение и контроль
- Больные легкими формами могут лечиться в домашних условиях.
- Для стационарных больных рекомендуется выписка после проведения адекватной терапии и если нет опасности возникновения осложнений.
- Долечивание проводится амбулаторно.
VI.Вакцинопрофилактика коклюша
Специфическая профилактика проводится комплексным препаратом АКДС-вакциной (или Тетракоком “Авентис Пастер ”, Франция) всем детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет (за исключением детей, имеющих медицинские противопоказания и переболевших коклюшем). Курс вакцинации состоит из 3-х внутримышечных инъекций препарата (0,5 мл каждая) с интервалом 1,5 мес.
Ревакцинацию АКДС-вакциной (Тетракоком) проводят однократно, в дозе 0,5 мл через 1 год после законченной трехкратной вакцинации. Прививки против коклюша детям старше 3-х лет не проводят.
Паротитная инфекция
В широкой медицинской практике врачу-педиатру ежедневно приходится встречаться с эпидемическим паротитом в различных его проявлениях. В силу большого разнообразия клинических симптомов диагностика этой инфекции не всегда проста. Особенно трудны для распознавания случаи изолированного поражения нервной системы и различных желез ( подчелюстных, поджелудочной, половых).
Последствиями поздней диагностики эпидемического паротита являются патологические изменения со стороны ЦНС, атрофия половых желез. Все вышеописанное диктует необходимость каждому педиатру знать паротитную инфекцию. На изучение паротитной инфекции отводится одно занятие.
Цель занятия: на основании данных эпиданамнеза, анамнеза заболевания и результатов объективного осмотра научиться диагностировать различные клинические формы паротитной инфекции (железистую, нервную, комбинированную) для назначения терапии в зависимости от степени тяжести и проведения противоэпидемических мероприятий.
Студент должен знать:
1. По базисным знаниям:
· возбудителя эпидемического паротита и его свойства;
· материал, который посылается в лабораторию для вирусологического, серологического исследования;
· принцип вирусологического исследования;
· принцип серологического исследования;
· сроки минимального и максимального периода инкубации;
· источник инфекции, пути ее передачи;
· индекс восприимчивости к эпидемическому паротиту, иммунитет;
· анатомия и локализация околоушных слюнных желез;
· локализация подчелюстных слюнных желез;
· клинику гнойного паротита;
· клинику шейного лимфаденита;
· клинические симптомы, указывающие на поражение менингеальных оболочек;
· состав ликвора в зависимости от вида воспаления;
· клинику панкреатита непаротитной этиологии;
· клинику орхита непаротитной этиологии;
2. По теме занятия:
· клинические симптомы (общие и местные) поражения околоушных желез;
· клинические проявления поражения подчелюстных слюнных желез;
· клинические и лабораторные данные панкреатита;
· клиническую картину орхита;
· клинико-лабораторные показатели поражения нервной системы;
· лабораторную диагностику эпидемического паротита (вирусологическая, серологическая, исследование диастазы мочи);
· профилактику заболевания;
· противоэпидемические мероприятия в очаге заболевания.
Список литературы по базисным разделам темы
Основная литература:
Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей.– М.– 1990г.
Дополнительная литература:
Бадалян Л.О. Детская неврология.– М: Медицина.– 1975.–С. 314, 369.
Клиническая классификация паротитной инфекции
(Н.И.Нисевич)
| Т и п | Т я же с т ь |
| Типичные формы: 1. Железистая – изолированное поражение железистых органов (паротит, субмаксиллит, панкреатит, орхит и др.) 2. Нервная – изолированное поражение нервной системы (серозный менингит, менингоэнцефалит). 3. Комбинированная форма – поражение железистых органов и ЦНС. Атипичные формы: 1. Стертая 2. Бессимптомная | Легкая Среднетяжелая Тяжелая Критерии тяжести: а) степень и выраженность поражения желез – припухлость, отечность, болезненность; б)степень поражения ЦНС – выраженность менингеального и энцефалического синдромов; в) выраженность симптомов общей интоксикации. |
Студент должен уметь:
· соблюдать основные правила работы у постели больного эпидемическим паротитом;
· уточнить эпиданамнез и историю настоящего заболевания;
· осмотреть больного с целью выявления основных клинических признаков болезни (особое внимание обратить на состояние слюнных, половых желез, поджелудочной железы; проверить менингеальные знаки – см. схему осмотра больного);
· отразить результаты осмотра в истории болезни и обосновать предварительный диагноз с учетом данных анамнеза и эпидситуации;
· назначить обследование (вирусологическое, серологическое, мочу на диастазу, по показаниям – анализ ликвора);
· назначить лечение;
· провести противоэпидемические мероприятия в очаге (написать экстренное извещение в СЭС, провести наблюдение за контактными, установить сроки карантина, сроки изоляции больного, провести дезинфекцию);
· написать эпикриз с оценкой результатов обследования, тяжести и течения болезни, эффективности лечения с рекомендациями на будущее.
Схема обследования больного паротитной инфекцией
При сборе анамнеза следует обратить внимание на контакт с больным эпидемическим паротитом, сроки инкубационного периода, жалобы больного (боли при жевании, головная боль, рвота), остроту начала заболевания, высоту лихорадки, выраженность симптомов интоксикации, последовательное вовлечение в процесс желез различной локализации со своей местной клинической симптоматикой, нервной системы, одновременное поражение желез и ЦНС у больного.
Осмотр больного следует проводить с акцентом на состояние железистой и нервной систем. При осмотре слюнных желез обращать внимание на их размеры, распространенность отека, плотность, болезненность, подвижность, реакцию со стороны кожи над ними, одностороннее или двухстороннее поражение, состояние слюнных протоков, вялость слюны; при пальпации живота – на болезненность в проекции поджелудочной железы, на возможную иррадиацию болей (опоясывающие), на характер стула; при осмотре яичек у мальчиков – на одно- или двухстороннее поражение, их размеры, выраженные боли с иррадиацией в паховые области, отек мошонки, гиперемию ее; для выявления поражения нервной системы следует проверить менингеальные знаки (симптом Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц). Далее, имея данные эпиданамнеза, анамнеза болезни, объективного осмотра, следует обосновать клинический диагноз.
Тестовый контроль
1. Источником паротитной инфекции являются: (1)
а) животные
б) носители
в) больные.
2. Путь передачи: (1)
а) воздушно-капельный
б) контактный
в) фекально-оральный
г) алиментарный.
3. Максимальная заболеваемость приходится на возраст: (1)
а) 0–3 года
б) 3–6 лет
в) 6–9 лет
г) 9–12 лет
д)12–15 лет.
4. Для менингита паротитной этиологии характерны: (1)
а) плеоцитоз нейтрофильного характера
б) увеличение сахара
г) увеличение лоридов
д) плеоцитоз лимфоцитарного характера.
5. Возбудитель паротитной инфекции относится: (1)
а) к парамиксовирусам
б) к энтеровирусам
в) к герпесвирусам
г) к грамотрицательным коккам
д) к поливирусам.
6. Бессимптомную форму заболевания можно выявить: (1)
а) по характерной клинике
б) по данным эпиданамнеза
в) по увеличению желез
г) по данным общего анализа крови
д) по данным серологического исследования.
7. Припухлость желез в среднем держится: (1)
а) 1–2 дня
б) 2 дня
в) 5–7 дней
г) 7–10 дней.
8. Для лабораторной диагностики панкреатита паротитной этиологии характерно: (1)
а) увеличение АлАТ
б) увеличение щелочной фосфатазы
в) увеличение В-липопротеидов
г) увеличение диастазы в моче.
9. Менингит паротитной этиологии по ликворограмме следует дифференцировать: (1)
а) с менингококковым менингитом
б) туберкулезным менингитом
в) стафилококковым менингитом
г) стрептококковым менингитом.
10. Внутрикожная реакция выявляет: (1)
а) повышенную чувствительность к АГ
б) аллергическую реакцию на АГ
в) острую фазу заболевания
г) токсическую фазу заболевания.
11. Встречаются следующие осложнения паротитной инфекции: (1)
а) лимфадениты
б) слюннокаменная болезнь
в) токсический паротит
г) пневмония, отит.
12. Основные принципы терапии паротитов: (1)
а) антибактериальная
б) симптоматическая
в) физиотерапия
г) гормональная терапия
д) иммуностимулирующая.
13. Заболевших детей изолируют из коллектива на: (1)
а) 5 дней б) 7 дней в) 10 дней г) 12 дней.
14. Максимальный инкубационный период паротитной инфекции равен: (1)
а) 21 дню б)15–16 дням в) 14–12 дням г) 12–10 дням д) 8–10 дням.
15. Специфическая профилактика паротитной инфекции:
а) не проводится
б) проводится убитой вакциной
г) проводится 2-кратно.
Проверьте ответы:
1–в; 2 –а; 3 –в; 4 –д; 5 –а; 6 –д; 7 –в; 8 –г; 9 –б; 10 –а; 11 –г; 12 –б; 13 –в; 14 –а; 15 –в.
Ответьте на вопросы следующих задач
I. Мальчик К., 6 лет, имел контакт в детсаду с больным эпидемическим паротитом от 15/Х1. Поступил в стационар 3/Х11 с жалобами на температуру 38,5ºC, головную боль, повторную рвоту, снижение аппетита. При осмотре в отделении состояние ребенка тяжелое. Выражены симптомы токсикоза, менингеальные симптомы (симптомы Кернига, ригидность затылочных мышц). У угла и вдоль края нижней челюсти справа отмечается неподвижная, тестоватой консистенции, болезненная припухлость, кожа над которой не изменена, но ткань вокруг нее отечна. По внутренним органам без патологии. Зев чист.
1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа и формы тяжести болезни.
2. Какие данные анамнеза и клинические симптомы позволили поставить диагноз?
3. Какие исследования следует провести и зачем?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
5. Назначьте лечение.
6. Какие профилактические меры следует провести в очаге?
II. Мальчик М., 12 лет, поступил в стационар на 5 день заболевания с жалобами на резкие боли в правой паховой области. В школе и в классе случаи эпидемического паротита. Пять дней назад у мальчика повысилась температура до 37,5°С, появилась припухлость в области околоушной железы слева. Припухлость занимала и заушную область, была тестоватой консистенции, болезненной при пальпации. Кожа над ней не была изменена. Через день температура была нормальной, к 4 дню болезни отек в левой околоушной области уменьшился. Однако на 5 день заболевания вновь повысилась температура, но уже выше 38°С, появилась боль в правой паховой области, увеличилось правое яичко, мошонка была отечной. Мальчик госпитализирован.
1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа и формы тяжести.
2. Какие данные анамнеза и клинические симптомы позволили поставить такой диагноз?
3. Какие исследования следует провести для подтверждения диагноза?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Назначьте лечение.
6. Ваши противоэпидемические меры в очаге?
III.Девочка К., 6 лет имела контакт с братом, больным эпидемическим паротитом от 17/Х, поступила в стационар 5/ХI с подозрением на о. аппендицит. В этот день у ребенка повысилась температура до 38°С, отмечалась два раза рвота, появились боли в животе в области пупка, Стул был нормальным.
При осмотре в отделении: живот был мягким, болезненным в верхней половине, здесь же отмечалось некоторое напряжение мышц без симптомов раздражения брюшины. Повторилась еще раз рвота. Язык был влажным, обложенным белым налетом. По другим органам без особенностей. Менингеальных знаков нет.
1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа, формы и тяжести .
2. Какие данные анамнеза и клинические симптомы позволили поставить такой диагноз?
3. Какие исследования следует провести для подтверждения
диагноза?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
5. Назначьте лечение.
6. Ваши противоэпидемические меры в очаге?
IV. Девочка Н., 6 лет, неорганизованная, заболела остро: повысилась температура до 37,8°С, появилась боль при жевании справа в заушной области. При осмотре была выявлена припухлость в околоушной области справа, тестоватой консистенции, болезненная на ощупь, без гиперемии кожи над ней. На следующий день припухлость увеличилась, температура была 38,5°С, отмечалась аналогичная припухлость слева и вновь ухудшилось общее состояние.
В семье есть еще ребенок, который здоров и посещает первый класс.
1. Поставьте клинический диагноз с указанием типа, формы и тяжести.
2. На основании каких клинических симптомов вы его поставили?
3. Где будете обследовать и лечить больную? Дома или в стационаре?
4. Какое лечение назначите?
5. Какое обследование возможно в поликлинических условиях?
6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
7. Перечислите противоэпидемические мероприятия в очаге.
V. Девочка К., 8 лет, заболела эпидемическим паротитом, железистая форма (температура 38,5°С, головная боль, снижение аппетита, значительное увеличение околоушных желез с обеих сторон, больше справа).
1. Можно ли лечить ребенка дома? Почему?
2. Какие из перечисленных ниже препаратов назначите болной? Почему? В какой дозе?
а) пенициллин; б) цепарин; в) антистафилококковый гаммаглобулин; г) аспирин; д) зовиракс; е) поливитамины; ж) димедрол; з) диакарб; и) сернокислая магнезия; к) сухое тепло на железы; л) противодифтерийная сыворотка; м) противокоревой гаммаглобулин.
VI. У ребенка 5 лет диагностирован менингит.
1. Перечислите характерные для этой патологии клинические симптомы.
2. Опишите методику проведения люмбальной пункции.
3. Какие результаты исследования ликвора Вы ожидаете при менингите паротитной этиологии?
4. Какие эпидемиологические данные помогут определиться в паротитной этиологии менингита до результатов серологического исследования?
Тест-задача
Костя, 6 лет, посещает детский сад. Утром отказался от еды, жаловался на припухлость в правой околоушной области боли в жевании. Температура тела 38ºC. В течении двух дней припухлость увеличилась, температура достигла 39ºC, затем начала снижаться, болезненность уменьшилась, самочувствие улучшилось.
Однако на 5 день болезни снова наступило ухудшение. Температура 39ºC, рвота 3 раза, головная боль, боли в животе. С подозрением на аппендицит госпитализирован в боксированное отделение.
При поступлении состояние средней тяжести, температура 38ºC. Кожа чистая. Слизистая зева бледно-розовая. Налетов на миндалинах нет. Отмечается небольшая припухлость ниже левой ушной раковины, ретромандибулярная ямка сглажена. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 96 в минуту. Кашля, насморка нет. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Язык влажный, умеренно обложен. Живот мягкий при пальпации, умеренная болезненность в эпигастральной области. Напряжения передней брюшной стенки нет. Печень +1см. ниже реберного края, селезенка не увеличена. Стула не было 2 дня.
Положительный симптом Кернига, небольшая ригидность затылочных мышц.
Осмотр невропатолога: умеренно выражен менингеальный синдром.
Результаты лабораторных исследований:
Клинический анализ крови: НВ–120 г/л, Эр–3,5х10¹² ã/л, лейкоциты–6,2х109 г/л, СОЭ–15 мм/час.
Спинно-мозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями. Анализ спинно-мозговой жидкости: цитоз–1600/3, из них лимфоцитов–96%, нейтрофилов–4%, белок–0,165г/л, сахар – нет.
1.Поставьте клинический диагноз.
2.Назначьте лечение.
3.Перечислите противоэпидемические мероприятия в детском саду.
Эталоны ответов к тест-задаче:
Диагноз:Паротитная инфекция. Комбинированная. Правосторонний паротит + серозный менингит, среднетяжелая форма.
Лечение :Постельный режим, механически щадящая диета, полоскание рта, сухое тепло, жаропонижающие препараты, дегидратация (25% сульфат магния в 10% растворе глюкозы в/в), витамины С и В1 в/в.
Противоэпидемические мероприятия: дети, имевшие контакт, не допускаются в детские учреждения с 11 по 21 день, (изоляция источника не менее чем на 9 дней, карантин на 21 день).
Протокол лечения паротитной инфекции
Лечение по протоколу проводится всем больным типичной формой эпидемического паротита. Больные нетяжелыми формами паротитной инфекции лечатся на дому, тяжелые (серозный менингит, орхит, панкреатит) в стационаре. Больные стертыми формами эпидемического паротита в лечении не нуждаются.
Базисная терапия
- постельный режим на период выраженных клинических проявлений;
- полоскание слизистых ротовой полости раствором фурациллина 1:5000 или 2% раствором бикарбоната натрия.
Симптоматическое лечение
- при повышении температуры тела – аспирин, панадол, парацетамол в возрастных дозах;
- на область слюнных желез сухое тепло или компрессы масляные, полуспиртовые;
- при орхитах – суспензорий, холод, анальгин; гормоны в тяжелых случаях;
- при серозном менингите – диакарб по схеме, лазикс, инфузионная терапия;
- при панкреатите – молочно-растительная диета, ферменты.
Этиотропная терапия
В тяжелых случаях эпидемического паротита, по аналогии с лечением других вирусных инфекций, можно использовать препараты рекомбинантного интерферона (виферон в свечах, лейкинферон и др.). Дозы этих препаратов и продолжительность курса лечения зависят от тяжести эпидемического паротита.
Активная иммунизация против эпидемического паротита у детей проводится живой паротитной вакциной (ЖПВ) с 18-месячного возраста и вводится подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл. Ревакцинация в 6 лет.
ЖПВ можно использовать как моновакцину и в комбинации с коревой и краснушной вакцинами Тримовакс, ММR.
Скарлатина
Скарлатина – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, ангиной и высыпаниями на коже.
Возбудителем скарлатины является b-гемолитический стрептококк группы “А”.
В последние годы встречаются преимущественно легкие и легчайшие формы скарлатины, представляющие затруднение в диагностике заболевания.
Независимо от тяжести скарлатины могут развиться осложнения со стороны жизненно важных органов (сердце, почки и др.).
Наличие у стрептококков общих с тканями человека ферментов обусловливает перекрестные реакции, в результате которых в патологический процесс могут быть вовлечены различные органы и системы.
Определенные трудности в лечении скарлатины связаны с появлением штаммов стрептококка, устойчивых к пенициллинам.
Все вышесказанное диктует необходимость изучения скарлатины, выявления осложнений, своевременного и рационального лечения заболевания.
Цель занятия – научиться диагностировать клинические формы скарлатины на основании данных анамнеза заболевания, эпиданамнеза, уметь правильно оценивать результаты вспомогательных лабораторных методов обследования для своевременного назначения терапии и предупреждения развития осложнений.
Студент должен знать:
· свойства возбудителя, пути заражения, особенности воспалительного процесса;
· классификацию скарлатины;
· клинику скарлатины;
· патогенез основных форм скарлатины;
· основные лечебные мероприятия и лекарственные препараты, применяемые при данном заболевании;
· осложнения краснухи, их частоту и исходы заболевания;
· исходы скарлатины.
Список литературы по базисным разделам темы
Основная литература:
1. Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Инфекционные болезни у детей. – М.: Медицина. – 1990.
Дополнительная литература:
1. Беляков В.Д., Ходырев А.П., Тотлян А.А. Стрептококковая инфекция.–Л.: Медицина.– 1978г.
2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей.– М.– Гэотар Медицина.– 1998 г.
3. Записи лекции по теме.
В процессе домашней самоподготовки к практическому занятию студент должен восстановить базисные знания по следующим разделам:
- микробиологическая характеристика b-гемолитического стрептококка;
- патоморфологическая характеристика изменений в тканях при воздействии стрептококка;
- методы лабораторной диагностики стрептококковой инфекции;
- клиника и принципы терапии скарлатины;
- эпидемиологические особенности скарлатины;
- исходы скарлатины.
Студент должен уметь:
· при сборе анамнеза обратить внимание на преморбидный фон ребенка;
· выяснить течение беременности и родов у матери, график вакцинации и реакции на прививки, перенесенные ранее заболевания, аллергический анамнез;
· при осмотре больного выявить и оценить основные клинические симптомы;
· решить вопрос о необходимости госпитализации больного или лечении в домашних условиях;
· в соответствии с клинической классификацией скарлатины правильно поставить диагноз, составить план обследования и лечения больного;
· анализировать данные вспомогательных методов обследования (анализ крови, анализ мочи, бактериологический анализ слизи с миндалин и носоглотки, ЭКГ);
· провести дифференциальный диагноз со сходными заболеваниями.
Схема обследования больного скарлатиной
Собирая анамнез, следует выявить возможный контакт с больным стрептококковой инфекцией (ангиной, рожистым воспалением, стрептодермией и т.д.); обратить внимание на острое начало заболевания, выяснить жалобы больного, сроки появления сыпи, ее локализацию, уточнить проводимую терапию.
При осмотре больного необходимо: обратить внимание на тяжесть состояния и самочувствие больного, выраженность симптомов интоксикации, наличие изменений в ротоглотке (отграниченность гиперемии, ангина, обложенность и выраженность сосочков языка); отметить цвет кожных покровов, их сухость, характер и локализацию сыпи, выявить признаки симпатикотонии (тахикардия, повышение АД, сухость кожи, белый дермографизм).
В динамике наблюдения за больным следует обратить внимание на появление пластинчатого шелушения на ладонях и стопах, признаки ваготонии (брадикардия, приглушение тонов сердца, снижение АД, красный дермографизм), отметить наличие ”малинового” языка.
Необходимо выявить возможные осложнения (со стороны сердца, почек и др.).
При назначении лечения учитывается тяжесть заболевания наличие сопутствующей хронической патологии со стороны ЛОР-органов (хронический гайморит, синуситы, аденоиды), появление осложнений.
Тестовый контроль
1. Возбудителем скарлатины является:
а) стафилококк в) b-гемолитический стрептококк гр. ”А”
б) иерсинии г) коринобактерии.
2. Основной путь передачи скарлатины:
а) воздушно-капельный в) парентеральный
б) контактный г) пищевой.
3. Характер сыпи при скарлатине:
а) пятнисто-папулезная в) уртикарная
б) петехиальная г) мелкоточечная.
4. Когда появляется пластинчатое шелушение при скарлатине?
а) 1–2 день в) 14–16 день
б) 5–8 день г) 18–21 день.
5. Характер гиперемии в ротоглотке при скарлатине:
а) разлитая
б) с синюшным оттенком
в) яркая отграниченная
6. В какие сроки появляется ”малиновый язык”:
а) 1–2 день в) 7–10 день
б) 3- 5 день г) 20–21 день?
7. Со стороны периферической крови при скарлатине отмечаются:
а) лимфоцетоз в) лимфопения
б) нейтрофилез г) нейтропения.
8. Для лечения скарлатины антибиотиком выбора являются:
а) аминогликозиды в) цефалоспорины
б) пенициллин г) тетрациклины.
9. Продолжительность лечения больных легкой формой скарлатины:
а) 1–3 дня в) 5–7 дней
б) 3–5 дней г) 7–10 дней.
10. Дифференциальный диагноз скарлатины следует проводить с:
а) корью в) энтеровирусной инфекцией
б) псевдотуберкулезом г) инфекционным мононуклеозом.
Проверьте ответы: 1–в; 2 –а; 3 –г; 4 –б; 5 –в; 6 –б; 7 –б; 8 –б; 9 –в; 10 –б.
Тест-задача
Ребенок Оля Г., 5 лет, посещает сад, заболела 3/Х, когда повысилась температура тела до 39°C, отмечалась повторная рвота, боль в горле. Получала парацетамол, теплое молоко с медом. 4/Х утром температура осталась высокой – 38,5°C, на щеках румянец, бледный носогубный треугольник, на коже туловища, конечностей (преимущественно на сгибательных поверхностях) обильная мелкоточечная сыпь. В зеве яркая гиперемия миндалин, дужек, в лакунах обеих миндалин сероватые наложения. Увеличены и болезненны тонзиллярные л/узлы. По другим органам изменений не выявлено.
В анализе крови: Эр–3х5х1012 г/л, лейк.– 14,3х109 г/л, пал.–12%, сегм.–59%, лимф.– 25%, эоз.–3%, мон.–5%, СОЭ–23 мм/час.
Решая задачу, ответьте на следующие вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз. (3)
2. Укажите ведущие симптомы, характерные для этого заболевания. (5)
3. Перечислите характерные изменения в ротоглотке. (3)
4. Назовите проявления, связанные с действием экзотоксина гемолитического стрептококка. (4)
5. Какие изменения в периферической крови отмечаются у больного? (4)
6. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз? (3)
7. Назначьте антибактериальную терапию. (1)
8. Какие противоэпидемические мероприятия следует провести врачу детского сада, который посещал ребенок? (4)
9. Назовите основные принципы клинической классификации скарлатины. (3)
10. Перечислите показатели тяжести скарлатины. (3)
11. Назовите источники заражения при скарлатине. (3)
12. Укажите пути передачи скарлатины. (2)
13. Каковы особенности антибактериального и антитоксического иммунитета при скарлатине? (2)
14. Укажите изменения со стороны кожных покровов, типичные для начального периода скарлатины. (4)
15. Укажите клинические проявления септической линии патогенеза при скар- латине. (5)
16. Какие аллергические проявления могут наблюдаться при скарлатине? (6)
17. Назовите аллергические осложнения, связанные с предшествующей сенсибилизацией организма стрептококком, среди детей старшего возраста. (3)
18. Реакция Дика, ее сущность и значение в разные сроки скарлатины? (3)
19. Назовите симптомы, наблюдаемые при ”скарлатинозном” сердце и чем они обусловлены? (6)
20. Каковы особенности скарлатины у детей 1-го года жизни? (5)
21. Какие формы скарлатины относятся к атипичным? (4)
22. Назовите клинические проявления скарлатины в более позднем периоде (2–3 неделя болезни). (4)
23. Перечислите показания к госпитализации больных скарлатиной. (3)
24. Условия, необходимые при госпитализации больных скарлатиной? (2)
25. Чему способствует применение антибиотиков при всех формах тяжести скарлатины? (2)
26. Какие из перечисленных антибиотиков целесообразно применять для лечения больных скарлатиной? (2)
а) левомицетин, б) пенициллин, в) гентамицин, г) эритромицин.
27. Когда реконвалесценты скарлатины допускаются в дошкольные детские учреждения и в первые два класса школы? (1)
28. Сроки карантина при контакте с больным скарлатиной? (1)
29. Сроки изоляции больных ангиной (детей и взрослых) из очага скарлатины? (1)
30. Укажите причины негладкого течения скарлатины. (2)
31. Перечислите мероприятия по организации ”стационара на дому”. (4)
Сумма эталонных ответов – 98
Расчет оценки студента:
а (сумма правильных ответов)
К (коэффициент усвоения) = ----------------------------------------
б (сумма эталонных ответов)
При К ниже 0,7 оценка – неудовлетворительно.
При К равном 0,7–0,79 – удовлетворительно.
При К равном 0,8–0,89 – хорошо.
При К равном 0,9–1,00 – отлично.
Эталоны ответов к тест-задаче
1. Скарлатина, типичная, среднетяжелая форма.
2. Повышение температуры, рвота, боль в горле, ангина, мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне на туловище и сгибательных поверхностях конечностей.
3. Яркая отграниченная гиперемия дужек, миндалин наложения в лакунах (лакунарная ангина), язык густо обложен.
4. Высокая температура, сыпь, поражение центральной и вегетативной нервной системы, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
5. Лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, ускоренная СОЭ.
6. Псевдотуберкулез, медикаментозная, пищевая аллергия, стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом.
7. Пенициллин 400 мг. х 2 раза в день в/м – 5–7 дней.
8. Изоляция больного, наблюдение за контактными, разобщение контактных на 7 дней, экстренное извещение в СЭС.
9. Предложены Колтыпиным: тип, тяжесть, течение.
10. Общие симптомы интоксикации, степень поражения ротоглотки, реакция регионарных л/узлов.
11. Больные скарлатиной, больные другими формами стрептококковой инфекции, бактерионосители.
12. Воздушно-капельный, контактно-бытовой, пищевой.
13. Антибактериальный иммунитет типоспецифический,
антитоксический – видоспецифический.
14. Сухость кожи, мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, локализация – боковые поверхности туловища, сгибательные поверхности конечностей, дермографизм белый с удлиненным скрытым периодом и коротким явным периодом.
15. Некротические изменения в ротоглотке, гнойный лимфаденит, мастоидит, гнойный гайморит, гнойный артрит.
16. Появление пятнисто-папулёзной или уртикарной сыпи, отечность лица, глаз, увеличение всех л/узлов, лимфаденит, нефрит, эозинофилия.
17. Нефрит, миокардит, артриты.
18. Определение наличия антитоксического иммунитета,
положительная в начале заболевания, отрицательная с 7–10 дня болезни.
19. Брадикардия, систолический шум, расширение границ влево, снижение АД, акцент II тона на легочной артерии, смена фаз вегетативной нервной деятельности ("вагус-фаза").
20. Слабо выраженный токсический синдром, ангина преимущественно катаральная, необильная сыпь, отсутствие шелушения, частые гнойные осложнения (отиты, лимфадениты).
21. Стертые: экстрабукальная (ожоговая, раневая, послеродовая), геморрагическая, гипертоксическая.
22. Пластинчатое шелушение, наличие ”скарлатинозного сердца”, наличие тонзиллярного лимфаденита, малиновый язык.
23. Дети со среднетяжелой и тяжелой формами скарлатины,
по эпидемическим показаниям (дети из закрытых детских коллективов, из общежитий, при невозможности изолировать ребенка и обеспечить ему соответствующий уход), осложненное течение.
24. Небольшие палаты (2–3 больных),
одновременное заполнение палат (в течение 1–2 дней).
25. Быстрая санация больного от гемолитического стрептокок