Чреспищеводная электростимуляция 2 страница
Забол легк и плевры – плеврит, часто связ с кашлем одышкой. Ри.
Патол скел м – боль в лев квадранте жив, связ с движен и поднят определен положен. Болезнен пальп ребер и напр м брюшн стенки.
ЗАДАЧА 15.
Больная, 25 лет, учительница. Обратилась в приемное отделение областной клинической больницы с жалобами на головную боль, легкое головокружение, ощущение работы сердца, тревогу.
Из анамнеза выяснено, что с 21 года периодически при эмоциональных нагрузках повышается артериальное давление до 140-150 и 90 мм. рт.ст., что сопровождается головной болью, незначительным головокружением. Прием корвалола, нифедипина быстро улучшал состояние. Последний год повышения АД участились до цифр 160 и 90-95, лечилась ситуационно, не обследовалась. Комфортный уровень АД 130/80. Ухудшилось самочувствие несколько часов назад, лекарства не принимала, т.к. не исключает возможность желанной беременности (самостоятельно провела тест на беременность – положительный). Предполагает срок беременности около 2 месяцев.
Повышенное питание с детства. По материнской линии в 2-х поколениях – артериальная гипертензия. Менструальный цикл с 13 лет, 28 дней. Замужем 3 года, беременностей и родов не было. Последние месячные 7 недель назад.
При осмотре эмоционально лабильна, питание повышено, индекс массы тела 28 кг/м2. Распределение подкожной жировой клетчатки равномерное, отеков нет. Границы сердца в норме, тоны ритмичные, звучные. Пульс 80 в мин. АД 160/95 мм. рт. ст. Над легкими дыхание везикулярное, живот без особенностей.
ответ
1. Гипертоническая болезнь стадия ?, II степени, риск ?. Беременность I, 7 недель.
2. Вторичные АГ – МС, гестационная, пиелонефрит, феохромоцитома, тиреотоксикоз, симуляция (лекарственная), психогенная.
3. Симптомы нарушения мозгового кровообращения, выраженные вегетативные проявления, одышка как проявление левожелудочковой недостаточности, угроза прерывания беременности, кровотечения.
4. рентгенологические методы диагностики не показаны, ОАК, ОАМ, сах кр, проба Нечип и Реберга, бх кр (кал, натр, креат, мочев кта, хс, липидн профиль), ЭКГ, Узи орнов мал таза (срок, патология), Узи поч и надпоч, ЭхоКГ, окулист (после 20 нед 1 р в 2 нед), невропатол, гинекол, урол, эндокрин.
5. Госпит в отдел патол берем 8-10 нед, 26-32, 36-37.
Экстрен госпитал: отек легк\мозга, гиперт криз, резкое ухудшен зрен, акуш осл. Наблюдение участкового акушера-гинеколога, гипотензивная терапия – метилдопа 250 мг (сначала увеличивают до 1-1,5 г, затем по достижении нормальных цифр АД, снижают до поддерживающей (минимальной). Тактика:диета с огран соли – макс 5г, режим труда и отдыха, растит седат срва-валериана, пустырник, медикам – (при повыш сист 150 и диаст более100) – допегит(метилдопа) до 2г\сут, Вблок – транзикор, АВблок-лабеталол, верапамил. При гиперт кризах 10-20 мг нифедипин, парентерально клонидин.
ЗАДАЧА 16.
Больной, 52 г, работает экспедитором. Доставлен родственниками в приемный покой больницы с жалобами на интенсивные боли в эпигастрии, тошноту, позывы на рвоту, головокружение.
Впервые 2 часа назад после поднятия тяжести появились интенсивные боли в эпигастрии, тошнота, головокружение, однократно рвота. Принял но-шпу без эффекта.
В течение последних 5 лет периодически беспокоили боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, изжога, принимал но-шпу, соду. Два года назад обращался в частную клинику при ФГС – эрозивный гастрит.
Курит 20 лет, более 20 сигарет в день. Часто употребляет алкогольные напитки.
Объективно: Температура 36,8 . сознание ясное. Кожа, слизистые обычной окраски, влажности. Питание повышено. ИМТ 29 кг /м2. границы сердца в норме. Тоны глухие. Брадикардия 52 в мин. АД 108/68 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, белый налет у корня. Передняя брюшная стенка напряжена, болезненна при пальпации. Неотчетливый симптом раздражения брюшины. Размеры печени по Курлову 10-9-8. Отеков нет.
ответ
Задача 16
1. Болевой синдром. Особенности: локализация, длительность, сопровождается вегетативными симптомами (блокада), не купировался приемом спазмолитика.
2. Травма, осложнение ЯБ, другие вариант острого живота, ГЭРБ, ОКС.
3. ЭКГ ( подтв ОКС), ОАК, ОАМ, б/х крови, тропонины (Т и I), УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ.
4. Нельзя наркотические анальгетики (до записи ЭКГ и подтверждения ОКС), т.к. они, при наличии, хирургической патологии изменят клиническую картину.
Доп:
ОКС – любая группа клин прков\смов, позволяющих подозревать ОИМ\нестаб станок
- включ ОИМ с подъемом сегм СТ\без подъема, ИМ диагностир по измен ферм и биомаркерам, по поздним измен ЭКГ и нестаб стенок
Лечен: задачи – стабил корон кровотока и устранен морфол субстрата заболеван- при корон болях 0,5мг нитроглиц чз 15мин еще- аспир 325-500мг, потом 160мг\сут(если язва – аспирин кардио 100мг\сут) гепарин 5000-10000ед вв струйно, потом 1000ед\ч в теч сут, потом ПК 2000-5000ед\сут 2-3 дня. Контроль тромбопластинового времени. - Вадреноблок-анаприлин по 2,5 мг с инт 5мин, потом 40-80 мг\сут- о.пер – сустак, нитросиобит, кардикет 1р\сут
ЗАДАЧА 17.
Больная С., 33 лет, доставлена в приемный покой ГНОКБ машиной скорой помощи с жалобами на резкую слабость, повышение температуры тела до 39ºС, приступообразный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, боли в грудной клетке справа. Из анамнеза выяснено, что наблюдается у акушера-гинеколога по поводу беременности (срок 10-11 недель). 2 недели назад оперирована в амбулаторных условиях по поводу фурункула в подмышечной области справа. Через неделю после оперативного вмешательства появилась слабость, недомогание, ознобы в вечернее время, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
При осмотре: состояние тяжелое. Бледность кожных покровов. Одышка в покое, ЧДД 24 в мин. При пальпации грудной клетки определяется болезненность в подлопаточной области справа. При перкуссии легких - укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки, здесь же выслушивается ослабленное дыхание, крепитация. АД 100/60 мм рт ст. ЧСС 110 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные.
В ОАК: Er – 3,1*1012/л, Hb – 88 г/л , L – 18,6*109/л, П – 11%, С – 79%, Л – 8%, М – 2%, СОЭ – 57 мм/ч.
ответ
Задача 17 прерывать
1. Интоксикационный, болевой, кашель, дыхательная недостаточность, анемический.
2. Острый (менее 4 недель) сепсис (СВР, т.к. есть анамнез (инфекция и операция), тахипноэ, ТК (более 90), гипертермия, лейкоцитоз (более 12 тысяч)) в результате инфекции кожи (фурункул), септикопиемия с очагами отсева в правом легком по типу пневмонии. Анемия средней степени тяжести. Беременность, 10-11 недель.
3. забор кр на стерильность 3кратно на выс лих, забор кр на бак посев и чувств к аб, забор мокр на бак посев, пром вод, мочи, ри, серол исслед кр – Ат к гриб, микопл, хлам, легион, цитомегаловир, бх кр, Экг, бронхол и легких, ОАМ.
4. Пневмония, периферический рак легкого, инфаркт легкого, лучевой пневмонит, туберкулез.
5. Госпитализация, консультации узких специалистов, решение вопроса о прерывании беременности в связи с необходимостью назначения агрессивной АБТ, но возможно и ее сохранение на фоне меропенема или меропенема + азитромицина (назначение меропенема в сочетании с пенициллинами или ЦС не имеет ни малейшего смысла).
Доп: Аб, противоп при берем – тетрациклины –докси,тетрациклин- ципрофлоксацин, лево-,нор-- аминогликазиды
Критер сепсиса – лейкоцитоз менее 4 или более 10- чсс более 90 - темп 38 или меннее36 - чд более 20
Леч сепсиса – с СПОН – импинем 0,5-4р вв или цефотаксим, аминогликозиды, ваекомицин
Без СПОН – импинем 0,5-2р вм, цефазон, полусинтет пеницил
Сепсис при нейтропении – импинем 0,5-4р вв или цефтазидин 2,0 вв кажд 8ч и амикоцин 15 мг вв кап-1р.
Леч в усл ОРИТ- санац первичн очага- ИТТ- энтералн\парент питан- иммунокоррекц-гипериммун плазма, ИГ-пентаглобин
- кардиотонич тер – катехоламины – НА, допамин, серд глик и нестер преп – амринон и милринон.
Леч пневм в стац – цефотаксим 1г-3р вв или кларитромицин 500мг-2р вв Цефтриаксон 1г-1р вв
ЗАДАЧА 18.
Больной П., 61 год, пенсионер. Поступил в стационар с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, кровохарканье, малопродуктивный кашель с мокротой слизисто-гнойного характера, одышку при незначительной физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетки, субфебрильную температуру. Похудел за последние 6 месяцев на 10 кг.
Страдает хроническим бронхитом более 30 лет. Курит по 1,5 пачки в день с 15 лет. До пенсии работал кочегаром.
Объективно: Кожные покровы бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка бочкообразной формы, левая половина отстает в акте дыхания, голосовое дрожание ослаблено слева. Перкуторно над легкими коробочный звук, в средней трети паравертебрального пространства слева – укорочение легочного звука. Аускультативно - в нижних отделах легких и в зоне притупления дыхание ослаблено. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент второго тона над легочной артерией. ЧСС 86 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги.
В ОАК: Er – 3,5*1012/л, Hb – 100 г/л , L – 5,6*109/л, Э – 2%, П – 2%, С – 57%, Л – 27%, М – 2%, СОЭ – 35 мм/ч.
ответ
Задача -18
1. Кровохарканье, интоксикац, кашель, ДН, болевой, лихорадка, эмфизема, отграниченного уплотнения легочной ткани, гипертензия малого круга, гепатомегалия (СН), анемический.
2. Периферический рак легкого. ХОБЛ. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность II. Хроническое легочное сердце. Анемия средней степени тяжести.
3. РИ, бронхоскопия с биопсией, исследование промывных вод, спирография, УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ, ЭКГ, ОАК, ОАМ, б/х крови, посев мокроты и промывных вод на БК,
4. Силикотуберкулез, пневмония, обострение ХОБЛ.
5. Госпитализация, рассмотрение вопроса об оперативном лечении.
Периф. РакЛеч: Хир-пневмонэктомия, лобэктомия, сегментэктомия
Критерии неректабельности: опух диссеминация по париет плевре, гематол\морфол подтверждение отдал метастаз, обширн прораст в близлиж орны, метаст в
Шейн\подключ Лу, функц нед жизненно важных орнов
Химиотер: преп платины-цисплатин, карбоплатин Луч тер – на 1-2 ст доза 60-70Гр
Критерии ХОБЛ – хрон заб, возник под возд различн фа, протек с пораж дист отд дых путей и паренхимы легких, формир эмфиземы. Кашель более 3 мес в течен 2ух лет.
Экспират од –Клин. Вар-ты – бронхитич и эмфизематозн.
Методы диагн рака л –бронхолог и – визуальн оц, трансбронх пункция (бугрист опух разраст, инфильтрац слиз, суж просвета бронха)- трансторак пункция опух под контролем Узи с цитол и пунктата – опред гистол опух. Против: гемм диатез, выраж СС нед, лег гиперт - исслед мокроты и промывных вод бронхов на атип Кл
Силикотуб - Туб, как правило, развивна фоне выраженных и тяжело протекающих форм силикоза. У больных ст встреч очаговые, инфильтративные, фиброзно-кавернозные формы туберкулеза; возможно развитие так называемых силикотуберкулем.
ЗАДАЧА 19.
Больной К., 55 лет, доставлен в хирургический приемный покой машиной скорой помощи. Час назад во время физической нагрузки внезапно почувствовал резкую боль в правой половине грудной клетки, одышку на вдохе.
Курит по 1 пачке в день в течение 30 лет. В весенне-осенний период отмечает увеличение интенсивности кашля, гнойность мокроты, одышку при физической нагрузке.
При осмотре: состояние тяжелое. Выраженный диффузный цианоз. Одышка в покое, ЧДД 36 в мин. Шейные вены набухшие, эпигастральная пульсация. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии легких слева коробочный звук, справа – тимпанит. При аускультации дыхание справа не проводится, за исключением участка в межлопаточной области, где выслушивается жесткое дыхание, слева – сухие разнотональные хрипы. Границы сердца смещены влево. Тоны сердца звучные, ритмичные, акцент II тона над легочной артерией, над мечевидным отростком выслушивается систолический шум. ЧСС 120 в мин. АД – 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье. Печень выступает на 5 см из-под края реберной дуги.
ответ
Задача № 19
1. Острая дыхательная недостаточность, болевой, смещения органов средостения (?), гепатомегалия, патологическая пульсация вен, легочная гипертензия, сердечная недостаточность.
2. ХОБЛ. Буллезная эмфизема легких. Спонтанный пневмоторакс. ОДН I-II стадии (по Зильберу). Острое легочное сердце.
3. ОАК, ОАМ, б/х крови, рентгенологическое исследование (выбухание ствола легочной артерии), ЭКГ (увеличение зубца Р, высокие, остроконечные Р в II и III отведениях, высокий R в правых грудных отведениях, полная/неполная БПНПГ), ЭхоКГ, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия с 99mTe, гемостазиограмма, КТ.
4. ТЭЛА, центральный рак легкого.
5. Госпитализация, плевральная пункция для эвакуации воздуха, оставляем иглу в месте прокола для проведения дренажа (по Бюлау, активного, вакуум)
ЗАДАЧА 20.
Больная М., 36 лет, предъявляет жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, повышение температуры до 37,2 – 37,3оС, слабость.
После перенесенного гриппа (6 месяцев назад) появилась одышка с затрудненным вдохом и стала постепенно нарастать. Похудела на 8 кг. Наблюдается у гинеколога по поводу беременности 7-8 недель.
При осмотре: бледность кожных покровов, умеренный цианоз губ и кистей рук. Одышка в покое, ЧДД 22 в минуту. Перкуторно над нижними отделами легких – укорочение звука. Дыхание ослаблено, крепитация с обеих сторон. Тоны сердца звучные, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. ЧСС 100 в минуту. Пальпация живота безболезненна.
Спирограмма: ЖЕЛ -58%, ОФВ1 - 80%, индекс Тиффно - 82%, ОЕЛ -76%.
На рентгенограмме – усиление и деформация легочного рисунка, выраженный пневмофиброз, формирование «сотового легкого», высокое стояние куполов диафрагмы.
ответ
Задача № 20
1. Дыхательная недостаточность по рестриктивному типу, кашель, интоксикационный, легочной гипертензии, легочная диссеминация.
2. ИФЛ, дыхательная недостаточность I стадии. Беременность, 7-8 недель.
3. Бронхоскопия с биопсией, бронхоальвеолярный лаваж, посев биопсийного материала, определение содержания в нем неорганических веществ, КТ, проба Квейма (внутрикожное введение вытяжки из саркоидной ткани).
4. Саркоидоз (болезнь Бенье-Бека-Шаумана), пневмокониозы (возможно сочетание с туберкулезом), лекарственный или лучевой пневмонит, слабость или паралич диафрагмы, миастения, идиопатический гемосидероз, васкулит.
5. После исключения инфекционного поражения легких, назначение ГКС в до 0,8-1,0 мг/кг/сутки в течение 6-8 месяцев, а затем снижение до поддерживающей дозы – 10-20 мг/сутки; назначение антифибротических средств – пеницилламин 0,3-3,6 г/сутки.
ЗАДАЧА 21.
Больная К., 24 лет. Бригадой «Скорой помощи» доставлена в приемный покой. При поступлении беспокоит одышка в покое, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела до 38,5, головные боли, слабость, затруднение носового дыхания, в вечернее время ознобы.
Из анамнеза известно, что заболела 3 дня назад – появились боли в горле, заложенность носа, затем повысилась температура тела до 38-390С, присоединился кашель приступообразный сухой, затруднение дыхания. Лечилась самостоятельно – парацетамол, аспирин. Вчера вечером кашель усилился, стала отходить слизисто-гнойная мокрота, появились прожилки крови в мокроте. Кровохарканье повторилось сегодня утром. Больная вызвала бригаду “Скорой помощи” и была доставлена в приемный покой.
Анамнез жизни: беременность 24 недели. Хронических заболеваний нет.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела 38,80С. Грудная клетка правильной формы. Перкуторно – притупление звука в нижних отделах справа. Дыхание жесткое, по всем полям выслушиваются сухие высокотональные хрипы, в нижних отделах справа дыхание ослаблено, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 26 в мин. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 96 ударов в мин. АД 90/60 мм рт ст. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки. Печень по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. Диурез адекватный.
Проведено обследование: ОАК – лейкоциты- 3.1*109/л, эритроциты – 3.2*10 12/л, гемоглобин 103 г/л, П-12%, С- 74%, Э-0, М-4%, Л-10%, СОЭ 34 мм/ч. ЭКГ – электрическая ось сердца не отклонена. Ритм синусовый, ЧСС 90 ударов в минуту. Умеренные метаболические изменения в миокарде.
АСТ – 76 ммоль/л, АЛТ - 56 ммоль/л, билирубин общ – 20,6 ммоль/л, креатинин 110 ммоль/л, мочевина – 20 ммоль/л, сахар – 4,5 ммоль/л, СРБ – 44,5 , фибриноген 6670 мг/л.
ответ
Задача № 21
1. Катаральный, дыхательной недостаточ, геморрагический, интоксикацион, анемический, легочного инфильтрата, лейкопения, азотемия.
2. Я не понимаю, почему присутствуют азотемия и признаки цитолиза?!?! Возможно, вирус имеет определен тропность? Возможно, синдром Рея и НПВС-нефропатия.
3. Внебольничная правосторонняя пневмония, средней тяжести. Дыхательная недостаточность III степени. НПВС-ассоциированное поражение печени, НПВС-нефропатия. Анемия легкой степени. Беременность, 24 недели.
4. ОАК (где тромбоциты?), ОАМ, б/х крови (натрий, калий, белок), ЭФГДС, УЗИ органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства, ЭхоКГ, рентгенологическое иссл с экранированием брю полости, исследование мокроты, бронхоскопия с биопсией.
5. Будет, когда появятся данные методов обследования из пункта 4.
6. Госпитализация, ИВЛ (?, по крайней мере, кислородная маска), противовирусные (интерферон альфа – по 500 тысяч МЕ 2 раза в сутки, озельтамивир 75-150 мг 2 раза в день в течение 5 дней (проблема только в том, что нужно назначать в первые 36 часов)), АБТ (при подтверждении бактериальной природы заболевания – меропенем 500 мг 3 раза в сутки, амоксиклав 1000 мг 3 раза в сутки, азитромицин 500 мг 1 раз в сутки, линезолид 600 мг 2 раза в сутки (последний – отличная вещь при нейтропении, но беременность…(класс С по FDA))), адекватный питьевой режим (и интоксикация, и почки)…
ЗАДАЧА 22.
Больная А., 26 лет поступила в клинику с жалобами на приступообразный кашель, преимущественно сухой, одышку экспираторного характера при физической нагрузке, заложенность носа, приступы удушья на резкие запахи, при контакте с шерстью животных, приеме НПВП.
Из анамнеза известно, что считает себя больной около 5 лет, когда после переохлаждения появился надсадный сухой кашель на резкие запахи. В последующие годы стала отмечать заложенность носа и приступы удушья при приеме аспирина и при контакте с шерстью кошки, при уборке квартиры. Настоящее ухудшение около 3 недель: после приема аспирина появилось свистящее дыхание, усилился кашель, участились приступы удушья. Наблюдается у гинеколога по поводу беременности 16-17 недель.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Носовое дыхание затруднено. В легких дыхание жесткое, сухие высокотональные хрипы по всем полям. ЧДД 19 в мин. Тоны сердца звучные ритмичные, ЧСС 70 в мин. АД 120/75 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги, размеры по Курлову 10-9-8 см
Проведено обследование:
ОАК: лейкоциты 6.6*10 9/л, эритроциты – 3.9*10. 9/л, гемоглобин 123 г/л, П-2%, С- 64%, Э-4, М-10%, Л-20%, СОЭ 14 мм/ч.
Спирография – ОФВ1 66% от должного, ЖЕЛ 92% от должного, ТТ 76%. После ингаляции бронхолитика (сальбутамол 400 мкг) – ОФВ1 80%
ответ.
Задача № 22
1. Дыхательная недостаточность по обструктивному типу, риносинусопатия, непереносимость НПВП.
2. Лимфоцитоз (характерен для экзогенной астмы, аспириновой), снижение ОФВ1, прирост ОФВ1 более 12% после ингаляции сальбутамола.
3. Смешанная (экзогенная (шерсть, резкие запахи), аспириновая (если она тоже относится к экзогенной, тогда БА – экзогенная) БА, среднетяжелого течения (если классифицировать по ОФВ1), обострение. Дыхательная недостаточность 0-I степени. Полипоз носа. Беременность, 16-17 недель.
4. Оценка аллергологического статуса (скарификационные кожные пробы, прик-тесты, определение специфических антител в сыворотке), пикфлоуметрия (ПСВ, ее вариабельность (должна быть больше 20%)), рентгенография легких (?), исследование мокроты, ЭКГ, IgE в сыворотке крови, глюкоза крови, б/х крови, ОАМ.
Госпитализация, кромоны (интал – 2 ингаляции 4 раза в сутки, тайлед – 2 ингаляции 4 раза в сутки), ИГКС (беклометазон – 100 мкг 3-4 раза в сутки), применение небулайзера
ЗАДАЧА 23.
В терапевтическое отделение поступила больная К. 19 лет по направлению из женской консультации для дообследования, уточнения диагноза и решения вопроса о вынашивании беременности и способе родоразрешения. Беременность первая, срок 8-9 недель.
При осмотре: Состояние удовлетворительное. Жалобы на легкую слабость и повышенную утомляемость. Из перенесенных заболеваний – редкие респираторные инфекции. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Месячные с 12 лет, регулярные по 4-5 дней, обильные через 28 дней. Нормостеник. Отмечается легкая бледность кожных покровов. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс и ЧСС 52 в минуту. АД 105/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств нет.
На руках имеет впервые записанную ЭКГ без заключения, на которой регистрируются: зубец Р продолжительностью 90 ms с частотой 76 в минуту, не привязан к комплексу QRS. Комплекс QRS продолжительностью 100 ms с частотой 52 в минуту. Интервал QT составляет 420 ms. Изменений сегмента ST нет.
Общий анализ крови: Эритроциты 3,2×10¹²/л, гемоглобин 105 г/л, ЦП - 0,8, Лейкоциты 6,1×109/л, эозинофилы – 1, палочкоядерные – 3, сегментоядерные – 57, лимфоциты – 36, моноциты – 3, СОЭ – 18 мм/час.
Общий анализ мочи: Желт., прозр., сл/кисл., УВ -1024, белок – следы, сахар – нет, ацетон – нет, лейкоциты – 2-6 в п/зр., эритроциты – 0-1 в препарате, цилиндры – нет, эпителий плоский – единичный, слизь – незначит. количество, бактерии – отсутствуют.
ответ
Задача № 23
1. ОАК, ОАМ, б/х крови, глюкоза, гемостазиограмма и т.п.
2. ЭКГ (проба с атропином (при его введении ЧСС повышается), проба с физической нагрузкой (тредмил, ВЭМ, аналогично)), ХМЭКГ, внутрисердечная электрокардиограмма (?, на фоне беременности, наверное, не стоит), ЭхоКГ.
3. Дистальная полная АВ-блокада, дигиталисная интоксикация, ИМ (безболевой вариант), амилоидоз, саркоидоз, миокардиты, изоритмическая АВ-диссоциация (ритм желудочков равен ритму предсердий). Хотя нет, прочитал в Харрисоне, что есть болезнь Лева (идиопатический склероз и обызвествление проводящей системы сердца, аортального и митрального клапанов, межжелудочковой перегородки) и болезнь Ленегра (изолированный идиопатический склероз проводящей системы сердца).
4. При увеличении ЧСС при физической нагрузке, стрессах (например, медикаментозных) нет показаний для установки ЭКС. ЖДА: питание (лучше гемовый источник), препараты железа (либо поливитаминные комплексы, либо Сорбифер. Мальтофер, Феррум-Лек (для в/в)), антиоксиданты.
ЗАДАЧА 24.
Больная М. 52 лет поступила в клинику с жалобами на умеренные боли в мелких суставах рук, лучезапястных суставах, утреннюю скованность в течение 30-40 минут. В течение последних 6 месяцев отмечает появление выраженной слабости, отсутствие аппетита, снижение массы тела на 12 кг. Появились ощущения тяжести и болей в эпигастральной области после еды, тошноту и рвоту съеденной пищей, нарушения стула. Одновременно стало повышаться АД до 180/100 мм рт.ст., отеки нижних конечностей.
В анамнезе в течение 8 лет ревматоидный артрит. Амбулаторно принимала нестероидные противовоспалительные средства с хорошим эффектом, выражающемся в уменьшении утренней скованности и болей. В последние 2 года несмотря на прием препаратов участились обострения, сопровождающиеся усилением утренней скованности, болей и вовлечением в процесс новых суставов. В это же время отмечает изменение формы суставов.
При осмотре: Кожные покровы обычной окраски. Незначительная атрофия мышц тыла кистей рук. Небольшая дефигурация третьего проксимального межфалангового сустава левой кисти и четвертого сустава правой руки. Изменение формы коленных суставов и мелких суставов стоп за счет экссудативных и пролиферативных изменений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Границы сердца незначительно увеличены влево. Тоны сердца ритмичные с ЧСС 76 в минуту. АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненен в эпигастрии. Печень увеличена в размерах (13×11×10 см), край плотный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Дизурических расстройств нет. На голенях до нижней трети отмечается пастозность.
Общий анализ крови: Эритроциты 3,1×10¹²/л, гемоглобин 105 г/л, ЦП - 0,9, Лейкоциты 11,5×109/л, эозинофилы – 3, палочкоядерные – 5, сегментоядерные – 53, лимфоциты – 37, моноциты – 2, СОЭ – 38 мм/час.
Общий анализ мочи: Желт., прозр., сл/кисл., УВ -1012, белок – 0,8 г., сахар – нет, ацетон – нет, лейкоциты – 4-6 в п/зр., эритроциты – 0-1 в препарате, цилиндры – нет, эпителий плоский – единичный, слизь – незначит. количество, бактерии – отсутствуют.
СРБ (+); фибриноген - 6,5 г/л; общий белок - 56 г/л; альбумины – 42,8 г/л; глобулины – 57,2 г/л; ревматоидный фактор (+); общий холестерин - 7,5 ммоль/л; креатинин крови – 125 мкмоль/л; мочевина – 9,6 ммоль/л; СКФ – 62 мл/мин; суточная протеинурия – 8 г.
ЭКГ – синусовый ритм с ЧСС 78 в минуту. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Умеренные метаболические изменения миокарда.
Рентгенограмма кистей рук: околосуставной остеопороз, полный анкилоз и разрушение суставных поверхностей третьего проксимального межфалангового сустава левой кисти. Разрушены головки первой и второй пястных костей левой и правой кисти, краевые эрозии, округлые просветления в головке второй фаланги первого пальца и третьей фаланги
третьего пальца правой кисти. Суставная щель левого лучезапястного сустава сужена.
ответ
Задача № 24
1. Я не понимаю, чем отличаются первый и второй вопросы, поэтому отвечаю сразу на оба: ОАК, б/х крови (белки, там написана ересь), биопсия подкожной жировой клетчатки, при малой информативности последней – биопсия почки, прямой кишки, ЭФГДС, ЭхоКГ, рентгенологическое исследование ЖКТ, исследование синовиальной жидкости.
2. Наследственные формы амилоидоза (характерна нейропатия, поражение глаз (двусторонняя деформация зрачков – фестончатый характер), семейный анамнез, ну, и другая мутация другого белка – я улыбаюсь), AL-амилоидоз (болезнь легких цепей, определиться, все-таки, с количеством белка), рак желудка (имеет сходную клинику с АА-амилоидозом – кишечная непроходимость, боль, ахлоргидрия, наличие объемного образования), суставной синдром (всякие разные, сами думайте).
3. РА – метотрексат (7,5-15 мг в неделю), НПВС (вообще, очень осторожно, даже не знаю, стоит ли…мовалис 15 мг сначала внутримышечно (1,5 мл), затем в течение 20 дней перорально), амилоидоз – гемодиализ (?, который в свою очередь может вызвать амилоидоз – я улыбаюсь), колхицин (показано, что после курса лечения колхицином поражение почек становится менее выраженным).
ЗАДАЧА 25.
Больной Л., 16 лет, поступил в отделение реанимации областной клинической больницы в декабре 2009 г.
Из анамнеза: проживает в интернате для детей с особенностями развития. Заболел остро – отмечался подъем температуры тела выше 39°С, катаральные явления. После 2-х суток симптоматической терапии температура тела сохранялась, нарастала слабость, появился кашель с отделением мокроты. Был назначен амоксициллин, однако на следующие сутки состояние ухудшилось, появилась выраженная одышка, стала кровянистой мокрота. Рентгенологически выявлена двухсторонняя инфильтрация в нижних долях. Назначены цефтриаксон 2г/сут внутримышечно + азитромицин 500мг/сутки внутрь.
Через сутки больной был доставлен в ОКБ с диагнозом «внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, тяжелое течение». На момент поступления состояние оценивалось как тяжелое. Частота дыхания – 38/мин, дыхание поверхностное. Кашель с кровянистой мокротой. В легких дыхание проводилось с обеих сторон, ослаблено в верхних отделах, множественные разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон ниже уровня лопаток. АД 100/65 мм рт.ст., ЧСС 146/мин, лейкоциты 3,2х109/л. При осмотре – левая нога отечна, в области коленного значительно превышала в объеме правую, кожа над суставом гиперемирована. В ягодичной области справа – заживающий абсцесс.