Шкала оценки развития пролежней по Ватерлоу

(на основании Приложения №1 к приказу МЗ РФ №123 от 17.04.2002 Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни»)

№ п/п Фактор риска развития пролежней Показатель Количество баллов
1. Телосложение, масса Среднее
  тела относительно Выше среднего  
  роста Ожирение
    Ниже среднего
2. Тип кожи, зоны Здоровая
  визуального риска «Папиросная бумага»
    Сухая
    Отечная
    Липкая (повышенная температура)
       
    Изменение цвета
    Трещины, пятна
3. 3.1. Пол Мужской
    Женский
  3.2. Возраст 14-49
    50-64
    65-74
    75-81
    Более 81
4. Особые факторы Терминальная кахесия
  риска Сердечная недостаточность
       
    Болезни периферических сосудов
       
       
    Анемия
    Курение (10 сигарет в день)
       
5. Удержание мочи и Полный контроль/через катетер
  кала    
    Периодическое недержание
       
    Через катетер / недержание кала
       
    Недержание кала и мочи
       

 

 

6. Подвижность Полная
    Беспокойный, суетливый
    Апатичный
    Ограниченная подвижность
    Инертный
    «Прикованный» к креслу
       
7. Аппетит Средний
    Плохой
    Энтеральное питание/только жидкость
       
    Парентерально /Анорексия
8. Неврологические Множественный склероз,  
  расстройства инсульт, моторные / 4-6
    сенсорные нарушения,  
    параплегия и другое.  
9. Обширное оперативное Ортопедическое (ниже пояса,
  вмешательство/ травма позвоночник)  
    Более 2 ч на столе
       
10. Лекарственная Цитостатические препараты  
  терапия Высокие дозы стероидов
    Противовоспалительные  
 
Итоговые значения, Нет риска 1-9 баллов
характеризующие Есть риск 10-14
степени риска   баллов
    Высокая степень риска 15-19
      баллов
    Очень высокая степень 20 баллов
    риска и выше

 

 

У неподвижных пациентов оценку степени риска пролежней проводят ежедневно.

Дата оценки риска развития пролежней_____________________

Подпись___________________

 

Профилактика пролежней

Цель: предупреждение образования пролежней.

Показания: длительный постельный режим, поражение центральной или периферической нервной системы, нару­шение обменных процессов в организме, нарушение функ­ций выделительной системы.

Оснащение: стерильные: лоток, салфетки, пинцеты, стеклянная банка; 10% раствор камфорного спирта или 40% раствор этилового спирта; нательное и постельное белье, поролоновые круги в наволочке, поролоновые ват­но-марлевые кольца.

Обязательное условие: целостность кожных покровов.

Этапы Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Установить доверительные от­ношения с пациентом, если это возможно. Обеспечение осознанного участия в совместной работе.
2. Объяснить пациенту цель проце­дуры, получить его согласие, объ­яснить последовательность дейст­вий. Соблюдение права пациента на информацию, осознанного участия в совместной работе.
3. Осматривать ежедневно кожу в местах возможного образования пролежней: крестца, пяток, лоды­жек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела, бедренной кос­ти, внутренних поверхностей ко­ленных суставов с целью оценки состояния кожи при каждом пере­мещении, изменении состояния. Примечание. При обнаружении побледневших и покрасневших участков кожи необходимо вызвать врача и немедленно начать профи­лактические и лечебные меро­приятия. Визуальное определение наруше­ния целостности кожных покровов. Снижается риск возникновения пролежней.
4. Устранять неровности, устранять складки на постельном и нательном белье. Соблюдение личной гигиены ме­дицинской сестры.
5. Стряхивать крошки с простыни после кормления.  
6. Вымыть и осушить руки.  

Выполнение процедуры

1. Изменять положение тела паци­ента в постели каждые 2 часа в течение суток, приподнимая его над постелью, укладывая пооче­редно на бок, живот, в положение Симса, в положение Фаулера. Примечание. График перемещения обеспечит преемственность дейст­вий сестринского персонала. Снижается продолжительность давления. Исключается трение кожи перед перемещением.
2. Обмывать 2 раза в сутки (утром и вечером) места возможного обра­зования пролежней теплой водой с нейтральным мылом. Осуществление ухода за кожей, сохранение ее целостности. Преду­преждение инфициро-вания.
3. Вытирать насухо полотенцем (делать промокательные движе­ния), затем обработать салфеткой, смоченной в теплом камфорном спирте или этиловом спирте. Расширение поверхностных капил­ляров, улучшение кровообращения в коже, обеспечение питания кожи.
4. Нанести защитный крем.  
5. Растирать мягкие ткани в местах возможного образования пролеж­ней приемами массажа. Не делать массаж в области выступающих костных участков. Улучшение циркуляции крови.
6. Подложить поролоновый круг в наволочке под крестец пациента. Уменьшение давления на кожу.
7. Подложить поролоновые круги под локти и пятки пациента.  
8. Использовать приспособления, уменьшающие давление на кожу, при их наличии.  
9. Обучить родственников и всех, кто участвует в уходе, мерам про­филактики пролежней. Обеспечение постоянного ухода за пациентом.
Завершение процедуры
1. Вымыть руки, осушить. Обеспечение инфекционной без­опасности.

 

 

ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА