ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ТРАВМАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ

У тяжелотравмированных пациентов, находящихся в коматозном состоя­нии, как правило, нарушается проходимость дыхательных путей и может наступить быстрая смерть от асфиксии. Обструкция дыхательных путей возникает в результате западения языка, аспирации кровью, рвотными массами, пылью, землей и др. Поэтому важным моментом в оказании по­мощи является восстановление проходимости дыхательных путей. Начина­ют обычно с приема запрокидывания головы, кроме случаев повреждения шейного отдела позвоночника. Рот пострадавшего должен быть открыт, освобожден от инородных материалов, сломанных зубон, протезов, крови.

После этого при необходимости приступают к интубации трахеи. Интуба­ция трахеи с герметизирующими манжетками полностью предохраняет ды­хательные пути от попадания в них крови или желудочного содержимого. Полная санация трахеи и бронхов осуществляется с помощью катетера и отсоса. Дыхательные пути могут быть повреждены также в результате тя­желых ожогов и вдыхания токсичных продуктов горения. Для ожога харак­терна эритема языка и полости рта. При вдыхании отравляющих веществ к местному реактивному отеку присоединяется токсический отек верхних дыхательных путей и легких.

После восстановления проходимости дыхательных путей следует сразу же определить возможность адекватного самостоятельного дыхания, т.е. его глубину, частоту, равномерность, наличие внешних признаков гипок­сии (цианоз, апноэ, гиповентиляция, парадоксальное дыхание), что требу­ет от реаниматолога немедленного выяснения причин нарушений вентиля­ции и применения соответствующего лечения. Большую опасность для жизни пострадавшего представляют повреждения грудной клетки, сопро­вождающиеся развитием напряженного пневмоторакса, гемоторакса или их сочетанием. Лечение должно включать в себя дренирование плевраль­ной полости. Подкожная эмфизема может быть связана с ранением легко­го, бронха или пищевода.

При травме головы также создаются условия для обструкции дыха­тельных путей, гипоксии, гиперкапнии. Различают первичные повреж­дения мозга вследствие проникающего ранения или закрытой травмы и вторичные — в результате отека мозга и гематомы. Если нарушения га­зообмена возникают на этом фоне, то положение может быть критиче­ским.

При нейротравме необходима ранняя интубация. Показаниями к не­медленной ИВЛ являются тяжелые открытые и закрытые травмы головы, легочная патология и дыхательная недостаточность.

Тяжелые повреждения, как правило, сопровождаются шоком с паде­нием СВ, гипотензией и тахикардией. При тяжелой травме необходимо сразу же произвести пункцию периферической вены, наладить инфузию плазмозамещающих и кристаллоидных растворов и только после этого по­пытаться катетеризировать одну из центральных вен. При травмах грудной клетки целесообразно катетеризировать внутреннюю яремную вену, а при травмах области шеи — подключичную вену. Выбор инфузионных раство­ров зависит от многих причин. На первых этапах оказания помощи важно быстро начать коррекцию гиповолемии и попытаться создать гемодилю-цию с уровнем гематокрита 30—35 %. На фоне инфузионной терапии нередко прибегают к назначению прессорных аминов, но главное в лече­нии — быстрое и адекватное восстановление ОЦК.

При тяжелой травме обычно вводят фармакологические средства, чтобы облегчить боль, снять возбуждение и беспокойство. Использование при некупированной боли только седативных средств приводит к усиле­нию беспокойства больного. Для устранения боли чаще применяют нарко­тические анальгетики (морфин, промедол и др.). Эти препараты оказывают и седативное действие. У пациентов, находящихся на самостоятельном ды­хании, назначение седативных и анальгетических средств должно быть ос­торожным, так как возможны неблагоприятные побочные эффекты. У по­страдавших, находящихся после интубации на ИВЛ, вероятность депрес­сии дыхания можно не учитывать.

При тяжелых травмах необходимо:

• обеспечить проходимость дыхательных путей;

• определить возможность самостоятельного дыхания, оценив при этом следующие показатели: частоту, глубину и равномерность ды­хания, экскурсию грудной клетки, наличие внешних признаков ги­поксии. При наличии показаний проводить ВИВЛ или ИВЛ;

• остановить кровотечение путем наложения жгута или давящей по­вязки;

• произвести пункцию периферической вены и наладить инфузию плазмозамещающих растворов;

• ввести анальгетики и седативные препараты;

• произвести иммобилизацию любыми средствами при переломах кос­тей конечностей;

• быть готовым к проведению комплексной СЛР;

• транспортировать пострадавшего в ближайший стационар.

ПОРАЖЕНИЕ УДАРНОЙ ВОЛНОЙ

Изучение причин смерти при взрывах показало, что 85 % пострадавших погибают в результате поражения ударной волной [Кларк Дж., 1993].

Поражения, возникающие вследствие действия взрывной волны, имеют следующие особенности. Первичный эффект воздействия связан с ее непосредственным влиянием, т.е. кратковременным давлением волны сжатого воздуха. При этом наблюдается поражение в основном органов, содержащих воздух (уши, дыхательные пути, легкие и кишечник), возмож­ны и другие повреждения. Вторичный эффект связан с реактивной силой ударной волны, т.е. с травмами, нанесенными осколками металла, стекла, твердых предметов. Третичный эффект обусловлен падением жертв на твердые предметы и землю под действием ударной волны.

Важнейшим фактором лечения является устранение гипоксии, вы­званной поражением легких и нарушением их функции. Состояние харак­теризуется отеком легочной ткани, ведущим к коллапсу альвеол, наруше­нию диффузионной способности. Обычно используют плотные лицевые маски и 100 % кислород, создают положительное давление в дыхательных путях. В некоторых случаях этот метод достаточно эффективен. При пер­вой возможности проводят интубацию трахеи, аспирируют отечную жид­кость, проводят ИВЛ кислородной смесью.

АВТОАВАРИИ

В современном обществе наиболее высока частота несчастных случаев при автоавариях. Ежегодное количество погибших и травмированных людей при автоавариях превышает эти показатели при военных действиях, терро­ристических актах, экологических и других катастрофах.

Исследования ВОЗ показали, что почти 20 % смертельных исходов можно было предотвратить, если бы первая помощь была оказана постра­давшим в первые минуты после дорожно-транспортного происшествия.

Достоверные статистические данные свидетельствуют о том, что 45 % смертей наступает на месте происшествия, 12 % пострадавших умирают при транспортировке, 43 % — в больницах. Итак, более половины людей умирают до оказания квалифицированной медицинской помощи.

 

Рис. 36.1. Первая помощь при транспортных авариях. л — пострадавшего извлекает из автомобиля один реаниматор.

 

На месте дорожного происшествия необходимо быстро оценить ситуа­цию, поставить свою машину в безопасное место, расставить знаки, пред­упреждающие об опасности, чтобы не вызвать новую аварию. В случае по­жара, асфиксии, сдавления и кровотечения пострадавшего немедленно из­влекают из машины. При оказании помощи следует избегать неправиль­ных действий, усугубляющих травму, что может произойти при отсутствии врачей и достаточного числа людей, способных обеспечить транспортиров­ку в ближайшую больницу.

При нарушении дыхания нужно разогнуть голову пострадавшего, от­крыть ему рот, освободить полость рта от крови. Если дыхание не восста­новилось, провести искусственное дыхание способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». При сильном кровотечении — наложить жгут на конеч­ность с указанием времени наложения, при умеренном — давящую повязку. В случае кровопотери при первой возможности необходимо провести инфузию крупномолекулярных растворов и 10 % раствора глюкозы. При угрозе потери сознания следует осуществить весь комплекс мероприятий по предупреждению дыхательных нарушений. Оказывающий помощь дол­жен обеспечить иммобилизацию конечностей при переломах подручными способами (рис. 36.1; 36.2).

Во время транспортировки нужно быть готовым к проведению реанима­ционных мероприятий. Транспортировать лучше на машине скорой помощи.

 

Рис. 36.1. Продолжение.

б — работа бригады реаниматоров: 1 — носилки (щит) устанавливают между ног спасателя, 2 — пострадавшего извлекают из машины, 3 — укладывают на носилки, 4 — извлечение по­страдавшего из машины способом «ложка».

 

УТОПЛЕНИЕ

Хорошо известно, что частота случаев смерти от утопления достаточно ве­лика. Мы не будем приводить какие-либо статистические показатели, так как это при оказании первой помощи не имеет принципиального значения.

Рис. 36.2. Транспортировка пострадавшего при тяжелой травме.

а — пострадавшего переносят вдвоем; б — укладывают на носилки способом «нидерландский мост»; в — укладывают на носилки — на бок.

Прежде всего следует различать истинное («мокрое», «синее»), асфик-сическое («белое», «сухое»), синкопальное (смерть в воде) и вторичное утопление. При истинном утоплении с каждым вдохом под водой жид­кость поступает в легкие; при асфиксическом — при первом вдохе под водой жидкость и инородные частицы, попадая на голосовые связки, вы­зывают стойкий ларингоспазм (этот вид утопления чаще встречается у женщин и детей — более эмоциональных натур). Последнее чаще наблю­дается в водоемах с илистым или песчаным дном, когда в воде имеется взвесь.

Смерть в воде не связана с утоплением, так как в данном случае при­чиной гибели будет первичная остановка сердца.

Вторичное утопление может быть как истинным, так и асфиксичес-ким, но при одном условии, что пострадавший сначала теряет сознание и, не различая среды, начинает дышать под водой.

В дифференциальной диагностике этих состояний есть один очень до­стоверный признак. При «сухом» и «мокром» утоплении всегда имеется вода в желудке. Это связано с тем, что перед первым рефлекторным вдо­хом под водой человек, находящийся в сознании, начинает большими глотками пить воду. При вторичном и сипкопальном утоплении эта фаза «питья воды» отсутствует и желудок остается пустым.

Рис. 36.3. Механизм нарушений дыхания и гемодинамики при утоплении в прес­ной (а) и морской (б) воде.

 

Имеются различия и в состояниях при утоплении в пресной или мор­ской воде. В том и другом случаях развивается отек легких, однако меха­низм его возникновения различный, но для практического врача, оказыва­ющего помощь на месте происшествия, это, пожалуй, представляет лишь академический интерес.

При попытке помочь утопающему прежде всего следует помнить, что он находится в состоянии неконтролируемого страха за свою жизнь и поэ­тому чрезвычайно опасен для спасателя, если у последнего нет каких-либо вспомогательных средств (спасательный круг, надувной жилет и др.). Даже находясь на лодке, к тонущему нужно приближаться кормой или носом плавучего средства, ни в коем случае не бортом, потому что существует опасность опрокидывания.

При оказании помощи в первую очередь необходимо прекратить по­ступление жидкости в дыхательные пути и как можно быстрее доставить пострадавшего на берег или на судно (рис. 36.3). Уже при транспортировке следует попытаться проводить в воде искусственное дыхание «изо рта в нос». На берегу обследуют полость рта пальцем. Там могут оказаться водо­росли, ил, песок и др. Эти инородные тела попадают в полость рта в тех случаях, когда легкие заполнены водой: при этом происходит смещение центра тяжести тела и голова оказывается у донной поверхности с сохра­няющимся оральным автоматизмом. Именно за счет этого в полость рта могут попасть инородные предметы. Затем пострадавшему создают дре­нажное положение: повернув его на живот, приподнимают, обхватив рука­ми под эпигастральную область. Выливающаяся из желудка вода свиде­тельствует об утоплении, при отсутствии воды в желудке можно думать о смерти в воде или вторичном утоплении. Не следует тратить время, как это еще иногда случается, на «выливание» воды из легких — это напрасная по­теря драгоценного времени. Ее там практически нет, так как через 3 мин после прекращения поступления жидкости в дыхательные пути 50—60 % воды оказывается в сосудистом русле.

Рис. 36.4. Первая помощь при утоплении.

а — ИВЛ «изо рта в нос» (при транспортировке пострадавшего на берег); б — освобождение ды­хательных путей от воды; в — очистка полости рта пальцем; г — ИВЛ «изо рта в рот».

 

Выполнив все необходимые приемы, как можно скорее надо начинать реанимационные мероприятия. При сохраненной сердечной деятельности проводить ИВЛ способом «изо рта в нос» или «изо рта в рот», при останов­ке сердца — комплексную СЛР (рис. 36.4).

Одновременно срочно организуют транспортировку пострадавшего в стационар, имеющий отделение интенсивной терапии. Во время транс­портировки, если есть необходимость, проводят реанимационные меро­приятия.

Госпитализация является обязательной, даже несмотря на то, что по­терпевший быстро пришел в сознание на месте происшествия, так как в течение первых суток существует опасность развития отека легких, даже при небольшом количестве аспирированной жидкости.

В стационаре налаживают постоянное мониторное наблюдение, опре­деляют газовый состав крови, рН, гематокрит, концентрацию электроли­тов, контролируют жидкостный баланс. Дальнейшее лечение зависит от состояния пострадавшего и имеющихся сдвигов в гомеостазе.

Первая помощь при утоплении:

• прекратить поступление воды в дыхательные пути;

• при транспортировке в воде попытаться проводить искусственное дыхание;

• как можно быстрее поднять пострадавшего на плавучее средство или доставить на берег;

• обследовать полость рта пальцем, удалить из нее инородные тела;

• создать дренажное положение для удаления воды из желудка;

• приступить к проведению искусственного дыхания и по показани­ям—к комплексной СЛР;

• доставить пострадавшего в ближайший стационар.