Глава 1. клиническая и биологическая сущность
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
| |
Учебно-методическое объединение по медицинскому и
Фармацевтическому образованию вузов России
ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития России»
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
Учебное пособие
Издательство Саратовского
Медицинского университета
УДК: 616.91/.93-021.3-071-08 (075.8/9)
ББК 52.2
Л 655
В. Р. Гриценгер, Т.В.Головачева, Т.И.Капланова, О.Ф.Федорова. Лихорадка неясного генеза. Учеб. пособие – Саратов: Сарат. гос.-мед. ун-т., 2011 – 109 с.
В учебном пособии дается анализ последних литературных данных о проблеме этиологии, патогенеза синдрома лихорадки неясного генеза, трудности его диагностики и лечения. Представлены современные классификации данного синдрома, приведен алгоритм его дифференциальной диагностики, даны практические рекомендации по принципам лечения.
Для закрепления знаний усвоения учебного материала приводятся ситуационные задачи.
Учебное пособие предназначено для терапевтов, клинических ординаторов, интернов, преподавателей, студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор Б.Г. Искендеров
доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева
Одобрено к печати Центральным координационно-методическим Советом
| © В.Р.Гриценгер Т.В.Головачева Т.И.Капланова О.Ф.Федорова © Саратовский медицинский университет, 2011 |
Введение
Международная статистическая классификация болезней десятого пересмотра в разделе "Общие симптомы и признаки" первое место отводит лихорадке неясного происхождения (рубрика R 50). Действительно, в клинической практике довольно часто повышение температуры тела является единственным признаком болезни пациента или единственным поводом его для обращения к врачу. При этом, причину повышения температуры тела не всегда удается своевременно установить после проведения общепринятых (рутинных) методов исследования. Трудности расшифровки природы лихорадки у подобных больных нашли свое отражение в ставшем популярным термине «лихорадка неясного генеза». Это обусловило также тот факт, что почти все медицинские справочники и руководства по диагностике включает раздел дифференциальной диагностики «лихорадки неясного происхождения».
Лихорадка, являясь одним из частых симптомов в клинической практике, помимо диагностических трудностей в расшифровке ее природы, у определенной категории пациентов требует купирования или ослабления проявлений. Врач в кратчайшие сроки вынужден принимать решение о дальнейшем ведении больного, в частности решение о целесообразности назначения антибактериальной терапии или воздержания от нее. Такие ситуации могут возникать у больных при наличии тяжелой сопутствующей патологии и риске ее декомпенсации на фоне лихорадки, а также в случаях индивидуальной плохой переносимости высокой температуры. Вместе с тем тактика и стратегия терапевтических мероприятий в таких случаях представляет большие сложности даже для умудренного опытом клинициста. Между тем, следует также учитывать, что в процессе расшифровки природы лихорадки в амбулаторно-поликлинических условиях врач оказывается лимитированным как временными рамками, так и диагностическими возможностями.
Поэтому весьма важным для врача является следование некоему алгоритму ведения лихорадящего больного в виде выполнения в оптимальной последовательности наиболее доступных, экономичных и, главное, информативных диагностических операций.
В этой связи, врач должен четко знать определенный круг заболеваний (или по крайней мере уметь их заподозрить), включающих синдром лихорадки («лихорадки неясного происхождения»), а также различные варианты течения этой патологии, информативность назначаемых методов исследования, уметь целенаправленно выявлять и правильно трактовать различные клинико-лабораторные признаки. При этом необходимо помнить, что в каждом конкретном случае им должен быть выработан индивидуальный алгоритм обследования, предусматривающий в зависимости от ситуации проведение наиболее информативных для данного больного диагностических исследований.
Наличие в различных публикациях значительного числа обобщений по вопросам диагностики и тактики ведения больных с лихорадкой («лихорадкой неясного происхождения»)подтверждает сложность и нерешенность проблемы. Эти обстоятельства обусловливают также большие сложности при попытках формализации и алгоритмирования методов решения задач, стоящих перед практическим врачом как в амбулаторных условиях, так и в стенах специализированного отделения любого профиля. В этой связи авторы настоящего пособия имели целью восполнить имеющиеся пробелы в решении данной проблемы и с благодарностью примут замечания по его содержанию, а также конструктивные предложения по дальнейшему совершенствованию.
Глава 1. клиническая и биологическая сущность
Синдрома лихорадки
Определение лихорадки
Лихорадка рассматривается, как защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Повышение температуры тела приводит к усилению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.
Под лихорадкой следует понимать «беспричинное» повышение температуры тела от 37 до 38°С, длящееся более 1 месяца, нередко годы и часто являющееся единственной жалобой больного. Если в процессе обследования больного с субфебрилитетом обнаруживаются ранее неизвестные локальные органные изменения, то внимание врача сосредоточивается, прежде всего, на выяснении характера выявленных органных изменении, а затем уточняются причинно следственные отношения этих изменении с субфебрилитетом. В 90% случаев причинами субфебрилитета являются серьезные инфекции, злокачественные новообразования и диффузные заболевания соединительной ткани. Вместе с тем, для выявления его причины может потребоваться обширное обследование. При этом причина субфебрилитета в 10% случаев так и остается невыясненной даже после интенсивного обследования. Примерно в половине таких случаев диагноз удается установить позже; как правило, это злокачественные новообразования. В другой половине причину так и не удается определить, причем приблизительно в 50% случаев лихорадка пройдет спонтанно, а в других 50% -поддается воздействию антипиретиков и противовоспалительных препаратов.
Вопрос о длительном субфебрилитете имеет большую историю. Особое место в ней принадлежит терапевту Б. А. Черногубову, который в 1934 г писал: «… невозможно найти какое-либо другое заболевание, кроме состояния, сопровождающегося затяжной субфебрильной температурой, которое, достаточно часто встречаясь, имело бы столь много точек зрения в отношении своего характера». Современные исследования подтвердили идеи Б. А. Черногубова о сложности проблемы этиологии и патогенезе субфебрилитета.
Длительный субфебрилитет наблюдаются во всех возрастных периодах, начиная с грудного возраста, но до настоящего времени объективных сведений о его распространенности явно недостаточно. В то же время, большинство авторов считают, что в последнее время наблюдается увеличение частоты этого феномена как среди взрослого, так и среди детского населения. Среди взрослых людей длительный субфебрилитет встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин, и пик его частоты приходится на возраст от 20 до 40 лет. Он может сохраняться в течение нескольких месяцев, и даже лет, приводя в ряде случаев к психосоциальной дезадаптации. Больные с длительным субфебриллитетом делятся на 2 группы: в 1-й группе субфебрилитет выступает как симптом какого-либо заболевания, например ревматизма, тиреотоксикоза и множества других заболевании, во 2-й группе он имеет самостоятельное значение.
Касаясь физиологических аспектов термогенеза следует отметить, что нормальной считается температура тела человека меньше 37°С при измерении в подмышечной впадине и меньше 37,5° С при измерении в полости рта или в прямой кишке. Обычный диапазон нормальной аксиллярной температуры равен 35,8-37,0° С, ректальной —36,0-37,8°C, оральной — 35,8-37,3° С. Лихорадкой считается повышение ректальной температуры выше 38° С, а аксиллярной — выше37,1° С. Отмечаются суточные колебания температуры тела: температура тела падает ночью, достигая низшей точки к 3-5 часам и постепенно нарастает до пика, отмечаемого к 17-18 часам; циркадность температуры отсутствует у новорожденных и детей раннего возраста и устанавливается после 2 года жизни. Суточные колебания температуры зависят от возраста, у детей раннего неонатального периода они составляют 0,3° С, в возрасте 2-3 месяцев —0,6° С и к 3-5 годам достигают 1° С […].
По выраженности лихорадка делится на субфебрильную (до 38°С), фебрильную (38-41°С) и гипертермическую (выше 41°С).
История вопроса
Способность удерживать постоянную температуру тела организмы приобрели 200 – 150 млн. лет назад. Теплокровные получили значительные преимущества, прежде всего возможность сохранять высокий уровень двигательной активности не только днем, но и ночью, а также в холодное время года, что и предопределило исход конкурентной борьбы между нашими теплокровными предками и гигантскими рептилиями.
Температура тела – показатель теплового состояния организма. По высоте температуры различают: пониженную (ниже 360С), нормальную (360-370С) и повышенную (более 370С). В комфортных условиях изменения температуры тела человека не превышают ±10С. Колебания температуры окружающей среды, изменение двигательной активности обуславливают отклонения температуры тела от «нормальной» в большей степени. Причем температура отдельных частей тела человека может быть существенно повышена или снижена без какого-либо ущерба для его здоровья и самочувствия. Так, температура тела периферических частей тела может колебаться в пределах не менее, чем трех десятков градусов Цельсия, от +15 до +450С (Марьянович А.Т. и др.).
Согласно современным воззрениям термофизиологов, в теле человека выделяют две части: «ядро» (входят печень, кишечник, головной мозг) и «оболочку» (ее в основном составляют кожа и подкожная жировая клетчатка), в первом происходит образование тепла, а «оболочка» рассеивает его в окружающую среду.
Еще врачам древности было известно, что повышение температуры тела является одним из признаков многих заболеваний, которые часто называли просто "лихорадкой". После того как в 1868 г. немецкий клиницист Wunderlich указал на значение измерения температуры тела, термометрия стала одним из немногих простых методов объективизации и количественной оценки заболевания. После введения термометрии стало уже не принято говорить о том, что больной страдает "лихорадкой", она начала расцениваться как синдром заболевания – ступень в диагностическом процессе, миновать которую невозможно. Задача врача заключалась в установлении причины лихорадки. Однако уровень медицинских технологий прошлого не всегда позволял достоверно определить причину лихорадочных состояний, особенно длительных. Многие клиницисты прошлого, базировавшиеся в диагностике лишь на личном опыте и интуиции, снискали себе высокую врачебную репутацию именно благодаря успешной диагностике лихорадочных заболеваний. По мере совершенствования старых и появления новых диагностических методов наметился прогресс в расшифровке причин многих случаев лихорадок.