Этиология и патогенез лихорадки
Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела при перегревании организма, возникающего от различных причин: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и др. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела.
Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны.
В большинстве случаев вопросы диагностики лихорадки (в том числе выявления этиологического фактора) успешно решаются уже на основании рутинного обследования больного (данные анамнеза, осмотра, клинического анализа крови и мочи, рентгенологического исследования грудной клетки), а лечебная тактика определяется трактовкой полученных данных. Однако в ряде случаев клиническая ситуация оказывается диагностически не столь очевидной и вызывает у врача затруднения в «расшифровке» лихорадки и принятии решения.
Различают инфекционную и неинфекционную (асептическую) лихорадку. К первой относятся ситуации, когда лихорадка является одним из начальных проявлений различных инфекций.
Повышение температуры тела неинфекционного характера может быть обусловлено асептическим воспалением, механическим, химическим, физическим повреждением тканей, а также некрозом тканей, вызванном нарушением кровообращения. Они, как правило, возникают вследствие тканевых повреждений (инфаркт, легочная эмболия, травма, внутримышечные инъекции, ожоги), злокачественных заболеваний (лейкемия, лимфома, метастазирующие заболевания), диффузных болезней соединительной ткани, ревматических заболеваний (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), гранулематозных заболеваний (саркоидоз), эндокринных (тиреотоксикоз, феохромацитома), метаболических (уремия, подагра) и генетических нарушений (семейная средиземноморская лихорадка, а также других недостаточно изученных причин. Нарушение теплоотдачи также имеет место при тепловом ударе, при ангидротической эктодермальной дисплазии (из-за отсутствия потовых желез).
Врач должен знать, что повышение температуры тела возможно под влиянием лекарств, используемых им в практической деятельности.
Большое число лекарственных препаратов в терапевтической дозе и при передозировке приводят к увеличению температуры тела путем влияния на центральный аппарат терморегуляции или на баланс между теплопродукцией и теплоотдачей. Так, при передозировке атропина, как правило, отмечается лихорадка. У некоторых пациентов при введении обычных терапевтических доз развиваются лихорадочные реакции по типу идиосинкразии.
Лихорадку вызывают различные токсические вещества. К ним относятся бытовые и промышленные химические препараты, ядовитые растения (листья табака, семена болиголова крапчатого и дурмана), некоторые виды грибов (Amanita),содержащих атропиноподобные вещества, соланин картофеля, яды насекомых, животных и рыб.
Каждый из вариантов лихорадки имеет как общие механизмы развития, так и специфические черты. Регуляция температуры тела осуществляется при сложном взаимодействии нервной, эндокринной и иммунной систем. Вместе с тем, установлено, что интегральным компонентом патогенеза лихорадки является реакция фагоцитов периферической крови и/или тканевых макрофагов на инфекционную инвазию или неинфекционный воспалительный процесс.Первичные пирогены, как инфекционные, так и неинфекционные, только инициируют развитие лихорадки, стимулируя клетки организма к синтезу вторичных медиаторов -пирогенов. Источником вторичных пирогенов становятся преимущественно клетки фагоцитирующих мононуклеаров.Вторичные пирогены - неоднородная группа провоспалительных цитокинов (интерлейкины 1, 6, фактор некроза опухоли альфа и др.), однако основную инициирующую роль в патогенезе лихорадки играетинтерлейкин-1 (ИЛ-1).
Повышение температуры тела активирует обменные процессы, функции нервной, эндокринной, иммунной системы (увеличение выработки антител, интерферона, повышение хемотаксиса, фагоцитарной и бактерицидной активности нейтрофилов),повышается антитоксическая функция печени, увеличивается почечный кровоток. ИЛ-1 и ФНО-α способны усиливать иммунный ответ за счет активации Т-клеток и стимуляции выработки ИЛ-2. Под действием ИЛ-1 усиливается пролиферация В- клеток, что сопровождается увеличением антителообразования. Важно отметить, что наиболее интенсивно эти процессы протекают при температуре 39°С. Под действием эндогенных пирогенов стимулируется синтез печенью белков «острой фазы»(фибриноген, С- реактивный белок, фракции комплемента В, С 3-4, альфа-гликопротеин, сывороточный амилоид А, ингибиторы протеиназ), играющих важную роль в специфической и неспецифической защите. Гипертермия сопровождается снижением в сыворотке крови уровня железа, цинка и меди, что тормозит рост и размножение микроорганизмов.
Известно, что способность поддерживать температуру тела на постоянном уровне, вне зависимости от температурных колебаний внешней среды (гомойотермность), позволяет организму сохранять высокую интенсивность метаболизма и биологическую активность независимо от колебаний температуры окружающей среды. Гомойотермность у человека обусловлена прежде всего наличием физиологических механизмов терморегуляции, т.е. регуляции теплопродукции и теплоотдачи. Контроль за уравновешиванием процессов теплопродукции и теплоотдачи осуществляется центром терморегуляции, расположенным в преоптической области передней части гипоталамуса. Информация о температурном балансе организма поступает в центр терморегуляции, во-первых, через нейроны центра терморегуляции, реагирующие на изменение температуры крови и, во-вторых, от периферических терморецепторов. Кроме того, в осуществлении гипоталамической регуляции температуры тела участвуют и железы внутренней секреции, главным образом, щитовидная железа и надпочечники. Благодаря координированным изменениям теплопродукции и теплоотдачи поддерживается постоянство теплового гомеостаза в организме.
Центр терморегуляции состоит из нескольких анатомически и функционально раздельных единиц. Плавные из них: термочувствительная область (термостат), термоустановочная область (установочная точка) и две эффекторные зоны (теплопродуккции и теплоотдачи). Каждая из них выполняет свою особую роль в сложном процессе терморегуляции.
Термостат — отдел мозга, регистрирующий температуру артериальной крови, протекающей через мозг, кроме того, он получает импульсы от термонейронов кожи, некоторых глубоких тканей и шейного отдела спинного мозга. Термостат непрерывно подсчитывает и интегрирует поступающую информацию, определяет среднюю температуру тела и передает эти данные на установочную точку.
Установочная точка — группа нейронов, который определяют необходимую в каждый момент температуру тела — желаемую температуру тела.
Если фактическая температура отличается от желаемой, то направляется сигнал в центры теплопродуккции и теплоотдачи, чтобы довести температуру тела до уровня температуры, запрограммированной в установочной точке.
С учетом основ терморегуляции можно выделить 3 основных механизма повышения температуры тела. В клинической практике наиболее распространенным является увеличение температуры установочной точки. При этом установочная точка настраивается на более высокую, чем норме температуру, и воспринимает существующую температуру, как низкую. Установочная точка дает команды на увеличение теплопродукции и ограничение теплоотдачи. Клинически это сопровождается ознобом, бледностью и похолоданием конечностей. При достижении температуры, запрограммированной в установочной точке, теплопродукция приходит в равновесие с теплоотдачей, хотя при более высокой, чем в норме температуре, при этом исчезает озноб и чувство холода.
Вторым механизмом повышения температуры тела является повышение основного обмена. В этом случае возрастает метаболизм клеток, в том числе клеток скелетной мускулатуры, что сопровождается образованием большого количества тепла. Система теплоотдачи не может справиться с избыточным производством тепла, что приводит к повышению температуры тела. Этот механизм отмечается при эндокринных заболеваниях.
Третий механизм повышения температуры обусловлен нарушением отдачи тепла при физиологическом производстве тепла и нормальной температуре установочной точки.
Для поддержания оптимальной температуры тела любое повышение продукции тепла, которое возникает при физической и умственной работе, психоэмоциональном напряжении, приеме пищи, нагревании тела, должно сопровождаться увеличением отдачи тепла. Неадекватная производству тепла отдача приводит к повышению температуры тела. Так как теплоотдача контролируются вегетативной нервной системой, то ее дисфункция определяет этот механизм повышения температуры тела.
Данный механизм лихорадки отмечается при вегетососудистой дистонии подросткового и климактерического периодов, при беременности, а также вегетативных нарушениях, обусловленных функциональными и органическими поражениями ЦНС.