Доказательство достоверности субфебрилитета
Приступая к диагностическому поиску, необходимо, прежде всего, исключить ее физиологическое происхождение. В частности, у отдельных лиц повышение температуры носит конституциональный (привычный) характер и начинается с детского возраста. Температура может быть неодинаковой в левой и правой подмышечной впадинах: чаще слева - на 0,1 - 0,3° С выше. К гипертермии ведут физические и спортивные нагрузки. Известны повышение температуры, вызванные инсоляцией. Знание этой группы состояний, сопровождающихся длительным субфебрилитетом, необходимо, чтобы не подвергать людей ненужному лечению.
С этой целью нужно рекомендовать больному в течение 1-2 недель вести запись измерений температуры тела через каждые 3 ч (3-часовая термометрия), естественно, с ночным перерывом, а у женщин - с учетом менструального цикла.
Следует также помнить, что повышение температуры может зависеть от самого термометра, когда он не соответствует эталону или искусственная лихорадка вызывается путем манипуляций с термометром.
Кроме того следует учитывать тот факт, что в 2-6% случаев повышение температуры тела может вызываются путем манипуляций с термометром, а также при приеме внутрь или введении под кожу, в мочевые пути различных веществ, обладающих пирогенными свойствами. В подобных ситуациях чаще всего речь идет об особом виде психических нарушений с ипохондрическими проявлениями, характеризующихся болезненным сосредоточением на состоянии собственного здоровья, тщательным скрупулезным наблюдением за малейшими изменениями самочувствия и состояния (температура тела, величина артериального давления, функция кишечника и др., синдрома Мюнхгаузена - больные страдают манией госпитализации, требуют лечения, жалуются на боли в различных органах, а также и повышение температуры). Таким больным свойствен определенный тип поведения, трудно объяснимый с общепринятой точки зрения, например стремление к многократным обследованиям, нередко инвазивным (некоторые пациенты настаивают на оперативных вмешательствах). Больные полагают, что их подозревают в симуляции, недооценивают тяжесть их состояния, серьезность и опасность заболевания. Возможно, в связи с этим они стремятся продемонстрировать более явные и объективные признаки заболевания, такие как повышение температуры, кровотечения, пытаясь тем самым привлечь внимание врачей.
Большинство пациентов данной категории - женщины молодого или среднего возраста, нередко медицинские работники или «близкие к медицине» люди, часто находящиеся на стационарном обследовании, имеющие группу инвалидности. Помощь в расшифровке ЛНГ может оказать опрос окружающих, в частности, соседей по палате (известны случаи использования термометра от больных истинной лихорадкой). Необходимо помнить, что родственники часто могут быть индуцированы пациентами и включаться вместе с ними в активный поиск болезни. Поэтому следует критически относиться к любой полученной от родственников информации. Ведение данной категории пациентов следует обсуждать с психиатром (важна не только формальная плановая консультация), такие больныедолжны находитьсяпод их наблюдением.
Описанное поведение не следует расценивать как симуляцию или агравацию, которые могут иметь место, как правило, среди определенной категории здоровых людей, пытающихся сознательно с определенной целью (освобождение от воинской обязанности, уголовной ответственности) добиться того, чтобы у врача сложилось впечатление о наличии какого-либо заболевания. Способы, которыми такие лица пользуются для повышения температуры тела, разнообразны и изобретательны: они могут опустить термометр в горячую воду, положить его около сигареты или другого источника тепла, потереть термометр о кожу, одежду или постельное белье и т.п..
Во всех случаях при подозрении на искусственную для ее объективизации следует, соблюдая такт, измерять температуру больному в присутствии медицинского персонала, создав игровую ситуацию научно-клинического изучения данного субфебрилитета, одновременно в обеих подмышечных впадинах и в прямой кишке с повторным подсчетом пульса, дыхания. Обращают на себя внимание несоответствие кривой температуры и частоты пульса, а также относительно удовлетворительное состояние и малая эмоциональность таких больных, несмотря на кажущуюся серьезность заболевания. Следует производить внимательный осмотр кожных покровов с целью выявления возможных инфильтратов, следов от «тайных» инъекций, которые больные делают себе сами. Целесообразно повторить исследование температуры через 2 - 3 часа. Кроме того, желательно в присутствии медицинского работника измерить температуру до и после быстрого получасового хождения. Можно также измерить температуру свежеполученной мочи.