Принципы лечения лихорадки
1. При инфекционных заболеваниях.Так как лихорадка является приспособительной реакцией при инфекционных заболеваниях, часто встает вопрос о целесообразности назначения жаропонижающих средств больным данной категории. Многолетний опыт мировой медицины показал, что лишь при особой высоте и при наличии неблагоприятного преморбидного фона (в первую очередь патологии сердечно-сосудистой системы) лихорадка может нести дополнительную опасность здоровью и жизни больного. Искусственное снижение температуры тела при инфекционных болезнях жаропонижающими средствами редко приносит пользу, плохо переносится большинством больных, не смягчает и не устраняет патологические процессы в организме лихорадящего больного, увеличивает число рецидивов заболевания.
При большинстве инфекционных заболеваний температура тела прямо коррелирует с уровнем бактериемии (вирусемии) и потому терапия должна быть направлена не на симптом – лихорадку, а на его причину – бактериемию (вирусемию). Клинический опыт показывает, что своевременное назначение адекватной (этиопатогенетической) терапии, даже без использования жаропонижающих препаратов, за несколько часов или суток приводит к нормализации температуры тела.
Купирование лихорадки целесообразно при так называемой гиперергической лихорадке, когда повышение температуры тела переходит полезный уровень и ведет к нарушению функций сердечно-сосудистой, центральной нервной и других физиологических систем. В основе жаропонижающего эффекта лежит способность антипиретиков ингибировать простагландин-синтетазу мозга, активность которой при лихорадке всегда резко повышена.
2. При лихорадках неясного генеза.Вопрос о целесообразности и обоснованности назначения лечения больным с ЛНГ до ее расшифровки не может быть решен однозначно и должен рассматриваться индивидуально в зависимости от конкретной ситуации.
В большинстве случаев при стабильном состоянии от лечения следует воздерживаться. Наиболее велико искушение врача назначить антибактериальную терапию, а в случае отсутствия эффекта и при сохранаяющейся не ясности ситуации - глюкокортикоидные гормоны. Часто выбор той или иной группы препаратов не имеет строго клинического обоснования и осуществляется эмпирически. Такой эмпирический подход к лечению следует, вероятно, считать недопустимым. В то же время в некоторых ситуациях при невозможности подтверждения предварительной диагностической гипотезы может обсуждаться вопрос о назначении пробного лечения как одного из методов "diagnosis ex juvantibus". Это относится в первую очередь к пробной терапии туберкулостатическими препаратами. В других случаях может быть оправдано назначение гепарина при подозрении на тромбофлебит глубоких вен или легочную эмболию, антибиотиков, накапливающихся в костной ткани (линокозоамины, фторхинолоны) при подозрении на остеомиелит. Назначение в качестве пробной терапии глюкокортикоидов требует особой осторожности (туберкулез, нагноительные заболевания брюшной полости!) и должно иметь свою логику. Использование глюкокортикоидов может быть оправдано в тех случаях, когда их эффект может иметь диагностическое значение, например, при подозрении на ревматическую полимиалгию, болезнь Стилла, подострый тиреоидит. Следует, однако, помнить, что глюкокортикоиды способны снижать или устранять лихорадку при лимфопролиферативных опухолях.
Способы купирования лихорадки можно условно разделить на немедикаментозные и медикаментозные.
Срединемедикаментозных методов снижения температуры тела используют обтирание тела слабым раствором уксуса, влажные обертывания, теплые ванны, клизмы с водой комнатной температуры. Не следует укутывать больных (это препятствует теплоотдаче).
Медикаментозные способы купирования лихорадки основаны на знаниях и понимании механизмов повышения температуры тела при различных патологических процессах и заболеваниях. Повышение температуры тела происходит под воздействием эндогенных пирогенов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а), которые воздействуют на нейроны переднего гипоталамуса посредством усиления синтеза простагландинов (ПГ) из арахидоновой кислоты. Препараты, тормозящие синтез ПГ, применяют для купирования лихорадки или ослабления ее проявлений. Среди таких медикаментозных средств в клинической практике наиболее широко используютсянестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
При принятии решения о назначении НПВП с целью купирования лихорадки врач должен отдавать себе отчет в том, что подобная терапия в данной ситуации носит исключительно симптоматический характер (если назначение НПВП не имеет целью достижение противовоспалительного эффекта, например, при артритах различного происхождения). При этом потенциальный риск развития побочных эффектов даже при кратковременном приеме препаратов может превышать их жаропонижающий эффект. Поэтому принятие решения о назначении жаропонижающих средств должно быть взвешенным с учетом конкретной клинической ситуации, знаний особенностей фармакодинамики и фармакокинетики имеющихся в распоряжении врача препаратов. Следует помнить о биологической целесообразности гипертермической реакции, а также о том, что отсутствие повышения температуры при инфекции свидетельствует о вероятности иммунодефицита и является неблагоприятным прогностическим фактором. Показаниями к назначению жаропонижающих средств являются не столько высокие цифры температуры тела, сколько ее плохая переносимость и риск возможного негативного влияния высокой температуры на различные органы и системы у больных с сопутствующей патологией и факторами риска.
Принятие решения о назначении жаропонижающего средства требует ответа на следующие вопросы:
– выбор препарата;
– путь введения;
– длительность применения.
При выборе препарата среди НПВП следует учитывать жаропонижающую активность, а также анальгетический эффект, поскольку болевые ощущения (головные боли, миалгии, артралгии и др.) нередко сопутствуют лихорадке.
В таблице 1 представлены основные характеристики наиболее часто используемых НПВП, которые оцениваются в порядке убывания того или иного свойства.
Таблица 1