ОВ при травмах почек. Виды доступов. Нефрэктомия. Этапы. Набор.
В зависимости от степени повреждения среди закрытых поврежденийвыделяют:
- Ушиб почки.
- Разрыв паренхимы с образованием подкапсульной гематомы (безповреждения чашечно-лоханочной системы).
- Разрыв паренхимы, капсулы и повреждением чашечно-лоханочной системы.
- Множественные разрывы почки (размозжение почки).
- Отрыв почки от сосудистой ножки
Ушивание разрывов почки
Резекция почки —удаление части почки
Нефрэктомия – это оперативное вмешательство на почке, которое заключается в ее удалении. Эта операция проводится строго под общим наркозом.
Нефрэктомия бывает нескольких видов:
Открытая нефрэктомия;
Лапароскопическая нефрэктомия.
Нефрэктомияпоказана при следующих заболеваниях:
Опухоль почки (более 7 см);
Мочекаменная болезнь с крупными камнями и гнойными осложнениями;
Травма почки, не поддающаяся консервативному лечению;
Огнестрельное ранение в область почки с разрушением структуры органа;
Почечная недостаточность;
Неработающая почка;
Аномалия развития почки с частыми осложнениями и рецидивами;
Поликистоз почки.
Доступ по Федорову- косопоперечный пояснично-брюшинный разрез по 12 ребру по направлению к пупку.
Набор:ОХНи, лапаротомный:
- ранорасширитель Сигала
- зеркала (брюшные и седловидные, печеночные и почечные)
- зажимы Микулича ,Федорова, окончатые, печеночно – почечные,
- лигатурный диссектор
- игла Дешана
- пинцеты и ножницы малые и большие (полостные).
- кишечные(мягкие, раздавливающие) и желудочные жомы(жом Пайра)
- лопатка Ревердена,
- печеночные зонд и ложечка
-зажим Лане желудочно-кишечный, двойной.
- набор для резекции ребра (дуаен)
Этапы:
1.Разрез к., пжк,разведение мыщ(разрез по Федорову)
2. Выделение нижнего полюса почки.Мочеточник перевязывают и пересекают на верхней и средней трети( скальпель сбросить)
3. Выделение сосудистой ножки. Накладывают зажим Федорова.
4. Почку отсекают. Под зажимом почечную ножку вторично перевязывают.
5. К ложе почки подшивают дренажную трубку через контрактуру.
6. Рану послойно ушивают., АС повязка.
Резекция почки. Этапы. Набор.
Резекция почки-удаление части почки (когда около 2/3 паренхимы не повреждено)
Набор:ОХНи, лапаротомный:
- ранорасширитель Сигала
- зеркала (брюшные и седловидные, печеночные и почечные)
- зажимы Микулича ,Федорова, окончатые, печеночно – почечные,
- лигатурный диссектор
- игла Дешана
- пинцеты и ножницы малые и большие (полостные).
- кишечные(мягкие, раздавливающие) и желудочные жомы(жом Пайра)
- лопатка Ревердена,
- печеночные зонд и ложечка
-зажим Лане желудочно-кишечный, двойной.
- набор для резекции ребра (дуаен)
Этапы:
1. Разрез по Федорову
2. Выделение нижнего полюса почки, сосудистой ножки.(накладывают мягкие зажимы(эластичные).
3. Резекция в пределах здоровой ткани. На здоровые ткани накладывают редкие узловые швы. Дополнительно перитонизация.
4. Закрытие раны свободным лоскутом мышцы из края операционной раны( биологический гемостаз)
5. Снятие зажимов, дренаж
6. Послойное ушивание раны, АС повязка.
ОВ при травмах мочевого пузыря. Эпицистостома. Ушивание ран мочевого пузыря. Этапы операций.Набор.Варианты дренирования(по Фалею - постоянный уретральный катетер)
Травма мочевого пузыря —нарушение целостности стенки мочевого пузыря в результате травмирующего действия внешних факторов. Повреждения мочевого пузыря являются исключительно тяжелыми, требуют незамедлительного лечения в стационаре. Порой даже незначительный удар в живот может привести к разрыву мочевого пузыря.
Характер, содержание и объем операции определяются прежде всего общим состоянием больного, отношением повреждения к брюшной полости (внутри- или внебрюшинное), видом травмы мочевого пузыря (закрытая или открытая — ранение) и степенью повреждения.
Хирургическое лечение ЛТ или ЛС
ушивание разрыва мочевого пузыря.При непроникающих ранениях мочевого пузыря накладывают два ряда отдельных швов на мышечную оболочку, не прокалывая слизистой с последующей перитонизацией.
дренирование малого таза или брюшной полости (установка трубок рядом с мочевым пузырем, по которым оттекает кровь и моча);
у мужчин цистостомия — установка в полость мочевого пузыря резиновой трубки для оттока мочи.
Эпицистостомия – это хирургическая операция с целью формирования надлобкового мочепузырного свища при задержке мочи.Эпицистостома – это специальный катетер для выведения мочи из мочевого пузыря. Вводится в мочевой пузырь через небольшой разрез на животе над лобком ниже пупкаВрач устанавливает эпицистостому в случае, если у пациента имеются проблемы с опорожнением мочевого пузыря и если через мочеиспускательный канал это сделать невозможно или необходима постановка мочевого катетера.
Набор:общий хирургический и дренажная трубка
Этапы операции:
• Разрез производят по средней линии живота от лобка на расстояние 5-6 см.
• Кожу и подкожную клетчатку разрезают скальпелем.
• Прямые мышцы живота разводят в стороны, предпузырную клетчатку отодвигают тупфером, поперечная фасция пересекается ножницами.
• Далее на стенку мочевого пузыря накладывают два шва-держалки.
• С помощью этих швов, стенка мочевого пузыря подтягивается, и хирург рассекает стенку между держалками.
• В просвет мочевого пузыря вводят дренажную резиновую трубку.
• После чего рана ушивается двурядным узловым швом.
• Дренаж подшивается к коже.
• Рану послойно зашивают, накладывают асептическую повязку.
По Фолею
По мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь проводят специальный катетер (катетер Фолея). После того, как катетер введен в мочевой пузырь, этот баллон наполняют жидкостью(не позволяет катетеру выпасть из мочевого пузыря). Катетер Фолея имеет 3 канала. По одному каналу производится заполнение (а в последующем опорожнение) баллона катетера, по двум другим осуществляется постоянное промывание полости мочевого пузыря в послеоперационном периоде (по принципу «приток-отток).
61. Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП). Этапы. Набор.
ТУРП– один из основных методов хирургического лечения пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ),является паллиативным способом лечения, что связано с меньшей травматичностью операции по сравнению с открытой чрезпузырной аденомэктомией, возможностью контролируемого интраоперационного гемостаза, более коротким послеоперационным периодом.
Оперативный доступ– Трансуретральный, через мочеиспускательный канал.
Основные этапы ОВ
Трансуретральнаяэлектрорезекция (ТУР) выполняется при помощи спец. эндоскопического инструмента - резектоскопа, вводимого по просвету мочеиспускат. канала и позволяющему удалить аденому через мочеиспускательный канал.
Вначале осматривают уретру и мочевой пузырь, затем приступают к электрорезекции. Подвижная металлическая петля, расположенная на внутрипузырном конце инструмента, рассекает ткань за счет образования электрической дуги. Ткань аденомы превращается в мелкие кусочки, удаляется обратным током жидкости путем промывания. Кровотечение останавливают диатермокоагуляцией. Мочевой пузырь дренируют уретральным катетером. Удаленные кусочки аденомы собирают и отправляют на гистологическое исследование.
Всю операцию ТУРП железы можно условно разделить на 3 основных этапа.
1.Удаление ткани в виде конуса. Основная масса гиперплазированной ткани резецируется в виде конуса, верхушка которого лежит у семенного бугорка, а основание составляет окружность в области внутреннего сфинктера мочевого пузыря.
2.Освобождение капсулы. Воронка расширяется в дистальном направлении. На всём её протяжении гиперплазированная ткань удаляется до обнажения капсулы железы и пересечения основных кровеносных сосудов, которые незамедлительно коагулируются.
3.Удаление апикальной ткани (освобождение параколликулярной области). Этот этап требует наиболее осторожной и точной техники и имеет важное значение для окончательного результата ТУР. Увеличение объёма резекции может привести к недержанию мочи, недостаточный объём - нарушение мочеиспускания.
62. Открытая простатэктомия. Этапы. Набор.
Открытые (трансвезикальная аденомэктомия) — с доступом через стенку мочевого пузыря. Применяются в запущенных случаях, они более травматичны, но обеспечивают полное излечение от заболевания.
При хирургическом лечении рака простаты применяются различные методики операции. Железа может быть удаление полностью, либо только ее часть. При ранних стадиях рака простаты обычно проводится полное удаление простаты - операция простатэктомия. При этом вокруг простаты одновременно удаляется некоторое количество тканей. При более тяжелых стадиях болезни, при переходе опухоли на соседние ткани и органы либо когда имеются отдаленные метастазы, проводятся уже другие виды хирургического вмешательства.
Доступ: продольный разрез внизу живота в области мочевого пузыря.
Существует и другой - промежностный метод. Этот метод в настоящее время применяется реже. В этом случае доступ к простате осуществляется через разрез в области промежности.
Этапы операции:
1. рассечение кожи, п/к, пов. фасции, апоневроза.
2.Затем проводится разрез стенки мочевого пузыря.
3.После разреза стенки мочевого пузыря хирург проводит разрез слизистой оболочки пузыря вокруг простаты и удаляет простату.
4. После удаления простаты проводится восстановление целостности мочеиспускательного канала.
5.Также в уретру вводится специальный катетер, для формирования вокруг него стенки мочеиспускательного канала.
6.Рана мочевого пузыря и в области живота зашивается. При этом по катетеру самостоятельно будет отходить моча.
Обычно уретральный катетер остается на срок 7 - 10 дней.Этот метод хирургического удаления простаты называется трансвезикальный (чрезпузырный), то есть для доступа к простате проводился разрез мочевого пузыря.
Набор: ОХНи+ специальный:
Диссектор изогнутый,
Ретрактор 24CM
Ретрактор 27CM
Ретрактор 30CM
Кишечный зажим ALLIS 5X6 зубый, 15CM
Ретрактор простаты 22CM
Ранорасширитель
Зонд прямой, 39CM
63. Хирургическоелечение фимоза – циркумцизио(обрезание), водянки яичка(операция Вилькельмана, Бергмана), варикозного расширения вен семенного канатика- варикоцеле (операция Иванисевича).Этапы операций.Набор.
v Фимоз -сужение отверстия крайней плоти, не позволяющее полностью обнажить
головку полового члена
Этапы операции циркумцизио:
1. После разметки зоны резекции крайней плоти удаляется суживающее кольцо
2. Крайнюю плоть удаляют с полового члена, после чего сшивают края кожи
3. Наложение швов и формирование уздечки полового члена
4. Рану обрабатывают антисептическими препаратами и накладывают сверху сухую давящую повязку
5. Продолжительность операции циркумцизио– от 25 до 45 минут.
Набор инструментов: ОХНИ
v Водянка яичка -скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка.
Этапы операции (Винкельмана):
1. разрез кожи 3-4 – 7-8 см в продольном направлении по передненаружной поверхности мошонки
2. послойное рассечение оболочек яичка до влагалищной оболочки
3. выделение водяночного мешка и выпускание скопившейся жидкости
4. тщательное визуальное и пальпаторное исследование яичка и его придатка
5. соединение краев париетальной пластинки влагалищной оболочки позади яичка и семенного канатика
6. тщательный гемостаз
7. послойное ушивание раны
8. наложение давящей повязки на мошонку и придание ей приподнятого положения
Операция Бергмана:Часть внутреннего листка собственной оболочки яичка удаляют, оставшуюся часть сшивают.
v Варикоцеле –варикозное расширение вен семенного канатика и яичка.
Этапы операции (Иваниссевича):Перевязка вены яичка на уровне забрюшин. отдела.
1. слева на уровне передней верхней ости подвздошной кости, отступя медиально 3-4см разрез кожи и подкожной клетчатки
2. послойное обнажение левого забрюшинного пространства, ревизия
3. Поиск и выделение внутренней семенной вены
4. Выделение вены яичка на протяжении 3 см
5. Наложение кровоостанавливающих зажимов на проксимальный и дистальный конец вены
6. Лигирование или прошивание их
7. Пересечение вены между зажимами
8. Гемостаз
9. Послойное ушивание
Набор инструментов: ОХНИ+специальный (диссектор, сосудистые ножницы)
64. Особенности течения раннего п/операционного периода после урологических ОВ.
1. В п/о периоде кровать больного должна быть подготовлена так, чтобы белье было защищено от выделений, и был обеспечен отток отделяемого из дренажей и катетеров в подвешенные мочеприемники.
2. В мочеприемник заливают 50-100мл. слабоокрашенного рас-ра фурацилина или риванола, который оказывает антисептическое действие, а также помогает устранить запах мочи.
3. Частая смена повязок по мере промокания (просачивание мочи вокруг дренажей)
4. Наблюдение за выделениями (кровь, сгустки и окраска мочи)
5. При закупорке дренажей их промывают, а при невозможности восстановить проходимость дренажную трубку заменяют новой (меняет дренажные трубки врач).
6. Для профилактики инфекции сосуды для сбора мочи, соединенные с дренажными трубками, должны быть стерильными.
7. После операции на мочевом пузыре, предстательной железе необходимо как можно раньше назначать массаж конечностей.
8. Учет количества выделяемой жидкости
9. Ранняя активация больных
10. Вентиляция палат и проветривание
11. После операции на яичке, семенном канатике на мошонку накладывают Т-образную повязку в треугольной площадке последнего делается отверстие для полового члена.