Что нужно знать про перитонит.
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академии Минздрав РФ»
КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ
| «Я и мое поколение были воспитаны в страхе перед богом и перитонитом, но бога мы забыли, а перитонит остался» Академик Вагнер Г.М. |
Тема: ПЕРИТОНИТ
Модуль 1. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости
Методическое пособие для подготовки к экзамену по факультетской хирургии и Итоговой государственной аттестации студентов лечебного и педиатрического факультета
Составлены: ДМН, проф. Н. А. Бородиным
Тюмень – 2013 г.
Перитонит, 4 часа.
Вопросы, которые студент должен знать к экзамену:
1. Перитонит. Этиология, патогенез. Патофизиологические изменения в организме в зависимости от стадии заболевания.
2. Классификация перитонита по стадиям, этиологии, распространенности, выпоту. Понятие первичного, вторичного, третичного перитонита.
3. Современные принципы лечения разлитого гнойного перитонита. Предоперационная подготовка больных с перитонитом. Выбор объема и способа завершения операции. Методы открытого ведения брюшной полости. Ведение послеоперационного периода.
4. Местный перитонит. Клиническая картина, диагностика, лечение. Выбор объема и способа завершения операции.
5. Диффузный перитонит. Клиническая картина, диагностика. Принципы хирургического лечения. Ведение больных в послеоперационном периоде.
6. Разлитой гнойный перитонит. Клиническая картина. Современные принципы хирургического лечения. Ведение больных в послеоперационном периоде.
7. Местный ограниченный перитонит. Межпетельные, тазовые, поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы брюшной полости. Этиология, патогенез. Клиническая картина, диагностика, лечение.
Эпиграф:
"Мои современники, так же как и я, все, конечно, воспитаны в страхе перед богом и перитонитом"
К. Ф. Вагнер (1876)
"Прошло сто лет, как написаны эти слова, но, к сожалению, страх перед богом прошёл, а перед перитонитом остался"
К. С. Симонян (1971)
Перитонит –это воспаление париетальной и висцеральной брюшины, как правило, вторичного характера, сопровождающееся синдромом интоксикации, которая приводи к нарушению деятельности всех органов и систем – полиорганной недостаточности.
Что нужно знать про перитонит.
v Перитонит относиться к разряду самых опасных заболеваний. На Руси перитонит назывался «антонов огонь» и до появления полостной хирургии сопровождался 100% летальностью. В настоящее время, несмотря, на все достижения медицины, летальность от перитонита остается значительной, хотя точную цифру назвать невозможно, т.к. она полностью зависит от продолжительности заболевания и сроков выполнения оперативного вмешательства. Если операция выполнена в реактивную стадию перитонита (первые 24 часа), летальность носит минимальный характер -2-3%, если – в терминальную стадию (более 72 часов) то составляет 90%. Ошибки в диагностике и невыполнение своевременного оперативного вмешательства влечет резкий рост летальности, а опоздание с операцией на несколько дней делает смерть больного неизбежной.
v Существуют разные причины перитонита: воспалительные заболевания брюшной полости (аппендицит, холецистит и др.), разрыв кишки, разрыв мочевого пузыря, ферментативный перитонит и др. Несмотря на это только в реактивной фазе клиническая картина зависит от причины развития перитонита, в последующем перитонит становиться самостоятельным заболеванием и развивается по единым законом. Устранение источника перитонита только в начальную стадию заболевания автоматически приводит к излечению заболевания, если источник перитонита убрать в позднюю стадию то не смотря на это перитонит будет «живет своей жизнью» и будет продолжать прогрессировать. Основным проявлением перитонита на поздних стадиях будет выраженный синдром интоксикации и связанная с ним полиорганная недостаточность, которая при отсутствии адекватного лечения в конечном итоге и приводит к смерти больного.
v Рассматривать перитонит, как следствие попадания и развитие в брюшной полости инфекции не совсем точно. На поздних стадиях перитонита возникает парез кишечника, на этом фоне инфекция проникает в брюшную полость из просвета кишки, даже через целостную кишечную стенку. Т.о. с современных позиций паралитический кишечник рассматривается, как не санируемый гнойный очаг в брюшной полости. Инфекция постоянно поступает в брюшную полость из просвета кишки, поэтому вне зависимости от причины источника инфекции в брюшной полости инфекция будет кишечной.
Анатомические особенности строения брюшины: Брюшина покрыта слоем полигональной формы плоских клеток, называющихся мезотелием. За ним следуют пограничная (базальная) мембрана, затем поверхностный волокнистый коллагеновый слой, эластическая (поверхностная и глубокая) сеть и глубокий решетчатый коллагеновый слой. Последний слой наиболее развит и занимает более половины всей толщи брюшины, именно здесь брюшина обильно пронизана богатой сетью лимфатических и кровеносных сосудов.
Брюшина состоит из париетального и висцерального листков, которые представляют собой единую непрерывную оболочку. Висцеральный листок покрывает органы, париетальный листок выстилает изнутри переднюю и заднюю стенку живота, стенки малого таза. Париетальный листок брюшины богат окончаниями чувствительных нервов, реагирует болью на всякое раздражение: химическое, термическое, механическое. Боль всегда локализована. Но количество их неодинаковое – в верхнем этаже нервных окончаний больше, а в малом тазу заметно меньше. Это имеет большое клиническое значение, - например скопление гнойного выпота под правым куполом диафрагмы вызывает резкие боли отдающие в плечо и шею (френикус-симптом), а скопление выпота в малом тазу может протекать почти бессимптомно.
А вот висцеральный листок брюшины почти не чувствителен, поэтому раздражение органов извне не носит болевой характер. С другой стороны растяжение внутренних органов и покрывающей их брюшины (например при кишечной непроходимости) приводит к резким болям, которые и называются висцеральными.
Брюшина несет мощную защитную, резорбционную, выделительную и пластическую функции. Сама она имеет характер полупроницаемой мембраны и обильно кровоснабжается. Даже при тяжелых гнойных перитонитах, если устраняется источник воспаления, происходит рассасывание больших количеств гнойного выпота из брюшной полости. Общая площадь брюшины достигает 22.000 см2. Брюшина человека за сутки может всосать до 70 л жидкости. Это ее ведущая защитная функция.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.