Стандарты основного интраоперационного мониторинга
(Утверждены на конгрессе Американского общества анестезиологов 21 октября 1986 г., последние поправки внесены 13 октября 1993 г.)
Настоящие стандарты распространяются на все анестезиологические пособия, хотя в неотложных ситуациях приоритетными являются реанимационные мероприятия. Ответственный анестезиолог всегда может дополнить эти стандарты. Стандарты обеспечивают качественное наблюдение за больным, но их соблюдение не гарантирует благоприятного исхода. По мере развития медицины стандарты следует время от времени пересматривать. Данные стандарты применимы для мониторинга при всех методиках общей анестезии, регионарной анестезии и анестезиологического наблюдения. Настоящие стандарты описывают основной интраоперационный мониторинг, который является только одним из компонентов анестезиологического обеспечения. В определенных редких или необычных обстоятельствах (1) могут возникнуть значительные затруднения в проведении некоторых рекомендованных видов мониторинга и (2) рекомендованные методы мониторинга могут оказаться несостоятельными в распознавании осложнений. При проведении периодического1 мониторинга неизбежны кратковременные перерывы. Если имеется уважительная причина, ответственный анестезиолог вправе отказаться от тех видов мониторинга, которые помечены звездочкой (*); это должно быть отмечено в истории болезни с указанием мотивации. Эти стандарты не распространяются на анестезиологическое обеспечение родов и лечение болевых синдромов.
СТАНДАРТ I
Квалифицированный анестезиологический персонал должен находиться рядом с больным на протяжении всего времени общей анестезии, регионарной анестезии и анестезиологического мониторинга.
Цель:так как во время анестезии состояние больного быстро меняется, то необходимо постоянное присутствие квалифицированного анестезиологического персонала для проведения мониторинга и обеспечения анестезиологического пособия. В случае явной опасности для персонала (например, радиация), когда можно наблюдать больного только на расстоянии или через определенные промежутки времени, необходимо использовать все доступные меры для обеспечения мониторинга. Если ответственного анестезиолога просят временно покинуть операционную для оказания помощи при какой-либо неотложной ситуации, то его решение будет зависеть от сравнения экстренности этой ситуации с состоянием больного, и в случае положительного решения он должен назначить лицо, временно ответственное за проведение анестезии.
СТАНДАРТ Il
Во время анестезии необходимо проводить периодический мониторинг оксигенации, вентиляции, кровообращения и температуры тела больного.
ОКСИГЕНАЦИЯ
Цель:обеспечить адекватную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси и в крови во время анестезии.
Методы
1. Вдыхаемая газовая смесь: при использовании наркозного аппарата следует измерять концентрацию кислорода в дыхательном контуре с помощью кислородного анализатора, снабженного тревожной сигнализацией, срабатывающей при снижении концентрации кислорода*.
2. Оксигенация крови: во время анестезии всегда следует применять количественный способ измерения оксигенации, такой как пульсоксиметрия*. Необходимы адекватное освещение pi доступ к больному для оценки цвета кожи.
ВЕНТИЛЯЦИЯ
Цель:обеспечить адекватную вентиляцию во
время анестезии. Методы
1. При общей анестезии каждому больному необходимо проводить периодический мониторинг вентиляции. Хотя такие клинические признаки, как экскурсия грудной клетки, состояние дыхательного мешка и характер дыхательных шумов, обеспечивают адекватную информацию, рекомендуется использование количественных методик — анализ содержания CO2 в выдыхаемом воздухе и/или волюмометрия.
2. После интубации трахеи правильное положение эндотрахеальной трубки необходимо верифицировать клинически и обнаружением CO2 в выдыхаемой смеси*. Настоятельно рекомендуется проведение анализа концентрации CO2 в конце выдоха на протяжении всей анестезии.
3. Если проводится принудительная ИВЛ, то тревожная сигнализация разгерметизации постоянно должна находиться в рабочем состоянии. При снижении давления в дыхательном контуре ниже заданного порога тревожная сигнализация должна подавать звуковой сигнал.
4. При регионарной анестезии и анестезиологическом мониторинге необходимо оценивать вентиляцию, как минимум, путем периодической качественной оценки клинических признаков.
КРОВООБРАЩЕНИЕ
Цель:обеспечить адекватное кровообращение во время анестезии.
Методы
1. Каждому больному следует проводить постоянный мониторинг ЭКГ от начала ане-
стезии до момента транспортировки из операционной*.
2. Во время анестезии следует измерять артериальное давление и частоту сердечных сокращений не реже 1 раза в 5 мин*.
3. Во время общей анестезии нужно применять, помимо вышеперечисленных, какой-либо один из следующих методов периодического мониторинга кровообращения: пальпация пульса, аускультация сердца, ин-вазивный мониторинг артериального давления, допплерографический мониторинг пульса, плетизмография или оксиметрия.
ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА
Цель:поддержание необходимой температуры тела во время анестезии.
Методы:должны быть доступны средства постоянного мониторинга температуры тела. Если предполагается изменение температуры тела, то ее необходимо измерять.
1Отметим, что здесь понятие "периодический" определяется как "повторяющийся регулярно, часто, в постоянной быстрой последовательности", тогда как "постоянный" означает "проводимый постоянно, без какого-либо перерыва".
Как проводить мониторинг и использовать наркозный аппарат при MPT?
Производители аппаратуры разработали модели мониторов, адаптированные к условиям проведения MPT. В них используют неферромагнитные электроды для ЭКГ, графитовые и медные кабели, мощные фильтры сигналов, сверхдлинные трубки (по которым подается воздух) к манжеткам для измерения артериального давления, а также волоконно-оптические приспособления. Применяют не содержащие ферромагнитных компонентов наркозные аппараты, респираторы, а также удлиненные дыхательные контуры Мэйплсона D или реверсивные дыхательные контуры. Примером немагнитного оборудования могут служить алюминиевые газовые баллоны.
Какие факторы влияют на решение вопроса о том, что в данном случае следует предпочесть — общую анестезию или внутривенную седацию?
Хотя при необходимости фармакологической коррекции во время MPT большинству больных вполне достаточно седации, при черепно-мозговой травме и у детей может понадобиться общая анестезия. Так как существуют технические ограничения на использование мониторов и наркозного аппарата, методом выбора следует считать седацию. Однако нарушение проходимости дыхательных путей при глубокой седации может вызвать катастрофические последствия из-за затрудненного доступа и отсроченной диагностики. Кроме того, следует принимать во внимание обеспечение медицинского персонала мониторами и общее состояние больного.
Каков стандарт обязательного мониторинга при MPT?
Уровень мониторинга при MPT должен быть не меньшим, чем в операционной при аналогичных не-инвазивных вмешательствах. Следует руководствоваться стандартами Американского общества анестезиологов (ASA) для основного интраопера-ционного мониторинга при общей анестезии у больных без сопутствующей патологии.
При MPT невозможно использовать некоторые виды мониторинга, обычно применяемые при внутривенной седации, или же приходится их модифицировать. Когда больной находится в туннеле томографа, то невозможно оценить адекватность оксигенации по цвету кожи или ногтевого ложе, поэтому пульсоксиметрия приобретает особо важное значение. Постоянная аускультация дыхательных шумов через пластиковый (но не металлический) прекордиальный стетоскоп позволяет выявить обструкцию дыхательных путей при чрезмерно глубокой седации. Так как определение пульса и прослушивание звуков Короткова значительно затруднены, то адекватность кровообращения оценивают с помощью ЭКГ и осциллометри-ческого мониторинга артериального давления. Если проводится внутривенная седация, то аспи-рационный капнограф можно приспособить для работы на фоне самостоятельного дыхания, подведя линию для забора образцов газовой смеси непосредственно ко рту или к носу больного. Поскольку примешивание к смеси воздуха помещения препятствует точному измерению, такая модификация капнографии является только качественным индикатором вентиляции. Во время проведения седации все оборудование, необходимое для экстренного перехода к общей анестезии (эндотрахеальные трубки, реанимационный дыхательный мешок), должно находиться в рабочем состоянии.
Требуется ли постоянное пребывание анестезиологического персонала рядом с больным во время анестезии присутствия?
Да, однозначно требуется. Термин анестезия присутствия(standby anesthesia) ошибочен, его следует заменить термином анестезиологический мониторинг(monitored anesthesia care). Bo время седации больные нуждаются в непрерывном мониторинге, что позволяет предотвратить развитие многочисленных непредвиденных осложнений (например, апноэ или рвоту).
Избранная литература
Benumof J. L. (eds). Clinical Procedures in Anesthesia and Intensive Care. Lippincott, 1992. Известное руководство, включающее описание большинства процедур мониторинга.
Blitt C. D., Hines R. L. (eds). Monitoring in Anesthesia and Critical Care Medicine, 3rd ed. Churchill Livingstone, 1995. Представлены все аспекты мониторинга во время анестезии.
Butterworth J. F. Atlas of Procedures in Anesthesia and Critical Care. Saunders, 1992. Хорошо иллюстрированный атлас, включающий поэтапное описание катетеризации артерии и вены.
deBruijn N. P., Clements F. M. Intraoperative Use of Echocardiography. Lippincott, 1991.
Dorsch J. A., Dorsch S. E. Understanding Anesthesia Equipment, 3rd ed. Williams & Wilkins, 1993. Включает прекрасное обсуждение капногра-фов и масс-спектрометров.
Ehrenwerth J., Eisencraft J. В. (eds). Anesthesia Equipment: Principles and Applications. Mosby YearBook, 1993. Доступное изложение устройства оборудования, стандартов его использования и опасностей при эксплуатации.
Lake С. L. (ed.). Clinical Monitoring for Anesthesia and Critical Care, 2nd ed. Daunders, 1994. Описаны прикладные аспекты физиологии и физики, необходимые для понимания устройства и работы современных мониторов.
May W. S. et al. Capnography in the Operating Room. Raven Press, 1985. 30 капнограмм с комментариями.
Patterson S. K., Chesney J. T. Anesthetic management for magnetic resonance imaging: problems and solutions. Anesth. Analg., 1992. 74: 121.
Peden C. J. et al. Magnetic resonance for the anaesthetist. Part II: Anaesthesia and monitoring in MR units. Anaesthesia, 1992. 47: 508. В этой и предыдущей статьях изложены стратегии мониторинга при MPT.
Practice guidelines for pulmonary artery cathete-rization: A report by the American Society of Anesthesiologist task force on pulmonary artery catheterization. Anesthesiology, 1993. 78: 380.
Royston D., Feely T. W. (eds). Monitoring in Anesthesiology: Current Standarts and Newer Techniques. Int. Anesthesiol. Clin. (№ 3), Little Brown, 1993.
Scurr C., Feldman S. Scientific Foundations of Anaesthesia, 4th ed. Heinemann, 1990. Представлены физические принципы, лежащие в основе разработки многих анестезиологических мониторов, включая датчик-преобразователь, доп-плер и термистор.
Sessler D. I. Temperature regulation and anesthesia. Chapter 7. In: ASA Refresher Courses in Anesthesiology, Volume 21. Barash P. G. (ed.). Lippincott, 1993.
Tremper K. K., Barker S. J. Pulse oxymetry. Anesthesiology, 1989. 70: 98. Клиническое применение и ограничения.
Раздел II