Клиническая картина и диагностика сепсиса
К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Специфических, патогномоничных симптомов при сепсисе нет. В ряде случаев гнойная интоксикация дает клиническую картину, близкую к сепсису, что создает значительные трудности для диагностики.
Клиническая картина при сепсисе определяется тремя моментами:
1) клинической формой сепсиса (молниеносный, острый, хронический, рецидивирующий, с метастазами, без метастазов);
2) прогрессирующей декомпенсацией функций всех органов и систем;
3) комплексом симптомов, взаимоотношения которых бывают различны.
При молниеносном сепсисе клиническая картина заболевания развивается бурно, приводя к проявлению комплекса симптомов буквально за несколько часов, максимум через 1-2 дня.
При остром сепсисе требуется несколько дней для развертывания полной картины общей гнойной инфекции. При подострой форме симптоматика, характерная для сепсиса, не бывает такой яркой, как при первых двух формах, и процесс развивается медленно, в течение нескольких недель.
Хронический сепсис характеризуется вялым течением и наличием малозаметных изменений, которые наблюдаются месяцами.
Рецидивирующий сепсис характеризуется сменой периодов обострений, когда вся симптоматика получает яркое проявление, и периодов ремиссий, когда не удается выявить сколько- нибудь заметной клинической картины сепсиса.
Сепсис с метастазами характеризуется развитием множественных гнойников в различных тканях и органах, что сопровождается обострением симптоматики. Вскрытие гнойников приводит к уменьшению яркости симптомов, например, к снижению температуры, однако при новом образовании гнойников эти симптомы вновь обостряются.
Сепсис без метастазов обычно проявляется более тяжело и стабильно. При этой форме не наблюдается ремиссий и вся симптоматика резко выражена.
На остроту клинических проявлений влияет степень реактивности организма на раздражитель, что в известной мере связано с фазой течения септического процесса. Так, в фазах сенсибилизации течения сепсиса клиническая картина его различна. Степень проявлений отдельных симптомов, входящих в симптомокомплекс, характерный для сепсиса, различна, однако симптоматика для всех его форм и фаз почти одинакова.
Все симптомы, характерные для общей гнойной инфекции, следует разделить на общие и местные, относящиеся к проявлениям со стороны первичного очага.
О б щ и е с и м п т о м ы. Наиболее частыми признаками, характеризующими нарушения общего состояния и деятельности нервной системы, являются головная боль, раздражительность, бессонница, угнетение нервной системы, помрачение или даже потеря (в тяжелых случаях) сознания. Постоянным является повышение температуры, которая при сепсисе без метастазов обычно держится на высоком уровне (39-40°С) и значительно колеблется утром и вечером при наличии метастазов. Важный симптом - потрясающие ознобы и проливные поты. Характерно снижение массы тела, прогрессирующее ухудшение общего со стояния, несмотря на лечение. Иногда появляется геморрагическая сыпь на коже.
Со стороны сердечно-сосудистой системы обычно отмечаются: резкое учащение пульса и расхождение с повышением температуры в сторону большей его частоты, уменьшение наполнения пульса, снижение артериального и венозного давления, ухудшение сердечной деятельности, трофические и сосудистые расстройства (пролежни, тромбофлебиты, тромбозы, отеки).
Быстро прогрессирует анемия, значительно увеличивается СОЭ, нарастает лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево при отсутствии или небольшом количестве лимфоцитов, отмечается снижение содержания протромбина крови до 45-50%. Иногда наблюдается бактериемия.
Функции паренхиматозных органов также заметно страдают. Так, при сепсисе наблюдаются нарушения функций почек со снижением относительной плотности мочи и появлением в осадке белка и форменных элементов. Страдает функция печени, нередко с развитием желтухи и явлениями гепатита, выявляется увеличение селезенки.
Обычно отмечаются нарушения или отсутствие аппетита, сухой обложенный язык, упорные септические поносы, тошнота, рвота.
Местные симптомы. Для септической раны характерны: бледность, отечность тканей, вялость грануляций, скудость отделяемого, которое имеет грязно-мутный вид и нередко гнилостный характер. Отмечаются тромбозы сосудов, лимфангиты и лимфадениты. Все перечисленные при сепсисе симптомы характеризуются значительной стойкостью.
Диагноз ставят на основании клинической картины, тщательного обследования больного и лабораторных данных.
Иногда диагноз сепсиса не представляет особых трудностей, например, при общей гнойной инфетщии с метастазами, иногда же дифференциация между сепсисом и гнойной интоксикацией или инфекционным заболеванием представляет чрезвычайные трудности. Для установления диагноза сепсиса необходимо учитывать следующие клинические и лабораторные данные:
1) острое или подострое развитие заболевания;
2) прогрессирующее ухудшение общего состояния, выраженность общих явлений по сравнению с местными изменениями в. первичном очаге (рана, местный гнойный процесс - панариций, карбункул, мастит и др.);
3) высокую лихорадку гектического или постоянного характера с ознобами и проливными потами;
4) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на активное лечение (удаление очага инфекции, вскрытие, дренирование гнойника и др.);
5) нарушения сердечно-сосудистой деятельности (слабый пульс, тахикардия, падение артериального давления);
6) расхождение частоты пульса и температуры (частый пульс при незначительном повышении температуры);
7) прогрессирующую потерю массы тела, исхудание;
8) септическую рану;
9) прогрессирующую анемизацию;
10) высокую СОЭ при нормальном или незначительном повышении числа лейкоцитов;
11) нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопению;
12) нарушение функции почек (низкая относительная плотность мочи, в осадке- белок, цилиндры, форменные элементы);
13) иктеричность кожи, склер, увеличение печени;
14) периодические поносы;
15) рано развивающиеся трофические нарушения (пролежни);
16) бактериемия
17) септические кровотечения.
Дифференциальный диагноз сепсиса необходимо проводить с тифами, милиарным туберкулезом, бруцеллезом, острой гнойной интоксикацией, гнойно-резорбтивной ли тяжелыми формами малярии и др. В пользу сепсиса указывает полиморфизм возбудителя, неопределенность инкубационного периода и отсутствие местных специфических изменений.
При дифференциации с острой гнойной интоксикацией, гнойно-резорбтивной лихорадкой (при абсцессе, флегмоне, мастите, гнойном плеврите и др.) помогает то, что такая интоксикация полностью зависит от местного очага и вскрытие его обычно приводит к полной и быстрой ликвидации общих симптомов, в то время как при сепсисе вскрытие гнойников хотя и улучшает общее состояние больного, но не приводит к полной ликвидации общих септических симптомов.
При сепсисе могут наблюдаться осложнения, которые значительно отягощают течение и исход основного заболевания. Сложность и многообразие клинической картины сепсиса почти не позволяют выделить симптоматику, встречающуюся при осложнениях, что значительно затрудняет их диагностику.
При общей гнойной инфекции наблюдаются.1. Септические кровотечения, развившиеся в результате: а) аррозии крупного сосуда, б) гнойного расплавления, закрывавшего поврежденный сосуд тромба; в) пролежня стенки сосуда дренажем и др.
2. Бактериально-токсический шок.
З. Тромбоэмболии артерий конечностей или внутренних органов, приводящие к гангрене конечности или инфаркту внутренних органов.
4. Септический эндокардит, при котором преимущественно поражается двустворчатый клапан.
5. Пневмонии.
6. Пролежни.
При осложнениях в дополнение к симптомокомплексу сепсиса присоединяются характерные для них проявления: ишемические боли, побледнение, похолодание, отсутствие пульсации на конечности при тромбоэмболии артерии; боли в области сердца, характерные шумы, тахикардия при септическом эндокардите и др.
При сепсисе у тяжелобольных нужно учитывать, что развитие осложнений, например септического кровотечения, может привести к быстрой гибели. Ухудшает течение и исход сепсиса нарастание интоксикации, затруднение сердечной деятельности (пневмония, эндокардит) и др.
Одним из осложнений сепсиса может быть бактериально - токсический шок, представляющий собой измененную реакцию организма в ответ на прорыв в кровь гноеродных микроорганизмов или их токсинов. Это осложнение выражается в острой циркуляторной недостаточности, вызывающей глубокие нарушения клеточного метаболизма наряду с непосредственным токсическим воздействием бактериальных токсинов на тканевый обмен. Повреждающее токсическое воздействие бактериальных токсинов при массивном прорыве их в кровь усугубляется токсическим воздействием продуктов распада тканей в очаге воспаления.
Начальные признаки бактериально - токсического шока: высокая лихорадка (до 40-41 °С) с потрясающими ознобами, которые сменяются выраженной потливостью (проливные поты) с падением температуры до нормальных или субфебрильных значений. Изменения в психическом состоянии (беспокойство, двигательное возбуждение, иногда психоз) появляются рано - одновременно или даже предшествуют падению артериального давления и олигурии.
Лечение сепсиса
Общие мероприятия при лечении сепеиса заключаются:
1) в создании наиболее благоприятных санитарно-гигиенических условий, обеспечении больному полного покоя, тщательного общего ухода, ухода за полостью рта и др.;
2) в питании, которое, будучи лечебным фактором, имеет очень большое значение для исхода септического процесса. Оно должно быть полноценным, высококалорийным, вкусным и разнообразным. Это особенно важно ввиду тяжелой интоксикации отсутствия аппетита и больших энергозатрат. При нарушении секреторной и моторной функции желудочного тракта больного рекомендуется кормить неболъшими порциями, давая перед едой раствор соляной кислоты с пепсином. Необходимо обязательно вводить в организм от 2 до З л жидкости в день в виде супов, чая, молока и витаминного питья (морс, соки и др.).
Обильное применение глюкозы и сахара следует сочетать с введением инсулина (1 Ед на 100 мл 5 % раствора глюкозы).
В первой, острой, фазе сепсиса пища должна содержать 70- 80 г белка (творог, вываренное мясо, свежая рыба), 75-80 жиров (сливочное масло, ёливки, сметана), 400-450 г углеводов (мучные и крупяные блюда, хлеб, сухари, печенье). Больной должен получать много фруктов и овощей.
Во второй фазе сепсиса, фазе десенсибилизации, количество белков должно быть увеличено до 100--1 10 г (мясо, рыба, творог и др.). При развитии осложнений со стороны печени или почек диета должна быть соответственно изменена.
При потере аппетита следует назначать диету с учетом вкусов больного: разрешают вымоченную селедку, бульон, острые приправы и др., 20 мл алкоголя (сухие виноградные вина) перед приемом пищи. Во все фазы течения процесса показано обильное введение витаминов со свежими овощами и фруктами и в виде лечебных препаратов.
Борьба с инфекцией. Успехи в лечении сепсиса в значительной степени обусловлены широким применением антибиотиков (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др.). Значительную помощь в борьбе с инфекцией оказывают также сульфаниламидные препараты пролонгированного действия. Выбор антибактериальных препаратов определяется характером и чувствительностью микрофлоры. При сепсисе, вы званном грамположительной микрофлорой, антибиотиками выбора являются ампициллин, цепорин, кефзол, линкомицин, а также химические антисептики.
При сепсисе, вызванном грамотрицательной микрофлорой, назначают гентамицин, тобрамицин. При гинекологическом и проктологическом сепсисе наряду с антибиотиками целесообразно применять препараты метронидазола.
Особенности антибиотикотерапии сепсиса: 1) использование максимальных доз препарата. Полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метициллин, диклоксациллин) назначают по 3-8 г в сутки, карбенициллин - 12-18 г, цефалоспорины (цепорин, кефзол) - 8-12 г, аминогликозиды (гентамицин, сигмамицин) -0,12-0,24 г; 2) применение весьма целесообразной комбинации двух антибиотиков с разным спектром действия или с одним из химических антисептиков; 3) антибактериальная терапия, которая должна проводиться под контролем лекарственной чувствительности микрофлоры - посевы крови повторяют каждые 5-7 дней и по результатам их корригируют антибиотикотерапию; 4) сочетание местных (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно и др., в зависимости от локализации очага) и общих (внутримышечно, внутривенно внутриартериально) путей введения антибиотиков; 5) продолжительность курса антибактериальной терапии, которая определяется состоянием больного - лечение продолжают в течение 2 нед после наступления клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови в этот период. Из химических антисептических средств не потеряли своего значения, гексаметилентетрамин (уротропин). Рекомендуется внутривенное введение 10 мл 40 раствора уротропина,, 10 МЛ I0% раствора хлорида кальция, введение этих препаратов следует чередовать: один день - гексаметилентетрамин, другой - хлорид кальция (последний улучшает нарушенную прони- цаемость сосудистой стенки).
Для борьбы с токсемией показаны внутривенные введения специальных препаратов - адсорбентов токсинов: поливинил- пирролидона низкомолекулярного (гемодез), поливинила низкомолекулярного.
К средствам, повышающим реактивность организма, относятся переливание крови, плазмы, эритроцитной массы, внутривенные введения 10% этилового спирта, 10% раствора хлорида кальция, ультрафиолетовое облучение и др.
Переливание крови не только повышает реактивность организма, но и уменьшает интоксикацию, анемию, стимулирует иммунобиологические силы. Это одно из наиболее эффективных средств борьбы с сепсисом. В начальных фазах развития острого сепсиса положительное действие оказывает переливание 100-200 мл свежеконсервированной крови. Есть данные о хорошем действии в начальных фазах сепсиса (особенно гинекологического) переливаний свежецитратной крови; хороший терапевтический эффект оказывают прямые переливания крови к переливания крови от предварительно иммунизированных доноров.
При дальнейшем развитии сепсиса и прогрессирующей анемизации сопротивляемость организма снижается, однако регулярные переливания крови по 200-250 мл через день повышают реактивность организма, активизируют его иммунобиологические силы и кроветворные органы, снижают интоксикацию и, несомненно, имеют большое значение для снижения летальности. Однако при сепсисе в фазе выраженной декомпенсации функции сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов переливание крови уже не оказывает положительного влияния и может привести к усилению декомпенсации, в связи с чем к переливанию в таких случаях следует прибегать только по особым показаниям, например, резкой анемии.
Переливания плазмы, сыворотки, эритроцитной массы имеют те же показания, что и переливания крови, но они вызывают несколько меньшую реакцию организма.
Из средств специфического воздействия применяют противостафилококковую антиколибациллярную плазму, противостафилококковый гамма-глобулин. При угнетении клеточного иммунитета (снижение абсолютного содержания Т-лимфоцитоа) переливают лейкоцитную массу от иммунизированных доноров или реконвалесцентов. Использование указанных средств пассивной иммунизации показано при остром сепсисе, средства активной иммунизации (анатоксины, аутовакцины) показаны при хроническом сепсисе или в период выздоровления при остром сепсисе.
Кортикостероиды в порядке заместительной терапии применяют лишь при определении гормонального фона. При осложнении сепсиса бактериально-токсическим шоком в первые сутки назначают преднизолон до 500-800 мг и затем по 150-250 мг в сутки на короткий период (2-3 дня). Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах 100-200 мг в сутки назначают в случаях возникновения аллергических реакций при сепсисе.
Учитывая высокий уровень кининогенов при сепсисе и роль кининов в нарушении микроциркуляции, в комплексную тера нию сепсиса включают ингибиторы протеолиза (гордокс - 20 000-300 000 ЕД в сутки или контрикал 40 000-60 000 АТРЕ в сутки).
Нарушение окислительных процессов при сепсисе и явления гипоксемии вызывают необходимость борьбы с ней путем проведения гипербарической оксигенации и дыхательной гимнастики.
Лечение острого сепсиса целесообразно проводить в отделениях интенсивной терапии.
Прогноз при сепсисе, несмотря на применяемую комплексную терапию, до сих пор остается весьма серьезным. Лучшей профилактикой раневого сепсиса является ранняя полноценная обработка ран и своевременное хирургическое лечение гнойных заболеваний.
Список литературы
1) Гостищев В. К. "Общая хирургия", М., 1993 г., 608с.
2) Струков А.И. "Патологическая анатомия", М., 1985г., 655с.
3) Стручков В. И. и др. "Руководство по гнойной хирургии", М., 1984 г., 512с.
4) Петров С. В. "Общая хирургия", 1999 г., 750с.
5) Кузин М. И. "Раны и раневая инфекция", М., 1990 г., 592с.