Продолжительность антибактериальной терапии.

ПАТОГЕНЕЗ

В результате анализа значительного количества исследований стало очевидным, что развитие органно-системных повреждений при сепсисе, прежде всего, связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного воспаления провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения , с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перегрузки и доставки кислорода.

Диссеминация микроорганизмов, может вообще отсутствовать или быть кратковременной, трудноуловимой. Однако, и в этот «проскок» способен запускать выброс провоспалительных цитокинов на дистанции от очага.

Суммарные эффекты, оказываемые медиаторами, формируют синдром системной воспалительной реакции. В ее развитии стали выделять три основных этапа:

1. Локальная продукция цитокинов в ответ на инфекцию. Особое место среди медиатров воспаления занимает сеть, которая контролирует процессы реализации иммунной и воспалительной реактивности. Основными продуцентами цитокинов являются Т-клетки и активированные макрофаги, а также в той или иной степени другие виды лейкоцитов, эндотелиоциты посткапиллярных венул, тромбоциты и различные типы стромальных клеток. Цитокины приоритетно действуют в очаге воспаления и на территории реагирующих лимоидных органов, выполняя в итоге ряд защитных функций, участвуя в процессах заживления ран и защиты клеток организма от патогенных микроорганизмов.

2-й этап. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток . Малые количества медиаторов способны активировать макрофаги, тромбоциты, выброс из эндотелия молекул адгезии, продукцию гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными медиаторами (ИЛ-1,6,8; ФНО и др.) и их эндогенными антагонистами, такими как ИЛ-4,10,13; растворимые рецепторы к ФНО и др., получивших название антивоспалительных медиаторов. За счет поддержки баланса и контролируемых взаимоотношений между про и антивоспалительными медиаторами, в нормальных условиях создаются предпосылки для заживления ран, уничтожения патогеных микроорганизмов, поддержки гомеостаза. К системным адаптационным изменениям при остром воспалении можно отнести стрессорную реактивность нейроэндокринной системы; лихорадку; выход нейтрофилов в циркуляцию из сосудистого и костно-мозгового депо; усиление лейкоцитоза в костном мозге; гиперпродукция белков острой фазы в печени; развитие генерализованных форм иммунного ответа.

3-й этап. Генерализация воспалительной реакции.

При выраженном воспалении или его системной несостоятельности некоторые виды цитокинов: ФНО-α, ИЛ – 1,6,10 могут запускаться в системную циркуляцию, накапливаться там в количествах достаточных эффектов. В случае неспособности регулирующих систем и поддержанию гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов начинают доминировать, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома ДВС, формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию моно- и полиорганной дисфункции. В качестве факторов системного повреждения, по-видимому, могут выступать и любые нарушения гомеостаза, способные восприниматься иммунной системой как повреждающие или потенциально повреждающие на этой стадии ССВР с позиций взаимодействия про- и антивоспалительных медиаторов возможно условное выделение двух периодов. Первый, начальный, - период гипервоспаления, характеризующийся выбросами сверхвысоких концентраций провоспалительных цитокинов, окиси азота, что сопровождается развитием шока и ранним формированием СПОН. Однако уже в данный момент происходит компенсаторное выделение антивоспалительных цитокинов, скорость их секреции, концентрация в крови и тканях постепенно нарастает, с параллельным снижением функциональной активности иммунокомпетентных клеток – период «иммунного паралича». У некоторых больных в силу генетической детерминации или измененной под действием факторов внешней среды реактивности сразу регистрируется формирование устойчивой антивоспалительной реакции.

Грамположительные микрорганизмы не содержат в своей клеточной оболочке эндотоксины и вызывают септические рекции через другие механизмы. Запускающими септический ответ факторами могут являться компоненты клеточной стенки, гликокалекс, экзотоксины. В этой связи комплекс реакций в ответ на инвазию грамположительными микроорганизмами является более сложным.

Приложение № 4

ЦИТОКИНЫ В РАЗВИТИИ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

		Примечание: SIRS – синдром системного воспалительного ответа CARS – синдром компесаторного противоспалительного ответа

Приложение № 5

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА И КЛАССИФИКАЦИЯ АССР/SССМ (1992) (согласительная конференция Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины

Приложение № 6

КРИТЕРИИ ОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ ПРИ СЕПСИСЕ

(A. Baue, E. Faist, D. Fray, 2000)

Приложение № 7

КЛИНИКА СЕПСИСА:

Ведущая клиническая закономерность сепсиса – ацикличность – как непосредственное отражение септической иммунной недостаточности, проявляется неуклонным нарастанием тяжести общего состояния и появлением новых симптомов и синдромов в процессе развития болезни.

Выделяют четыре формы сепсиса:

Молниеносный сепсис, который развивается в течение 12-48 часов и который манифестируется клиникой септического шока.

Острый сепсис – начало в течение 7 дней, а продолжительность до 3 мес.

Подострый сепсис протекает от 3 до 6 месяцев и характеризуется периодами улучшений с периодами рецидивов симптомов сепсиса.

Хрониосепсис это септическое состояние, продолжающееся более 6 месяцев.

Каждая клиническая форма обладает оригинальной и достаточно сложной симптоматикой, на чем основывается клиническое распознавание.

Острейший сепсис регистрируется в пределах 1% общей септической заболеваемости. Хронический сепсис, в частности хронический септический инфекционный эндокардит, статистически может не причисляться к сепсису. Таким образом, основное количество септических заболеваний составляет острый сепсис.

При нелимитированном размножении возбудителя в первичном септическом очаге формируется острейший сепсис с катастрофическим нарастанием тяжести, развитием полиорганных дисфункций и инфекционно-токсического шока. Стафилококковый молниеносный сепсис это острая левожелудочковая сердечная недостаточность в первые сутки взрывоподобно начинает лихорадить. Если к этому добавить, что он с большим постоянством сопровождается острыми некрозами кожи, геморрагической сыпью, то этиологическая диагностика упрощается до примитивизма.

Грамотрицательный молниеносный сепсис, напротив – это инфекционно-токсический шок в первые же сутки лихорадки. Шок – обязательный клинический компонент острейшего сепсиса. Генерализованная форма менингококковой инфекции с инфекционно-токсическим шоком – клинический пример острейшего сепсиса.

При менее выраженной иммуносупрессии размножение возбудителя в первичном септическом очаге менее интенсивно, в связи с чем формируется менее злокачественный и более продолжительный вариант болезни – острый сепсис, который может развиваться в две стадии. Первая, начальная стадия острого сепсиса является септицемической. Далее процесс в соответствии с природой сепсиса развивается по нарастающей – возбудитель диссеминирует с формированием вторичных септических очагов и заболевание переходит во вторую заключительную септикопиемическую стадию острого сепсиса. При длительной персистенции возбудителя в первичном септическом очаге (например на клапанах сердца или иной локализации) формируется хронический сепсис. Симптоматика случаев хронического сепсиса развивается по общей септической закономерности и состоит из локальных проявлений и характерных признаков септического процесса. Продолжительность болезни месяцы и годы. Без противосепсисного лечения летальный исход неизбежен, чем подтверждается растянутая во времени септическая ацикличность.

Грибковый сепсис бывает либо вторичным, либо ассоциированным. Острейший грибковый сепсис не описан.

Неудовлетворительные результаты лечения инфекционного эндокардита в значительной мере обусловлены несвоевременностью установления диагноза. В 1985 г. Ослер писал: «Имеется мало болезней, которые представляли бы большие трудности на пути диагноза, чем злокачественный эндокардит. Многие опытные врачи указывают, что почти у половины больных диагноз поставлен после смерти». С тех пор прошло более 100 лет, но и в наши дни, несмотря на достижения современной медицины, проблема своевременной диагностики инфекционного эндокардита далека от разрешения.

Инфекционный эндокардит – это заболевание инфекционной природы, характеризующееся локализацией возбудителя на клапанах сердца, реже – на пристеночном эндокарде, и, сопровождающееся, как правило, бактериемией. В современных классификациях общепринято выделять острый и подострый инфекционный эндокардит. В ряде работ для разграничения этих двух форм рекомендуется ориентироваться на временной фактор (4-6 недель). Хотя такое деление весьма относительно, все же темпы прогрессирования заболевания и деструкция клапана значительно выше при острых формах. Острый эндокардит не диагностируется прижизненно в 60% случаев. Это связано, во первых, с тем, что особенность пороков сердца, образующихся при инфекционном эндокардите, заключается в преобладании недостаточности клапана над стенозом клапанного отверстия. Но при остром инфекционном эндокардите, а также на начальных стадиях подострого может иметь место лишь клапанный стеноз в результате тромботических наложений, которые находясь на аортальных створках, приводят к сужению устья аорты. Клинически это проявляется наличием систолического шума аортальной или в зоне Боткина-Эрба при отсутствии диастолического шума аортальной недостаточности. Об этом необходимо помнить, так как в ряде случаев на основании отсутствия шума аортальной недостаточности отвергается диагноз инфекционного эндокардита. Во-вторых, именно при остром инфекционном эндокардите часто наблюдается правосердечный вариант клапанных или пристеночных поражений., который обычно дает скудные аускультивные феномены, но очень часто осложняется тромбоэмболизацией в сосуды малого круга. Возникающая при этом легочная симптоматика зачастую расценивается как обычная пневмония.

Клинически острый инфекционный эндокардит характеризуется острым началом, гектической лихорадкой с ознобами, профузным потоотделением, бурным развитием симптоматики и быстрым (несколько недель и даже несколько дней) формированием порока сердца. В ОАК – гиперлейкоцитоз, выраженный палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ до 70-80 мм/ч., быстрое снижение уровня гемоглобина за короткий срок.

Закономерное проявление острого инфекционного эндокардита – множественные пиемические очаги во внутренних органах, возникающие в результате гематогенного распространения тромбобактериальных эмболов.

Как показали недавние клинико-морфологические сопоставления, подострый инфекционный эндокардит может иметь два варианта течения: при первом заболевание развивается исподволь, постепенно, как первично-подострый инфекционый эндокардит, а в дальнейшем (нередко только через 3-5 месяцев) появляется высокая температура; при втором, заболевание дебютирует как острый процесс с гектической лихорадкой продолжительностью от нескольких дней до 1-1,5 месяцев, а в дальнейшем приобретает стертое течение с периодически возникающими рецидивами.

Подострый инфекционный эндокардит обычно развивается в порядке аутоинфекции, когда микробы распространяются из инфекционного очага по лимфатической системе, встречая на своем пути мощные барьеры в виде лимфатических узлов и ретикулоэндотелиального аппарата, так что организм успевает мобилизовать защитно приспособительные механизмы. В связи с этим, подострый инфекционный эндокардит имеет более доброкачественное течение.

Острый инфекционный эндокардит, как правило, является «второй болезнью» - осложнением различного по происхождению сепсиса, а подострый инфекционный эндокардит предстает перед клиницистом как самостоятельное заболевание.

Клинические критерии:

Большие критерии: положительная гемокультура из 2 раздельно взятых посевов, рост типичных для инфекционного эндокардита микроорганизмов, признаки патологии эндокарда по данным ЭхоКС – осциллирующие наложения на клапанах и подклапанных структурах, наличие клапанной регургитации, абсцессы клапанов.

Малые критерии: предшествующие заболевания сердца или внутривенное введение наркотиков, лихорадка с Т выше 38С, васкулиты, иммунологические феномены, артериальные эмболии или в легочной артерии при правосердечном, положительная гемокультура.

Из клинических критериев для определенного эндокардита необходимо присутствие 2 больших, или 1 большого и 3 малых критериев, или только 5 малых.

Критерии диагноза инфекционного эндокардита (Виноградова Т.Л.)

Клинические критерии:

1. Лихорадка свыше 38С.

2. Появление шума регургитации.

3. Спленомегалия.

4. Кожные васкулиты.

5. Ознобы.

Дополнительные критерии:

1. Гломерулонефрит.

2. Тромбоэмболии.

Параклинические критерии:

1. Положительная гемокультура.

2. Вегетации и клапанная деструкция, формирование регургитации, абсцессы клапанов по данным ЭхоКС.

3. повышение СОЭ более 30 мм/час.

4. Анемия.

Сочетание 2 основных критериев, одним из которых является шум регуртации с одним дополнительным, делает диагноз эндокардита вероятным даже при отсутствии параклинического подтверждения. Сочетание двух основных клинических критериев с одним дополнительным и не менее, чем с двумя параклиническими позволяет считать диагноз инфекционного эндокардита достоверным. Сочетание основных и дополнительных клинических и параклинических критериев, но без регуртации и положительных данных ЭхоКС, может говорить о возможном диагнозе инфекционного эндокардита, но не исключает и другие направления диагностического поиска.

Приложение № 8

ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА

1. Наличие входных ворот:

- наличие очага инфекции или ситуации (в том числе и ятрогенной), которая могла привести к бактериемии.

2. Клиническая картина:

- гектическая лихорадка;

- потрясающие ознобы;

- проливные поты;

- бледность кожных покровов;

- геморрагические сыпи;

- гепатоспленомегалия;

- признаки септицемии.

Ацикличность течения.

- неуклонное нарастание тяжести общего состояния и появление новых симптомов и синдромов в процессе развития болезни.

4. Общий анализ крови:

- выраженные островоспалительные изменения;

- нарастающая анемия;

- увеличение СОЭ.

5. Иммунологические методы:

- НСТ-тест (однако, сложность интерпретации показателей иммуногомеостаза и их изменений при сепсисе заключается в отсутствии преморбидных характеристик состояния иммунитета, а также нарастающим угнетением его по мере нарастания тяжести септического состояния).

6. Исследование системы свертывания крови:

- истощение тромбоцитов;

- потребление факторов свертывания;

- вторичный фибринолиз.

7. Бактериологическое исследование крови:

Поскольку информация, полученная в результате посева крови, имеет важное прогностическое и тактическое значение, то у пациентов с впервые выявленной лихорадкой посевы крови всегда выполняются в тех случаях, когда у больного нет указаний на неинфекционные причины лихорадки.

Один посев крови – это образец, полученный в одно время и из одного места. Каждый посев осуществляется путем пункции отдельной вены. Высеваемость возбудителей в крови, полученной из артерии, такая же как и из вены, за исключением особого случая – инфекции артериального катетера. Получение двух посевов из двух разных вен с интервалом в 10 минут – наилучший способ определить, истинный это патоген (обычно оба посева положительны) или же контаминирующий организм (один положительный, второй отрицательный), к сожалению, нельзя назвать результаты этого метода абсолютно достоверными: как известно, бактериемия бывает интермиттирующей.

Сроки взятия проб крови: целесообразно во время лихорадочного периода (1) за 1 час предполагаемого подъема температуры, ориентируясь на температурную кривую предыдущих суток, (2) на высоте лихорадки и (3) через час после снижения температуры (как минимум 3 посева в сутки).

Условия и методика:

1) взятие крови проводят с соблюдением правил асептики стерильными одноразовыми шприцами;

2) запрещается проверять проходимость иглы, присасывая через нее воздух шприцем;

3) кровь берут у постели больного или в перевязочной и тут же засевают на питательные среды. Засеянные флаконы сразу должны быть доставлены в лабораторию или поставлены в термостат (t=37º). Забор крови из внутрисосудистых катетеров допускается в исключительных случаях и только с соблюдением правил 10 минутных интервалов.

4) для исследования необходимо взять кровь в соотношении 1:10 к объему питательной среды;

5) кожу над пунктируемой веной обрабатывают 70% спиртом, затем 5% настойкой йода и опять спиртом. Венопункцию проводят после полного высыхания дезинфектанта;

6) нельзя пальпировать вену в месте пункци;

7) -если флакон со средой закрыт ватно-марлевой пробкой, то процедуру рекомендуется осуществлять вдвоем: один мед.работник обрабатывает кожу больного, делает венопункцию и взятие крови, а второй в это время открывает над пламенем спиртовки пробки флаконов, подставляет их под струю крови из шприца (иглу со шприца надо снять и надеть стерильную), обжигает горлышки флаконов и закрывает их пробками;

-если флакон со средой закрыт герметично резиновый пробкой, то после ее обработки 70% спиртом в течение 1 мин. вносят кровь из шприца путем прокаливания пробки иглой (иглу сменить на стерильную).

1. Эхокардиоскопия:

- наличие вегетаций, потоков регургитации;

- исследование проводится в динамике и особенно показано при отмене антибиотика.

1. Прокальцитониновый тест:

Прокальцитонин– это предшественник гормона кальцитонин. Совершенно случайно было открыто, что при бактериальной инфекции повышается концентрация прокальцитонина в крови. Этот факт способствовал тому, что прокальцитонин стали использовать в качестве маркера бактериальных инфекций. Установлено, что после стимуляции ФНО или ИЛ-6 печеночная ткань человека продуцирует прокальцитонин в большом количестве.

Концентрация циркулирующего в крови прокальцитонина чрезвычайно низкая. У здоровых и доноров она определяется на уровне 0,01 нг/мл. При тяжелых бактериальных инфекциях он может возрастать от 20 до 200 нг/мг. Концентрация прокальцитонина в 1,6 нг/мл является пороговой для разделения лихорадок бактериальной и не бактериальной природы. Для больных с нейтропениями этот порог ниже: между 0,5 и 1 нг/мл. При тяжелых инфекциях высокие уровни, а особенно отсутствие снижения показателей прокальцитонина на фоне лечения антибиотиками, имеет серьезное прогностическое значение. С другой стороны, клиническому улучшению предшествует снижение показателей прокальцитонина.

1. ИФА ВИЧ:

- по 113 коду.

1. УЗИ органов брюшной полости, КТ (МРТ) структур черепа:

- поиск очагов отсевов.

Приложение № 9

Расширенные клинико-лабораторные критерии международной конференции экспертов (2001г.):

Инфекция, предполагаемая или подтвержденная в сочетании с несколькими

из следующих критериев:

Общие критерии

Лихорадка температура >38,3 С

Гипотермия температура <36,0 С

Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)

Тахипное

Нарушение сознания

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)

Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления

Лейкоцитоз >12х10/л

Лейкопения <4х10/л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов

Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Гемодинамические критерии

Артериальная гипотензия: АДсист(а)<90 мм рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм рт. ст. (у взрослых) или снижение Адср. как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы

Сатурация >70%

Сердечный индекс >3,5 л/мин/М2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия <300

Острая олигурия <0,5 мл/кг х час

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л

Нарушение коагуляции: АПТВ >60 сек. или МНО >1,5

Тромбоцитопения <100х10/л

Гипербилирубинемия >70 ммоль/л

Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)

Индикаторы тканевой гипоперфузии

Гиперлактатемия >1 ммоль/л

Синдром замедленного заполнения капилляров,

Мраморность конечностей

Примечания:

АДсист - систолическое артериальное давление,

АДср - среднее артериальное давление,

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время,

МНО - международное нормализованное отношение

Приложение № 11

КРИТЕРИИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ДЛЯ ОБОСНОВАННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ.

Приложение № 12

АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА

Антимикробные средства являются важнейшим компонентом комплексной терапии сепсиса. В последние годы были получены убедительные данные, что ранняя адекватная эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса приводит к снижению летальности и частоты осложнений (категория доказательности С). Адекватная антибактериальная терапия снижает летальность при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами (категория доказательности С), грамположительными микроорганизмами (категория доказательности Д) и грибами (категория доказательности С).

Антибиотики при сепсисе должны назначаться неотложно после уточнения нозологического диагноза и до получения результатов бактериологического исследования (эмпирическая терапия). После получения результатов бактериологического исследования режим антибактериальной терапии может быть скорректирован с учетом выделенной микрофлоры и ее антибиотикочувствительности.

Продолжительность антибактериальной терапии.

В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии сепсиса могут быть представлены следующим образом:

1. Стойкая нормализация температуры тела.

2. Положительная динамика основных симптомов инфекции.

3. Отсутствие признаков системной воспалительной реакции.

4. нормализация функции ЖКТ.

5. Нормализация количества лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы.

Обычные сроки антибактериальной терапии хирургических инфекций различной локализации 5-10 дней.

Более длительные режимы (несколько недель) требуют остеомиелит, инфекционный эндокардит, вторичный гнойный менингит, а также инфекции, вызванные золотистым стафилококком.

Приложение № 13

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА С НЕСТАНОВЛЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ ОЧАГОМ

Приложение № 15

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА

Приложение № 14

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ СЕПСИСА С УСТАНОВЛЕННЫМ ПЕРВИЧНЫМ ОЧАГОМ

Приложение № 16

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СЕПСИСА

12
• Далее ⇒