Гемодинамическая поддержка
Инфузионная терапия принадлежит к первоначальным мероприятиям поддержание гемодинамики и, прежде всего, сердечного выброса (категория доказательств В и С). Основными задачами инфузионной терапии у больных сепсисом являются: восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов (категория доказательств С и Д).
При сепсисе с ПОН и СШ необходимо стремиться к быстрому достижению (первые 6 часов после поступления) целевых значений следующих параметров: ЦВД 8-12 мм рт.ст., АД ср.более 65 мм.рт.ст, диурез 0,5 мл/кг/час, гематокрит более 30%, сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%. Использование данного алгоритма повышает выживаемость при СШ и тяжелом сепсисе (категория доказательств В).
Для инфузионной терапии практически с одинаковым результатом применяется кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы (категория доказательств В и С). Качественный состав инфузионной программы должен определяться особенностями пациента: степенью гиповолемии, фазой синдрома ДВС, наличием периферических отеков и уровнем альбумина крови, тяжестью острого легочного повреждения (категория доказательств С и Д).
Плазмозаменители показаны при выраженном дефиците ОЦК. Гидроксиэтилкрахмалы с молекулярной массой 200/05 и 130/0,4 имеют потенциальное преимущество перед декстрантами в силу меньшего риска уклонения через мембрану и отсутствия клинически значимого воздействия на гемостаз. Применение альбумина при критических состояниях может способствовать повышению летальности (категория доказательств В). переливание альбумина, возможно, будет полезным только при снижении уровня альбумина менее 20 г/л и отсутствии признаков его «утечки» в интерстицит (категория доказательств Д). Применение криоплазмы показано при коагулопатии потребления и снижении коагуляционного потенциала крови (категория доказательств С и Д).
Низкое перфузионное давление требует немедленного включения препаратов, повышающих сосудистый тонус и/или инотропную функцию сердца. Допамин или норадреналин являются препаратами первоочередного выбора корреции гипотензии у больных с СШ (категория доказательств С). допамин повышает АД, прежде всего, за счет увеличения сердечного выброса с минимальным действием на системное сосудистое сопротивление (в дозах до 10 мкг/кг/мин., а в дозе менее 5 мкг/кг/мин. допамин стимулирует дофаминэргические рецепторы в почечном, мезентериальном и коронарном сосудистом русле, что приводит к вазодилатации, увеличению гломерулярной фильтрации и экскреции натрия.
Норадреналин повышает среднее АД и увеличивает гломерулярную фильтрацию. Оптимизация системной гемодинамики под действием норадреналина ведет к улучшению функции почек без применения низких доз допамина. Применение норадреналина в сравнении с комбинацией допамин в высоких дозах ±норадреналин, ведет к статистически значимому снижению летальности (категория доказательств С).
Добутамин должен рассмартиваться как препарат выбора для увеличения сердечного выброса и доставки и потребления кислорода при нормальном или повышенном уровне преднагрузки.
Применение адреналина должно быть ограничено случаями полной рефрактерности к другим катехоламинам.
2. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Клинико-лабораторные проявления ОДН при сепсисе соответствуют синдрому острого повреждения легких, а при прогрессировании патологического процесса – острому респираторному дистресс-синдрому. Показания к проведению ИВЛ определяются развитием паренхиматозной дыхательной недостаточностью. Наличие адекватного сознания, отсутствие высоких затрат на работу дыхания, выраженной тахикардии (ЧСС до 120 в минуту), нормализация венозного возврата крови и Sp02> 90% на фоне кислородной поддержки спонтанного дыхания вполне позволяет воздержаться от перевода на ИВЛ. Оптимальный уровень насыщения крови кислородом (№ 90%) можно поддерживать с помощью различных методов кислородотерапии (лицевые маски, носовые катетеры) при использовании нетоксичной концентрации кислорода. (Fi02 < 0,6). Больным, которым показано проведение ИВЛ, применение неинвазивной респираторной поддержки противопоказано (категория доказательств В).
3. НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА
(использование питательных смесей)
Развитие синдрома ПОН при сепсисе сопровождается проявлениями гиперметаболизма. Поэтому проведение искусственной питательной поддержки является крайне важным компонентом лечения и входит в комплекс обязательных лечебных мероприятий.
При проведении нутритивной поддержки целесообразно ориентироваться на следующие рекомендации (категория доказательств С):
- энергетическая ценность питания 25-30 ккал/массы тела в сутки;
- белок 1,3-2,0 г/кг;
- глюкоза 30-70% небелковых калорий с поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л.
- липиды 15-20% небелковых калорий.
Раннее начало нутритивной поддержки в сроки 24-36 часов более эффективно, чем с 3-4 суток интенсивной терапии. Особенно это касается протоколов раннего и позднего начала энтерального зондового питания (категория доказательств В).
При тяжелом сепсисе проведение полного энтерального питания по сравнению с полным парентеральным питанием приводит к аналогичной длительности органных дисфункций, срокам респираторной и инотропной поддержки. Не получено статистических различий и в уровне госпитальной летальности (категория доказательств А).
Не доказаны преимущества более высоких, чем среднесуточные, концентраций таких микронутриентов как витамины, микроэлементы – цинк и селен, таких фармаконутриентов – глутамин, аргинин, омега 3 жирные кислоты.
Противопоказания к нутритивной поддержке:
1. Рефрактерный шоковый синдром.
2. Непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки.
3. Тяжелая некупируемая артериальная гипоксемия.
4. Грубая некоррегированная гиповолемия.
5. Декопенсированный метаболический ацидоз.
4. КОРТИКОСТЕРОИДЫ
Главным итогом современных исследований является получение высокого уровня доказательств, которые можно суммировать следующим образом:
- использование ГКС в высоких дозах (метилпреднизолон 30-120 мг/кг/сут. 1-9 дней; дексаметазон 2 мг/кг/сут. 2 дня; бетаметазон 1 мг/кг/сут. 3 дня) в терапии СШ целесообразно в связи с отсутствием эффекта на повышение выживаемости и увеличением риска госпитальных инфекций.
- добавление гидрокортизона в дозах 240-300 ммг/сут. на протяжении 5-7 дней к комплексу терапии СШ позволяет ускорить момент стабилизации гемодинамики, отмены сосудистой поддержки и повысить выживаемость в популяции больных с сопутствующей относительной надпочечниковой недостаточностью (категория доказательств В).
Нет никаких оснований для экстраполяции новых сведений на преднизолон и дексаметазон. В отсутствии лабораторных доказательств о развитии относительной надпочечниковой недостаточности, к использованию гидрокортизона в дозе 300 мг/сут. (на 3-6 введений) следует прибегать при рефрактерном СШ или при необходимости введения для поддержания эффективной гемодинамики высоких доз вазопрессоров.
5. АКТИВИРОВАННЫЙ ПРОТЕИН С *
Одним из характерных проявлений сепсиса являются нарушения системной коагуляции (активация коагуляционного каскада и угнетения дифибринолиза), которая в итоге приводит к гипоперфузии и органной дисфункции. Воздействие активированного протеина с (АПС) на систему воспаления реализуется через несколько механизмов:
- снижение присоединения селектинов к лейкоцитам, что сопровождается предохранением цельности сосудистого эндотелия, играющего важнейшую роль в развитии системного воспаления;
- снижение высвобождения цитокинов из моноцитов;
- блокирование высвобождения ФНО-α из лейкоцитов;
- ингибирование выработки тромбина, который потенцирует воспалительный ответ;
- деградация факторов Vа и VIIIа, что ведет к подавлению тромбообразования;
- активация фибринолиза за счет подавления ингибитора активатора плазминогена;
- прямой противовоспалительный эффект на эндотелий и нейтрофилы;
- защита эндотелия от апоптоза.
Введение АПС (дротрекогин альфаактивированный) в дозировке 24 мкг/кг/час в течение 96 часов снижает риск летального исхода на 19,4% (категория доказательств А).
*стоимость препарата = 8000 S/
6. ВНУТРИВЕННЫЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ
Целесообразность включения в/в иммуноглобулинов связана с их возможностью ограничивать избыточное действие провоспалительных цитокинов, повышать клиренс эндотоксина и стафилококкового суперантигена, устранять анергию, усиливать эффект бесталактамных антибиотиков. Использование в/в иммуноглобулинов, в рамках иммунозаместительной терапии тяжелого сепсиса и СШ, является в настоящее время единственным реально доказанным методом иммунокоррекции при сепсисе, повышающим виживаемость. Наилучший эффект зарегистрирован при использовании комбинации IgQ и IgM (пентаглобин) (категория доказательств А). Стандартный режим дозирования заключается во введении 3-5 мг/кг/сут. в течение 3 дней подряд. Наиболее оптимальные результаты при использовании иммуноглобулинов получены в раннюю фазу шока («тяжелый шок») и у пациентов с тяжелым сепсисом и диапазоном индекса тяжести по АРАСНЕ-II 20-25 баллов (категория доказательств С).
7. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН
Имеющиеся данные в настоящее время подтверждают, что профилактика тромбоза глубоких вен существенно влияет на результаты лечения больных с сепсисом (категория доказательств А). С этой целью могут быть использованы как нефракционированный гепарин, так и препараты низкомолекулярного гепарина.
8. ПРОФИЛАКТИКА ОБРАЗОВАНИЯ СТРЕСС-ЯЗВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Профилактическое применение блокаторов на Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы в 2 и более раз снижают риск осложнений (категория доказательств В). При этом эффективность ингибиторов протонной помпы выше, чем указанных препаратов, важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание.
9. ЭКСТРОКОРПОРАЛЬНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ
Методика «плазмофильтрация-адсорбция» в сочетании с гемодиализом через 10 часов приводит к улучшению гемодинамики за счет восстановления реакции лейкоцитов на монополисахарид, выведения медиаторов (ИЛ-10) и уремических токсинов.
Несмотря на вышеуказанную патофизиологическую базу данных методик лечения, в настоящее время отсутствуют обширные и контролируемые исследования, доказательно поддерживающие заместительную почечную терапию – как неотъемлемую часть целенаправленной терапии тяжелого сепсиса. Между тем, даже при использовании из них метода –вено-венозной пролангированой гемофильтраци не наблюдалось снижение летальности или позитивной динамики каких-либо суррогатных критериев эффективности. В этой связи ее использование в широкой практике не является оправданным и показано только при развитии ОПН (категория доказательств В).