Рентгенологическое исследование легких
Межреберья сужены, затемнение легочной ткани в области ателектаза, срединная тень перетянута в больную сторону, более высокое стояние диафрагмы по отношению к «здоровому» легкому, смещение органов средостения в больную сторону при глубоком вдохе (симптом Гольцкнехта-Якобсона). Диафрагма смещена вверх. Если причиной ателектаза является инородное тело, то при рентгенологическом исследовании выявляется соответствующая рентгено-контрастная тень.
Синдром наличия газа в плевральной полости (пневмоторакс)
В зависимости от механизма поступления воздуха в полость плевры выделяют открытый пневмоторакс, когда отверстие остается открытым как на вдохе, так и на выдохе, и воздух движется свободно в полость и из плевральной полости;
- клапанный пневмоторакс, когда во время вдоха воздух поступает в плевральную полость, а во время выдоха отверстие закрывается и воздух из плевральной полости не выходит;
- закрытый пневмоторакс, когда отверстие прорыва закрывается и воздух не входит и не выходит из полости плевры.
Пневмоторакс называется внутренним, если имеется сообщение плевральной полости с бронхом, и наружным- при сообщении плевральной полости с внешней средой.
- травматический пневмоторакс — при травмах, ранениях грудной клетки.
- спонтанный пневмоторакс ( физические перенапряжения, туберкулез легких, эмфизема легких)
Жалобы на острые интенсивные боли в грудной клетке, связанные с дыханием, смешанную одышку.
Анамнез: острое внезапное начало, которое может быть связано со значительной физической нагрузкой, рвотой, кашлем, в результате хирургических манипуляций (пункция вен, артерий). В анамнезе — указания на частые физические перенапряжения, туберкулез легких, эмфизему легких, особенно буллезную, бронхиальную астму, абсцесс, рак легкого и др. (спонтанный пневмоторакс); травму, ранение грудной клетки (травматический пневмоторакс).
Пневмоторакс может быть создан искусственно с лечебной целью при туберкулезном процессе в легких (искусственный пневмоторакс).
Общий осмотр:диффузный разлитой цианоз, вынужденное положение на больной стороне.
Осмотр грудной клетки: выбухание (выпячивание) больной половины, отставание в акте дыхания, сглаженность межреберных промежутков. Число дыханий в 1 минуту: 25-30.
Пальпация:голосовое дрожание отсутствует (при закрытом пневмотораксе) или резко ослаблено.
При открытом пневмотораксе — усиление голосового дрожания.
Сравнительная перкуссия
Тимпанический звук над зоной скопления воздуха. При открытом и клапанном пневмотораксе — с металлическим оттенком.
Топографическая перкуссия
Определяются границы плевральной полости, заполненной воздухом, при этом верхние границы смещены вверх, нижние границы опущены. Истинные границы легкого определить невозможно, т. к. оно поджато к корню.
Аускультация:
Над зоной скопления воздуха выслушивается резко ослабленное дыхание или оно совсем не проводится (закрытый пневмоторакс), бронхофония не проводится. При открытом пневмотораксе — бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена.
Гидропневмоторакс— одновременное скопление жидкости и воздуха в плевральной полости. Верхняя граница жидкости располагаетсягоризонтально.
Перкуссия:над зоной скопления жидкости определяется тупой звук, над областью скопления воздуха — тимпанический.
Аускультация:выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.
Характерными симптомами являются: шум плеска Гиппократа и шум падающей капли. В случае, когда при гидропнемотораксе плевральная полость сообщается через свищ с бронхом, причем отверстие располагается ниже верхнего уровня жидкости, можно выслушивать шум «водяной дудки».
Сердечно-сосудистая система:отмечается смещение границ сердца, верхушечного толчка в здоровую сторону. Тоны ослаблены, тахикардия, пульс малого наполнения, может быть нитевидный.
Рентгенологическое исследование:выявление симптомов скопления воздуха в плевральной полости: обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню — тень поджатого безвоздушного легкого, органы средостения смещены в противоположную сторону. При гидропневмотораксе газ дает светлое поле, лишенное легочного рисунка, легкое сжато и оттеснено к корню и вверх; жидкость дает тень внизу с четким горизонтальным уровнем, волнообразно колеблющемся при движениях.
Контрольные вопросы
1. Понятие о синдроме скопления жидкости в плевральной полости. Причины возникновения.
2. Жалобы и данные анамнеза у больных с синдромом скопления жидкости в плевральной полости.
3. Данные объективного обследования больных с синдромом скопления жидкости в плевральной полости (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация).
4. Понятие о линии Дамуазо, треугольниках Гарлянда и Раухфуса-Грокко.
5. Данные рентгенологических и лабораторных методов исследования пункции и ее диагностического значения.
6. Понятие о компрессионном ателектазе. Причины возникновения компрессионного ателектаза.
7. Жалобы, анамнестические данные у больного с компрессионным ателектазом.
8. Данные объективного обследования больного с компрессионным ателектазом (получаемые на основании осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации легких, сердечно-сосудистой системы) в зависимости от степени сдавления легкого.
9. Данные лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных методов исследования при компрессионном ателектазе.
10. Понятие об обтурационном ателектазе. Причины возникновения обтурационного ателектаза. Жалобы, данные анамнеза.
11. Объективные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного с обтурационным ателектазом.
12. Состояние сердечно-сосудистой системы больного с обтурационным ателектазом.
13. Данные лабораторных, рентгенологических и других вспомогательных методов исследования при обтурационным ателектазе.
14. Понятие о синдроме накопления газа в плевральной полости (пневмотораксе). Причины возникновения пневмоторакса. Классификация.
15. Жалобы больного с пневмотораксом.
16. Объективные данные (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) больного с пневмотораксом.
17. Состояние сердечно-сосудистой системы больного с обтурационным ателектазом.
18. Данные лабораторных, рентгенологических и других дополнительных методов исследования.
Контрольные задачи
1. Больной Г., 28 лет, после большой физической нагрузки (спортсмен-фигурист) почувствовал острую внезапно возникшую боль в правой половине грудной клетки, которая усиливалась при дыхании, одышке.
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы с цианотическим оттенком, число дыханий — 28 в 1 минуту. Грудная клетка справа выбухает, межреберные промежутки сглажены, усиление голосового дрожания справа. Перкуторно определяется тимпанический звук, аускультативно — бронхиальное дыхание с металлическим оттенком, бронхофония усилена. Поставьте предварительный диагноз.
2. Больной М., 33 лет, предъявляет жалобы на озноб, повышение температуры в течение 3 дней, сухой кашель, боли в левом боку.
Объективно: бледность кожных покровов, цианоз губ, одышка, тахикардия. Левая половина грудной клетки увеличена в объеме, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно определяется тупость с верхней границы в виде параболы. При аускультации над зоной тупости дыхание не прослушивается.
1. О каком процессе можно думать в данном случае?
2. Как будет изменяться перкуторный звук выше тупости?
3. При перкуссии легких врач определил тупость справа с верхней границей в виде линии Дамуазо. Голосовое дрожание в области тупости резко ослаблено.
1. Какие данные можно получить при осмотре грудной клетки?
2. Какое дыхание выслушивается на больной стороне в области треугольника Гарлянда? Как изменится бронхофония?
3. Как можно объяснить изменение дыхания на здоровой стороне?
4. Больной К., 48 лет, поступил с жалобами на одышку в покое, кровохарканье, резкую общую слабость, потерю аппетита. Болен 3 месяца. В прошлом много курил (более 30 лет).
Объективно: бледность кожных покровов, акроцианоз. Грудная клетка не изменена. Голосовое дрожание ослаблено справа до VI ребра. При сравнительной перкуссии легких там же определяется притупленный звук. Границы легких расширены вверх, экскурсия нижнего легочного края ограничена. При аускультации ниже IV ребра справа — ослабленное везикулярное дыхание.
Поставьте предварительный диагноз.
5. Больная Р., 40 лет, поступила с жалобой на одышку покоя, тупые боли в области сердца, перебои, отеки нижних конечностей. Страдает ревматизмом, митрально-аортальным пороком сердца в течение 20 лет, последние 5 лет нарастает упорная одышка, отеки ног.
Объективно: состояние тяжелое, положение ортопноэ, цианоз губ, носа, ногтей, отеки голеней и стоп. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, голосовое дрожание справа до IV ребра усилено, ниже — не определяется. Перкуторно справа ниже IV ребра — тупой звук, экскурсия отсутствует. Аускультативно — выше IV ребра выслушивается тихое бронхиальное дыхание, ниже IV ребра — дыхание не выслушивается.
О каких легочных синдромах идет речь?