Дифференциальная диагностика. 2. Острый аппендицит (отсутствуют признаки патологического процесса в кишке, диарея, гемоколит).

1. НЯК (см. выше).

2. Острый аппендицит (отсутствуют признаки патологического процесса в кишке, диарея, гемоколит).

3. Острые инфекционные заболевания (дизентеерия, сальмонеллёз, шигеллёз).

Лечение

1. Голодная диета на 24-48 ч. С одновременным парентеральным питанием и последующим переходом на диету №4.

2. Препараты группы 5-аминсалициловой кислоты в сочетании с кортикостероидами в течение 3-4 мес.

3. Иммунодепрессанты – азатиоприн по 1,5-2 мг на 1 кг массы тела 2-4 раза в сут.

4. Имодиум, витамины, иммуномодуляторы, симптоматические препараты.

5. При наличии лихорадки – антибактериальная терапия.

Дискинезии жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей

Комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций жёлчного пузыря и жёлчевыводящих путей.

Этиология и патогенез.

1. Вегетоневроз: преобладание тонуса блуждающего нерва способствует возбуждению моторики (гиперкинезия) жёлчного пузыря и гипотонии (недостаточности) сфинктерного аппарата. Преобладание тонуса симпатической нервной системы угнетает моторику жёлчного пузыря (гипокинезия) и вызывает спазм сфинктеров.

2. Гормональный механизм: нарушение гормональной регуляции жёлчеотделения. Например, гастрин, холецистокинин, секретин, гормоны гипофиза усиливают сократительную активность жёлчного пузыря и расслабляют сфинктер Одди. В противоположность им глюкагон, кальциотонин, антихолецистокинин тормозят моторику жёлчного пузыря.

Факторы, способствующие развитию дискинезий:

1. Нарушение режима питания, переедание, злоупотребление жирной или острой пищей.

2. Гиподинамия.

3. Инфекционные заболевания (дизентерия, сальмонеллёз, вирусный гепатит).

4. Аллергический диатез.

5. Отягощённая наследственность.

В зависимости от вызвавшей их причины дискинезии билиарного тракта

делят на первичные и вторичные. В основе первичных дискинезий лежат функциональные изменения билиарного тракта, явившиеся следствием нарушений нейрогуморальных механизмов регуляции моторики жёлчного пузыря на фоне невроза или дисгормоноза. Составляют 10-15% случаев.

Вторичные дискинезии возникают рефлекторно по типу висцеро-висцеральных рефлексов и сопутствуют многим заболеваниям пищеварительного тракта, а также системным заболеваниям – сахарному диабету, миотонии, гормональным расстройствам.

Клиника.

Клинические симптомы при различных формах дискинезий у детей

Диагностика

1. Ультразвуковое исследование ОБП – позволяет определить форму, размер жёлчного пузыря, выявить наличие деформаций, аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты, тип дискинетических расстройств.

2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – позволяет диагностировать гипертонус сфинтера Одди и дифференцировать его дисфункцию с механическим препятствием в диатльной части общего жёлчного протока.

3. Динамическая холесцинтиграфия даёт возможность косвенно судить об эвакуаторной способности жёлчного пузыря, выявить нарушения оттока жёлчи.

4. Холецистография и фракционное многомоментное дуоденальное зондирование являются инвазивными методами и ограниченно используются в педиатрической практике.

5. Биохимические методы: определение в порциях жёлчи В и С концентрации жёлчных кислот, холестерина и билирубина. При гипрекинетической дискинезии жёлчного пузыря имеет место снижение их концентрации в порции В. При гипокинетической дискинезии жёлчного пузыря концентрации холестерина, билирубина и жёлчных кислот в порции В возрастает.

Лечение.

1. Диета стол № 5, дробная еда 4-5 раз в день.

2. При гиперкинетической дискинезии: холеспазмолитики в сочетании с

холеретиками на фоне седативной терапии. Холеспазмолитики: миотропные (дротаверин – но-шпа, галидор, бускопан, мебеверин, метеоспазмил в возрастных дозировках на 2-3 недели. Холеретики: холензим, никодин, фламин, дехолин, аллохол, оксафенамид перед едой на 2-3 недели. После истинных холеретиков возможно назначение гидрохолеретиков, которые усиливают жёлчеобразование преимущественно за счёт водного компонента: уротропин, салициловый натрий, минеральные воды, сборы лекарственных трав.

К истинным холеретикам растительного происхождения относятся: барбарис

обыкновенный, бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, мята перечная, полынь горькая, календула, шиповник. Холеспазмолитики растительного происхождения: мята перечная, барбарис, чистотел. У детей успешно применяется гепабене, обладающий спазмолитическим и гепатотропным эффектом по 1к. 3 раза в день 2-3 недели.

Физиотерапевтические процедуры: тепловые (озокерит, парафиновые

аппликации, диатермия) на область правого подреберья. Используют также индуктотермию, электрофорез спазмолитиков на область правого подреберья, ультразвук.

3. При гипокинетической дискинезии: холекинетики в сочетании с

холеретиками. Холекинетики: магния сульфат, сорбит, ксилит, манит, сырой яичный желток, растительные масла. Ксилит или сорбит назначают по 1-2 ст. л. 3 раза в день за 30 мин. до еды 3-4 недели. Одновременно проводят «слепые» зондирования (тюбажи) не реже 2 раз в неделю. После курса терапии назначают холекинетики растительного происхождения: рябина обыкновенная, цветки ромашки, трава золототысячника и сборы из них (хофитол). Одновременно с холекинетиками назначают холеретики.

Физиотерапевтические процедуры: гальванизация жёлчного пузыря, диадинамотерапия, ЛФК.

Хронический холецистохолангит –хронический рецидивирующий воспалительный процесс жёлчного пузыря и внутрипечёночных жёлчных ходов, сопровождающийся нарушениями моторики жёлчевыводящих путей и изменениями физико-химического состава жёлчи.

Этиология и патогенез.

1. Инфекция, вызванная бактериальной флорой (кишечная палочка, стрептококк, энтерококк, протей), вирусной (энтеровирусы, вирусы инфекционного гепатита), патогенные грибы, гельминты (описторхоз).

2. Токсико-аллергический механизм под влиянием токсинов микробов, при попадании в жёлчный пузырь ферментов поджелудочной железы.

Воспалительный процесс формируется на фоне дискинетических расстройств, обусловленных аномалиями развития жёлчевыводящих путей, которые способствуют развитию холестаза и нарушению физико-химического состава жёлчи и её компонентов.

Сопутствующие факторы: гиподинамия, нерегулярный приём пищи и несбалансированное питание, поджелудочно-дуоденальный рефлюкс, наследственная предрасположенность, эндокринные нарушения, аллергические, иммунные и аутоиммунные факторы.

Клиника.

В стадии обострения:

1.Болевой синдром (боль в правом подреберье): интенсивность и выраженность боли зависят от дискинетических расстройств (см. дискинезии ЖВП).

2. Диспепсический синдром: ухудшение аппетита, плохая переносимость жирной, жареной, острой пищи, тошнота, реже – рвота, горечь во рту, отрыжка, расстройства стула (чаще запор).

3. Астено-вегетативный синдром: повышенная утомляемость, общая слабость, вялость, головная боль, расстройство сна, субфебрильная температура тела.

Объективное обследование: бледность кожных покровов, обложенность языка, иногда неприятный запах изо рта.

При пальпации живота определяется болезненность, максимально выраженная в области правого подреберья, можно пропальпировать жёлчный пузырь при увеличении его размеров (в горизонтальном положении). Отмечаются положительные симптомы Кера-Образцова, Харитонова-Лепене, Ортнера-Грекова, Мюсси-Грекова, Мерфи.

Характерный симптом хронического холецистохолангита – увеличение (на 1,5-4 см), уплотнение и чувствительность при пальпации печени. Наличие этого признака наряду с хронической интоксикацией служат основными клиническими симптомами, позволяющими дифференцировать воспалительные и дискинетические расстройства билиарной системы.

В стадии неполной клинической ремиссии жалобы как правило отсутствуют, но умеренная болевая чувствительность при пальпации правого подреберья сохраняется. В стадии полной клинической ремиссии жалобы отсутствуют и пальпация живота не вызывает болевых ощущений.

Диагностика.

1. Ультразвуковое исследование ОБП – позволяет определить форму, размер жёлчного пузыря, выявить наличие деформаций, аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты, тип дискинетических расстройств. Характерна триада симптомов холецистохолангита: уплотнение и утолщение (более 2-3 см) стенок жёлчного пузыря, наличие вокруг него дополнительных эхо-сигналов, большое количество хлопьев жёлчи в его проекции.

2. Холецистография и фракционное многомоментное дуоденальное зондирование являются инвазивными методами и ограниченно используются в педиатрической практике.

3. Термография.

Лечение.

1. В фазе обострения – госпитализация на 2-3 недели. Полупостельный или щадящий режим.

2. Диета стол № 5 , приём пищи 5-6 раз в день.

3. Витамины внутрь и парентерально на протяжении 6-8 недель.

1. Антибактериальная терапия назначается строго по показаниям: обострение хронического холецистохолангита, сопровождающееся воспалительными изменениями крови (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ), выраженные признаки интоксикации, наличие хронических очагов инфекции. Используюь антибиотики широкого спектра действия, хорошо проникающие в жёлчь. При стафилококковой инфекции отдают предпочтение полусинтетическим пенициллинам: оксациллин, ампиокс, амоксиклав, аугментин или цефалоспоринам 1-го и 2-го поколений: цефаклор, цефодизим, кетоцеф, клафоран и др. При протейной инфекции используют метронидазол, нитрофурановые препараты, полусинтетические аминогликозиды: гентамицин, амикацин; при синегнойной инфекции: карбенициллин, тазоцин, цефалоспорины (цефтазидим); полусинтетические аминогликозиды, монобактамы, карбепенемы (тиенам); при грибковой инфекции – фунгицидные препараты. Курс антибиотикотерапии составляет 7-14 дней.
2. Пре- и пробиотики: хилак-форте, линекс, симбитер.
3. Желчегонные препараты в зависимости от вида дискинетических расстройств назначаются так же как при дискинезиии ЖВП (см. выше.)
4. Физиотерапия, фитотерапия и минеральные воды назначают в фазе ремиссии.

ТЕСТЫ:

1. Ребенку 12 лет. Жалобы на тупую ноющую боль в эпигастрии и правом подреберье, которая усиливается после приема жирной или жареной пищи, головную боль

общую слабость, тошноту, повышение температуры тела до субфебрильных

цифр. Об-но: при пальпации живота отмечается резистентность мышц в правом подреберье, позитивные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи. Вероятный диагноз ?

A Холецистит

B Острый аппендицит

C Вирусный гепатит

D Острый гастрит

E Острый панкреатит

A Обострение хронического холецистохолангита.

B Обострение хронического панкреатита.

C Обострение хронического гепатита.

D Обострение хронического гастродуоденита.

E Обострение хронического колита.

14. Ребенок А., 15 лет поступил в клинику по поводу цирроза печени, печеночной

недостаточности. Какие из перечисленных препаратов показаны этому ребенку?

A Дуфалак

B Преднизолон

C Азатиоприн

D Холосас

E Интран

15. Ребенок 5 лет страдает запорами с рождения. Какое исследование необходимо

провести этому ребенку для уточнения диагноза?

A Ирригография

B Ректороманоскопия

C Колоноскопия

D УЗИ кишечника

E УЗИ гепатобилиарной системы

16. Мальчик 14 лет жалуется на приступообразные боли в правом подреберье, чаще

после приема еды, тошноту, периодически повышение температуры, слабость.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожа и слизистые оболочки

обычного цвета, “тени” под глазами. При пальпации живота - болезненность в зоне

Шофара, точке Кера; позитивные симптомы Ортнера, Мерфи. По данным УЗИ

брюшной полости – увеличение толщины стенки желчного пузыря, паренхима

печенки однородная, структура не изменена. В общем анализе крови: лейк.-

12х109/л, ШОЕ- 22 мм/год. Ваш диагноз?

A Хронический холецистит

B Хронический панкреатит

C Дискинезия желчевыводящих путей

D Хронический гастродуоденит

E Хронический гепатит

17. Девочка 9 лет поступила с жалобами на ноющую боль и чувство тяжести в

правом подреберье, которые возникают через 1-1,5 часов после приема еды, особенно

жирной. Болеет 3 года. Состояние девочки удовлетворительное. Кожные покрови обычного

цвета. Склеры субиктеричные. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье.

Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см. Общий билирубин крови 22

мкмоль/л. При УЗИ органов брюшной полости: замедленное опорожнение

желчного пузыря, показатель сократительной функции - 0,49. При дуоденальном зондировании: увеличение объема порции “В”. Поставьте диагноз согласно классификации

A Дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически-гипокинетическому типу

B Дискинезия желчевыводящих путей по гипокинетическому-гипертонически типу

C Дискинезия желчевыводящих путей по гипертонически-гиперкинетическому типу

D Дискинезия желчевыводящихпутей по гиперкинетическому-гипотоническому типу

E Дискинезия желчевыводящих путей по гиперкинетическому типу при недостаточности

18. Мальчик 11 лет жалуется на приступообразную боль в нижней части живота

чаще перед актом дефекации, частые опорожнения, тенезмы, наличие крови в

кале. Объективно: общее состояние средней тяжести. Бледнисть кожных покровов,

“тени” под глазами. При пальпации живота – боль по ходу толстой кишки. Печенка

выступает из-под реберной дуги на 1,5 см. В общем анализе крови: Нb- 85 г/л, лейк.-

14х109/л, ШОЕ 28 мм/год. В копрограммме: еритр.- 20-50 в поле зрения, лейк.- ? поля

зрению, слизь +++. Ректороманоскопия: выражен отек, гиперемия, множественные эрозии

слизистой оболочки. Иммунограмма: повышенное содержание циркулирующих иммунных

комплексов в 3 раза. Выберите препарат этиопатогенетической терапии.

A Салофальк

B Имодиум

C Диклофенак натрия

D Эритромицин

E Мотилиум

19. У ребенка 8 лет обнаружена дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому

типу. В патогенезе заболевания существенную роль играет расстройство

нейро-гуморальной регуляции. Какие препараты соответствующего патогенетического действия целесообразны при данном заболевании ?

A Но-шпа

B Элеутерококк

C Индометацин

D Кромоген

E Тиберал

20. Ребенок 12 лет, находилась в гастроэнтерологическом отделении стационара с

диагнозом: хронический холецистит. Сколько лет осуществляется диспансерное

наблюдение в поликлинике за таким больным в случае отсутствия обострений ?

A 3 года

B 1 год

C 5 лет

D 10 лет

E 2 года

21. Девочка 9 лет жалуется на ноющую боль в верхней половине живота после еды

периодическую тошноту, наличие дерматита. При объективном обследовании печень

выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, умеренно плотная, болезненность в

зоне Шофара, позитивные симптомы Мерфи, Лепине, Харитонова, Грекова-Ортнера.

О каком заболевании можно думать?

A Хронический холецистохолангит

B Хронический панкреатит

C Хронический энтероколит

D Хронический гастродуоденит

E Острый мезаденит

22. Девочка 15-ти лет жалуется на боль в правом подреберье, которая усиливается

во время физической нагрузки, тошноту, плохой аппетит. Объективно: кожа

бледная. Язык обложен желто -серым налетом. Позитивные симптомы Ортнера

Мерфи, Кера. Какой метод диагностики является более информативным?

A Ультразвукове исследование.

B Дуоденальное зондирование

C Холецистографичне исследования

D рН-метрия желудка

E Радионуклидное сканирование

23. Мальчик 10 лет поступил в стационар с жалобами на длительную неисчезающую боль

колющого характеру в правом подреберье, ощущение тяжести, распирания в этой области, тошноту, горечь во ртуе. При пальпации живота чувствует боль в точке Кера.

Какой диагноз считаете наиболее вероятным?

A Гипокинезия желчного пузыря с гипотонией сфинктера Одди

B Гиперкинезия желчного пузыря с гипотонией сфинктера Одди

C Гиперкинезия желчного пузыря с гипертензией сфинктера Одди

D Гипокинезия желчного пузыря згипертонией сфинктера Одди

E Холецистохолангит

24. Девочка 8 лет жалуется на частую схваткообразную боль в правом

подреберье, которая усиливается после физической нагрузки. Объективно:

эмоционально лабильная, астенического телосложения, „тени” вокруг глаз, отмечается

болезненностьсть в правом подреберье, печень около реберного края, чувствительная

склонность к запорам. Какой тип дискинезии желчевыводящих путей преобладает у

девочки?

A Гипертонический

B Гипотонический

C Атонический

D Гипокинетичний

E Дискинетичний

25. Мальчик 10 лет отмечает постоянную ноющую боль, ощущение тяжести в подреберье

утомляемость, сниженный аппетит, тошноту, вздутие живота. Объективно: бледность

кожи, болезненность живота в проекции жолчного пузыря, склонность к поносу.

Какой тип дискинезии желчевыводящих путей преобладает у мальчика?

A Гипотонический

B Гипертонический

C Гиперкинетический

D Дискинетичний

E Атонический

26. Ребенок 8 лет находится в стационаре по поводу боли в животе

приступообразного характера в правом подреберье, которая возникает после употребления

холодной еды. Температуры нет. В общем анализе крови СОЕ 5 мм/г.

Биохимические показатели в пределах возрастной нормы. При дуоденальном зондировании порция В – 50 мл, при микроскопии желчи обнаруженные лейкоциты 1-2 в п/зрения, незначительное содержание солей холестерина. Ваш клинический диагноз?

A Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу

B Хронический гепатит

C Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу

D Хронический холецистит

E Лямблиоз

ЗАДАЧИ:

1. На приёме находится ребёнок 4 лет с жалобами на запор, который беспокоит ребёнка в течение последних 6 месяцев, снижение аппетита, повышенную утомляемость. Со слов матери стул у ребёнка бывает 1 раз в 2-3 дня, иногда приходится делать клизму или давать слабительные препараты растительного происхождения. При объективном обследовании: ребёнок вялый, капризный, пониженного питания, астенического телосложения. При пальпации живот умеренно вздут, безболезненный.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребёнку.

2. Какие методы обследования необходимо назначить?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данной патологии?

2. На приёме у педиатра находится ребёнок 6 лет с жалобами на боли внизу живота и периодическими запорами, небольшим снижением аппетита. Данные жалобы появились у ребёнка после того, как он пошёл в 1-й класс школы. При объективном обследовании: ребёнок возбудимый, эмоциональный. Кожные покровы обычной окраски. Язык обложен белесоватым налётом. При пальпации живот вздут, урчание и небольшая болезненность по ходу поперечно-ободочной и сигмовидной кишок.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребёнку.

2. Какие методы обследования необходимо назначить в плане обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данной патологии?

4. Какие подходы к лечению данной патологии.

3. На приёме находится ребёнок 4 лет с жалобами со стороны матери на периодические поносы с выделением зловонного стула с примесью гноя и крови, субфебрильную температуру тела, боль в животе во время дефекации, позывы к дефекации по ночам. Ребёнок часто более ОРИ, конъюнктивитами. При объективном обследовании: ребёнок пониженного питания, отмечается отставание в физическом развитии. Кожные покровы бледные. Живот при пальпации вздут, болезненный по ходу толстого кишечника. Общий анализ крови: Эр. –3х10¹²/л, Нв.- 90 г/л, Л- 4х10⁹/л, СОЭ – 15 мм/ч.

1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребёнку.

2. Какие методы обследования необходимо назначить в плане обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данной патологии?

4. Какие подходы к лечению данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Педиатрическая гастроентерология (новейший справочник) /Под редакцией Ю.В.Белоусова.- М. - 2006. – 700 с.

2. Гастроэнтерология //Под редакцией В.Т.Ивашкина, С.И.Раппопорта.-

М.- 1998. -134с.

3. В.Г.Майданник Римські критерії ІІІ (2006) діагностики функціональних гастроінтестінальних розладів у дітей /Педіатрія, акушерство і гінекологія.- 2007.-№3.-с.5-13.

ЛИТЕРАТУРА:

3. Педиатрическая гастроентерология (новейший справочник) /Под редакцией Ю.В.Белоусова.- М. - 2006. – 700 с.

4. Гастроэнтерология //Под редакцией В.Т.Ивашкина, С.И.Раппопорта.-

М.- 1998. -134с.

3. В.Г.Майданник Римські критерії ІІІ (2006) діагностики функціональних гастроінтестінальних розладів у дітей /Педіатрія, акушерство і гінекологія.- 2007.-№3.-с.5-13.

• ⇐ Назад
• 1
• 2
• 345
• 6
• 7
• 8
• Далее ⇒