Если вам проводилось ЭКО, заполните эту таблицу.
Менструальная функция
| Возраст наступления первой менструации | Дата последней менструации |
Менструации через ____________________, по ___________ дней, с задержками до ___________ дней
| Установились сразу | Да/Нет | Установились в (лет) | Не установились | ||
| Регулярные | Да/Нет | нерегулярные с ____________________________ лет | |||
| Умеренные | Да/Нет | обильные | Да | скудные | Да |
| Болезненные | Да | безболезнен. | Да |
Проводили ли Вы: Результаты тестов – нормальный менструальный цикл с
базальная tо Нет/ Да овуляцией, недостаточность второй фазы, цикл без овуляции
УЗИ-мониторинг Нет/ Да не знаю результатов (нужное подчеркните)
тест на овуляцию Нет/ Да
Репродуктивная функция
Половая жизнь с ____________________________ лет
Брак первый, повторный (нужное подчеркните)
Укажите продолжительность брака (браков)______________________________________________
Брак регистрирован / нерегистрирован / одинокая
Контрацепция Нет/ Да
| Прерванный половой акт | Нет\да | Презерватив | Нет\да | ВМС | Нет\да | Гормональная | Нет\да |
| 19_____ - 19______ г.г. | 19_____ - 19____ г.г. | 19___ - 19___ г.г. | 19_____ - 19_____ г.г. |
| Беременности | Да/Нет | ||||||
| Роды | Да/Нет | Нормальные | Да | Патологические | Да | ||
| Укажите даты родов | Укажите было ручное отделение последа, разрывы родовых путей, кесарево сечение | ||||||
| Дети | Да/Нет | Живых | Да/ | Умерло | Нет/ | Больных | Нет/ |
Диагнозы / причина смерти детей ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
| Аборты искусственные | Да/Нет | выкидыши | Да/Нет | Замершая бер-ть | Да/Нет | ||
| Укажите по годам | |||||||
| Годы | Срок беременности | Укажите осложнения (воспаления, длительное восстановление менструального цикла, другие) | |||||
| Внематочные беременности | Нет / Да |
| Укажите по годам | |
| Перенесенные вами гинекологические заболевания (выделите какие, укажите год) | ||
| Кольпит | Миома матки | Хламидиоз |
| Эрозия шейки матки | Кисты яичников | Уреаплазмоз, микоплазмоз |
| Цервицит | Поликистоз яичников | Гонорея |
| Воспаление придатков матки | Вирус папилломы человека | Трихомониаз |
| эндометрит | молочница | Генитальный герпес |
| Эндометриоз | Другие (какие) | Операции на органах малого таза да\нет Какие |
Продолжительность бесплодия _________________________________________лет
| Дети у прежнего мужа | Да \ Нет | Дети у настоящего мужа | Да \ Нет |
Если вам уже проводилось обследование по поводу бесплодия, впишите результаты
| Тест | День цикла | Дата проведения | Результаты |
| ФСГ | |||
| ЛГ | |||
| эстрадиол | |||
| ТТГ, Т3, Т4 | |||
| Пролактин | |||
| Кортизол | |||
| ДЭА | |||
| 17-ОП | |||
| Тестостерон | |||
| Прогестерон | |||
| ГСГ (гистеросальпинография) | |||
| Гистероскопия | |||
| Лапароскопия | |||
| Посткоитальный тест | |||
| Биопсия эндометрия | |||
| Кариотипирование (хромосомный анализ) | |||
| Мазок на онкоцитологию с шейки матки | |||
| Другие исследования |
Предыдущее лечение бесплодия
| Стимуляция овуляции клостильбегитом | Да | Нет |
| Стимуляция клостильбеготом в сочетании с инсеминацией | Да | Нет |
| Стимуляция овуляции гонадотропинами (меногон, пергонал, гонал, пурегон и др.) | Да | Нет |
| Гонадотропины в сочетании с инсеминацией | Да | Нет |
| Прием бромкриптина (парлодел, достинекс, др) | Да | Нет |
| Дексаметазон или преднизолон | Да | Нет |
| Метформин или сиофор | Да | Нет |
| Искусственное оплодотворение (ЭКО) | Да | Нет |
| Донорская сперма | Да | Нет |
| Донорство ооцитов | Да | Нет |
Если вам проводилось ЭКО, заполните эту таблицу.
Методы при проведении ЭКО и общепринятые сокращения –
ЭКО, ЭКО + ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида)
ЭКО + ДС (донорская сперма)
ЭКО + ДО (донорские ооциты)
ДЭ - перенос донорских эмбрионов
СМ - суррогатное материнство
Х – хетчинг
криоперенос – перенос размороженных эмбрионов
ПГД – предимплантационная генетическая диагностика
ЭКО + ИКСИ + ТЕЗЕ, МЕЗЕ (пункция яичка или придатка с целью получения сперматозоидов)
IVM – ЭКО с незрелыми яйцеклетками
| Дата мес/год | Место лечения | Метод | Про- токол стимуля- ции | Препараты, используе- мые для сти-муляции | Получено яйцекле-ток при пункции | Полу-чено эмбри-онов | Пере-несено эмбрио- нов | Бере-мен-ность да\нет | Исход беремен-ности/ осложне- ния процеду-ры/ Другое | ||
Информация о вашем партнере
| Нужное подчеркните | комментарии | ||
| Курите ли вы сигареты | Да | Нет | Если да, укажите количество сигарет в день |
| Принимаете ли вы алкоголь | Да | Нет | Количество раз в неделю |
| Принимаете ли постоянно какие-либо лекарства | Да | Нет | |
| Испытываете ли вы затруднения с эрекцией | Да | Нет | |
| Испытываете ли затруднения с эякуляцией | Да | Нет | |
| Не подвергались ли ваши половые органы перегреванию | Да | Нет | |
| Не подвергались ли вы воздействию токсических веществ | Да | Нет | |
| Не было ли у вас травм половых органов | Да | Нет | |
| Не было ли у вас половых инфекций | Да | Нет | Если да, укажите инфекции |
| Не было ли у вас простатита | Да | Нет | Если да, укажите дату |
| Не было ли у вас операции по поводу паховой грыжи | Да | Нет | Если да, укажите дату операции |
| Не было ли у вас в детстве неопущения яичек | Да | Нет | |
| Аллергичекие реакции на лекарства | Да | Нет | Если да, укажите лекарства |
| Лечение по поводу бесплодия | Да | Нет | Если да, укажите лечение и лекарства, сроки лечения |
Данные предыдущей оценки качества спермы (спермограммы)
| Параметры | Дата | Дата |
| ОБЪЕМ ЭЯКУЛЯТА | ||
| ЦВЕТ | ||
| PH | ||
| АГГЛЮТИНАЦИЯ | ||
| АГРЕГАЦИЯ | ||
| ЛЕЙКОЦИТЫ | ||
| КОЛИЧЕСТВО СПЕРМАТОЗОИДОВ | ||
| ПОДВИЖНЫХ | ||
| ПОДВИЖНЫХ А | ||
| ПОДВИЖНЫХ В | ||
| ПОДВИЖНЫХ С | ||
| НЕПОДВИЖНЫХ D | ||
| СПЕРМАТОЗОИДЫ С НОРМАЛЬНОЙ МОРФОЛОГИЕЙ | ||
| SpermMarTest IgA |
| Знаете ли Вы причину вашего бесплодия. Если да, то укажите ваш диагноз. |
| Какой вид лечения вы хотели бы получить в нашей клинике? Что вы ожидаете от специалистов нашей клиники? |
| Следите ли Вы за новостями в области вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)? Какими источниками информации Вы пользуетесь? |
| Как Вы считаете, какие веб-сайты, посвященные тематике лечения бесплодия, пользуются наибольшей популярностью? Являетесь ли вы участником форумов этих сайтов? |
| Как вы оцениваете веб-сайт клиники «АльтраВита» (www.altravita-ivf.ru )? |
*Ссылка на репост записи из социальной сети ____________________________________________
Дата заполнения анкеты __________________________________________________________________