Отдел УФМС России по городу Москве в ЗАО

(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

 

Регистрационный номер
  (заполняется уполномоченным должностным лицом)

 

Вид на жительство серия          
выдан "   "     г.   место
     
Начальник       для
  (наименование территориального органа ФМС России)   фотографии
                (35 х 45 мм)
      (подпись)   (фамилия, инициалы)      
"   "     г.   М.П.2  
     
                                             

 

Прошу выдать мне вид на жительство мне и/или моему сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/ребенку, над которым установлена моя опека (попечительство) ребенку, находящемуся на государственном попечение (ненужное зачеркнуть)
 
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением воссоединение с семьей,
жена – гражданка Российской Федерации
 
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) Яцун Андрей Александрович
  (фамилия, имя, отчество
Yatsun Andrii
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим личность),
в случае изменения(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменения (изменений))3
2. Число, месяц, год и место рождения 17 сентября 1983 года
село Любимовка, Каховского района, Херсонской области, Украинской ССР
3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее
время (имели прежде) гражданин Украины, имел гражданство СССР до 24.08.91 г.,
гражданство СССР утрачено в связи с принятием акта о независимости Украины
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол мужской
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность паспорт ЕХ 592133
  (номер и серия документа,
выдан 6513 27 сентября 2013 г.
кем и когда выдан)
6. Национальность украинец
  (указывается по желанию)
7. Вероисповедание православный
  (указывается по желанию)
8. Семейное положение женат, свидетельство о браке V-МЮ № 524156
  (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),
07 марта 2014 г., Кутузовский отдел ЗАГС Управление ЗАГС Москвы
номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
   
1Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. 2 Проставляется печать территориального органа ФМС России. 3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) иностранного гражданина, обратившегося с заявлением.
                   

 

9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
 
Отношение к заявителю Фамилия, имя, отчество Год и место рождения Гражданство (подданство) Страна проживания и адрес Место работы, учебы
Отец Яцун 19.01.1962 г. Гражданин Украина Временно
Александр с. Любимовка, Украины Херсонская обл., не работает
Михайлович Каховский р-н, Каховский р-н,
Херсонская обл. с. Любимовка,
Украинская ул. Фрунзе, д. 6А
ССР
Мать Яцун 29.08.1963 г. Гражданка Украина младшая
Валентина с. Купеля, Украины Херсонская обл., медсестра
Федоровна Сарненский Каховский р-н, Каховская
р-н, с. Любимовка, центральная
Ровенская обл. ул. Фрунзе, д. 6А районная
Украинская больница
ССР
Брат Яцун 19.09.1989 г. Гражданин Украина Временно
Павел с. Любимовка, Украины Херсонская обл., не работает
Александро- Каховский р-н, Каховский р-н,
вич Херсонская обл. с. Любимовка,
Украинская ул. Фрунзе, д. 6А
ССР
Жена Яцун 11.03.1983 г. Гражданка Россия ОАО
Елена г. Москва Российской г. Москва, «Головной
Николаевна Федерации ул. Толбухина, центр
д.6, корп.2, кв. 44 сервисного
. обслуживания
ПВО «Гранит»
 
10. Сведения о трудовой деятельности за последние три года, предшествующие подаче заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования) 4:
 
Дата (месяц и год) Должность с указанием организации Адрес места работы
приема увольнения
Не работаю
 
  11. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего  
дню подачи заявления.  
 
Вид дохода Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от иной деятельности
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)
6. Иное
   
 
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
                       

 

    12. Индивидуальный налоговый номер (если имеется) не имею
(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо
тяжкого преступления за пределами Российской Федерации не имею
  (если да,
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
 
12. Адрес места жительства (пребывания), телефон 121596, г. Москва, Ул. Толбухина,
 
д. 6, корп. 2, кв. 44, 8 (495) 448-10-60
 
  Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Копии: паспорта, паспорта жены, свидетельства о заключении брака
разрешение на временное проживание, справка о наличии вклада в кредитном
учреждении ,квитанции об оплате госпошлины; сертификат об отсутствии ВИЧ-
инфекции, медицинское заключение; 4 фото
 
 
 
  Я предупрежден(а), что в выдаче вида на жительство мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации".
Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.
 
 
 
       

 

" " г.  
  (дата подачи заявления проставляется в присутствии должностного лица)   (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)
 
Заявление принято к рассмотрению " " г.
 
 
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
 
 
   
(должность, уполномоченного сотрудника, принявшего документы)   (подпись)   (фамилия, инициалы)