Оценка анамнеза и факторов перинатального риска.
Социальный анамнез: возраст матери, отца; образование и профессии, связь работы с профессиональными вредностями; состоят ли они в браке; принадлежность к социально уязвимым группам – беженцы, мигранты.
Семейный анамнез: от какой по счету беременности родился ребенок, чем закончились предыдущие беременности, число имеющихся у матери живых детей и состояние их здоровья; наличие выкидышей, преждевременных родов в анамнезе, случаи внутриутробной гибели плода, смерти детей в раннем неонатальном периоде; диагностированные или предполагаемые наследственные заболевания среди членов семьи и родственников, вредные привычки родителей (курение, алкоголизм, наркомания).
Течение данной беременности:
· Срок беременности, при котором женщина встала на учет, число визитов в женскую консультацию, пренатальные диагностические обследования и их результаты.
· Групповая и резус-принадлежность матери; если мать имеет Rh(–) принадлежность крови, указать титр антител во время данной беременности, сроки гестации, при которых проводился контроль антител, проводилось или нет лечение по профилактике гемолитической болезни плода.
· Наличие гестоза в I-й, II-й половинах беременности; какое и где (в стационаре или амбулаторно) получала лечение; угроза прерывания беременности; при каком сроке она развивалась; какое получала лечение; инфекционные заболевания во время данной беременности (острые или обострение хронических); при каком сроке беременности; лечение; соматические заболевания, на фоне которых протекала данная беременность; стадия компенсации или декомпенсации.
Интранатальный период -предлежание плода; роды (стремительные, быстрые, затяжные); наличие стимуляции родовой деятельности; кесарево сечение (плановое, экстренное, показания); оперативные вмешательства (вакуум-экстрактор, акушерские щипцы); время отхождения околоплодных вод (раннее или дородовое); характер околоплодных вод (зеленые, мутные, с запахом, светлые); их количество (многоводие, маловодие); результаты мониторинга состояния плода в родах.
Характеристика плаценты - цвет, размеры, наличие патологических включений (петрификаты, кровоизлияния, рубцовые образования и т.д.)
Оценка пуповины - длина, наличие узлов, толщина, прикрепление к плаценте; факт обвития пуповины вокруг частей тела ребенка.
Ранний неонатальный период - состояние ребенка при рождении. В каждой истории развития новорожденного должна быть вложена карта первичной реанимационной помощи с указанием в ней состояния, проводимых мероприятий (согласно приказу № 372).
Status praesens на момент курации ребёнка по следующей схеме:
Оценка состояния ребенка:реакция на осмотр, коммуникабельность (способность новорожденного вступать в контакт с осматривающим), сосал или нет при прикладывании ребенка к груди в родовом зале (если к груди не прикладывался, необходимо указать по какой причине); оценить поведение ребенка (активное, пассивное), общую двигательную активность, выражение лица (спокойное, недовольное, «болезненное», «неэмоциональное», мимика живая или своеобразная), крик ребенка (эмоциональный, слабый, раздраженный, монотонный, гнусавый); оценка состояния ребенка может включать перечень предполагаемых диагнозов и угрожаемых состояний (например дыхательные нарушения, синдром угнетения ЦНС и т.д.).
Оценка кожных покровов по пяти признакам: цвет, влажность, температура, эластичность, чистота; отмечается наличие сосудистой сети на головке, на животе; отмечается мраморный рисунок кожи; описывается расположение, выраженность и размеры родовой опухоли, наличие экхимозов.
Клинические критерии физиологичесой желтухи:
· появляется спустя 24-36 часов;
· нарастает в течение 3-4 дней;
· угасает с конца 1-й нед. жизни;
· имеет оранжевый оттенок;
· состояние ребенка удовлетворительное;
· не увеличены размеры печени и селезенки;
· обычная окраска кала и мочи.
Признаки патологической желтухи:
· отмечается при рождении;
· появляется в первые сутки жизни или на 2-й нед. жизни;
· длительность более 2-3 нед.;
· протекает волнообразно;
· темп прироста билирубина более 85 мкмоль/л;
· уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л.
Патологические изменения цвета кожи:
Общий цианоз кожи может служить диагностическим признаком ряда заболеваний.
Выделяют три группы причин, вызывающих цианоз.
· центрального характера – при поражении Ц.Н.С. гипоксического, травматического, метаболического генеза.
· легочного генеза – пневмония, пневмопатия, диафрагмальная грыжа, врожденные пороки легких.
· кардиального происхождения – врожденные пороки сердца.
Акроцианоз, дистальный цианоз, периорбитальный цианоз может быть у здоровых новорожденных (при нарушении температурного режима, при крике и беспокойстве), но может быть симптомом заболевания, чаще кардиогенного генеза.
Бледность кожных покровов при рождении чаще свидетельствует о тяжелой гипоксии. Пролонгированная бледность кожи является непременным признаком анемического синдрома (анемическая форма гемолитической болезни новорожденного, другие гемолитические анемии, постгеморрагическая анемия). Бледность может быть при врожденных пороках сердца. Бледность кожи, особенно нарастающая в динамике, является абсолютным показанием для проведения срочного обследования (Hb, Ht, эритроцитов).
Сероватый (землистый) оттенок кожи появляется при тяжелом течении инфекций.
Мраморный рисунок кожи может быть признаком незрелости, охлаждения или появляется при поражении вегетативной нервной системы.
Симптом Арлекина – периодическое появление ярко-красного окрашивания одной половины лица, туловища и одной конечности и побледнение другой половины туловища. Встречается у недоношенных, незрелых детей, при перинатальных поражениях ЦНС.
Сухая кожа характерна для переношенных детей, является симптомом врожденного ихтиоза, врожденного гипотиреоза.
Телеангиоэктазии – неправильной формы и величины пятна розово-красного цвета с синеватым оттенком, располагающиеся преимущественно в области затылка, на веках или на лбу. Лечения не требуется, исчезают в течение первых полутора лет.
Гемангиомыбывают простыми и кавернозными. Проявляются в виде различной формы и величины опухолевидные образования ярко-красного цвета. Уже при первом осмотре, когда выявлена гемангиома, необходимо измерить (лучше зарисовать на кальку) и описать её. Гемангиома может подвергнуться обратному развитию. Больного гемангиомой наблюдают совместно педиатр и детский хирург.
Аномальная гиперпигментация ареол и гениталийможет быть симптомом адреногенитального синдрома.
Изменения кожи, связанные с дефектами ухода:
Потница – мелкоточечная ярко красная сыпь, локализующаяся на коже туловища, конечностей. Лечение – гигиеническая ванна с раствором марганца.
Потертости – возникают у беспокойных детей, локализуются на внутренней поверхности голеней.
Опрелости – локализуются в области ягодиц, на внутренней поверхности бедер:
I степень - покраснение кожи;
II степень – появление небольших эрозий;
III степень – многочисленные слившиеся между собой эрозии и мокнутие, возможно образование язвочек.
Лечение: гигиеническая ванна с раствором марганца, местно – таниновая мазь, цинковая мазь, водные растворы анилиновых красителей и т.д. При опрелостях в виде белого творожистого налета, локализующихся в естественных складках - исключить кандидоз кожи.
Подкожно-жировой слой оценивается по измерению толщины подкожной складки на груди, животе, бедре. Определяется толщина кожной складки на груди (уровень сосков), на животе (на 1 см ниже и латеральнее пупка), на внутренних поверхностях плеча и бедра (середина конечности), у доношенных новорожденных складка составляет в среднем 5-10 мм (таблица 6).
Адипонекроз – отграниченные плотные образования (узлы, инфильтраты) в подкожном жировом слое, локализующиеся в области спины, ягодиц, плеч, конечностей. Кожа над уплотнением либо не изменена, либо несколько цианотична, либо фиалетово-красного цвета. Редко болезненность. Иногда возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики с флегмоной новорожденного. Лечения чаще всего не требуется. При обширном распространении назначают тепловые процедуры для ускорения их рассасывания.
Таблица 6