II. Клиническое обследование кардиологического больного

(осмотр, пальпация, перкуссия и аускультация).

2.1. Оценка состояния и самочувствия ребенка по жалобам, предъявляемым пациентом или родителями.

· конституциональные симптомы – слабость, утомляемость, потеря аппетита, быстрое снижение массы тела – характеризуют острое инфекционное (инфекционный эндокардит) или аутоиммунное заболевание (системный вариант ЮРА)

· лихорадка (фебрильная, субфебрилитет) более недели, с ознобами, сопровождающаяся быстрым снижением массы тела требует исключения инфекционного поражения эндокарда (миокарда, перикарда), острой ревматической лихорадки, дебюта системного заболевания;

· одышка – при обычной физической нагрузке, например при подъеме полестнице у детей дошкольного, школьного возраста – ранний, или в покое – поздний симптом недостаточности кровообращения вследствие перегрузки малого круга давлением или «паразитическим» объемом крови (у новорожденных и младенцев отказ от груди или вялость, сосание с отдыхом);

· нарастающая одышка в ночное время в результате ухудшения газообмена и увеличения гипоксемии в положении лежа и облегчение удушья в положении сидя с опущенными вниз ногами (ортопноэ);

· боли в сердце – у детей, как правило, доброкачественные, кратковременные, обусловлены нейроциркуляторными нарушениями, исключение составляют больные с органической патологией (врожденные пороки сердца, нарушения ритма, кардиомиопатии, перикардиты, системные васкулиты, артериальная гипертония), следует учитывать, что при некоторых заболеваниях ишемия миокарда является бессимптомной (безболевой), например – при вторичной кардиопатии у больных сахарным диабетом;

· перебои в сердце, замирание или приступы сердцебиения – жалобы редкие у детей, но при их появлении требуется немедленное исключение нарушения ритма сердца и/или проводимости;

· головокружение, обмороки – проявления острой сосудистой недостаточности на фоне нарушения регуляции сосудистого тонуса (вазодепрессорные синкопе), нарушений ритма сердца и проводимости, артериальной гипертонии (гипотонии) или при диффузных воспалительных или обструктивных болезнях сердца (шаровидные тромбы или миксомы в полостях сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, острая недостаточность атриовентрикулярных клапанов или клапанов магистральных сосудов, тромбоэмболия ЛА);

· абдоминальный синдром – абдоминальные боли (острые, приступообразные у ребенка старше года, сопровождающие геморрагические высыпания – проявление васкулита Шенлейна-Геноха), метеоризм, диспептические расстройства, предшествующие появлению свободной жидкости в брюшной полости на фоне сердечной недостаточности;

· артралгии – боли в ногах, летучие – могут сопровождать ревматическую лихорадку, диффузные болезни соединительной ткани, инфекции;

· боли в ногах – без внешнего изменения суставов и в отсутствие лабораторных и рентгенологических симптомов, возникающие вечером или ночью у детей 7-12 лет – синдром нарастающих болей, не сопровождается признаками воспаления, имеет доброкачественное течение;

· боли в измененных суставах, возникшие после перенесенной кишечной или урогенитальной (редко – атипичной респираторной) инфекции – симптом реактивного артрита;

· боли (часто ночные, не обязательно связанные с нагрузкой) и отечность суставов, сохраняющиеся более 12 недель у ребенка до 16 лет, возможно в сочетании со скованностью – симптом ЮРА;

· деформации, тугоподвижность (вследствие болевых и/или смешанных контрактур на фоне фиброзных изменений мышц, нейропатии), реже неуправляемая разболтанность мелких суставов кистей (при надрыве сухожилий).

Наличие жалоб, которые не соответствуют данным объективного исследования (в том числе лабораторного и функционального), не укладываются в критерии известных нозологий и синдромов, исчезают в выходные дни и каникулы, и не ограничивают занимательную для ребенка деятельность, вероятно, характеризуют агравацию, подростковые поведенческие реакции.

2.2. Сознание больного

· увеличение времени при ответах ребенка на вопросы является симптомом нарушения сознания на фоне коллапса, шока, прогрессирующей гипоксии головного мозга (у больных с «синими» пороками сердца, на фоне нарушения мозгового кровообращения);

· кратковременные нарушения сознания могут быть симптомом острого нарушения мозгового кровообращения или следствием гипоперфузии мозга на фоне болезней сердца или экстракардиальной патологии;

· оценка эмоционального статуса и коммуникабельности (пониженное настроение, замкнутость, субдепрессивные или депрессивные состояния характерны для детей с выраженным болевым синдромом, видимыми дефектами внешности, задержкой физического развития, вынужденным ограничением физических возможностей);

· у пациентов с хронической гипоксией или перенесенной (интраоперационно, например) острой гипоксией головного мозга формируется задержка интеллектуального развития, синдром гипервозбудимости, иногда агрессивность.

2.3. Оценка адекватности физического и полового развития (выявление ретардации физического развития является осложнением врожденного порока сердца, сохраняющиеся младенческие пропорции тела и задержка роста трубчатых костей в длину отмечаются у больных ювенильным ревматоидным артритом на фоне терапии системными глюкокортикоидами).

2.4. Состояние кожи и видимых слизистых оболочек.

· акроцианоз (носогубного треугольника, периорбитальный, ладоней и стоп), диффузный цианоз кожи различной степени выраженности характеризуют гипоксемию на фоне врожденной или приобретенной патологии сердца (необходимо обратить внимание на ребенка раннего возраста с нарастающим цианозом при натуживании, крике, сосании);

· ограниченные участки измененной кожи в виде гипер- или депигментации и/или истонченной, блестящей кожи с атрофией волосяного покрова и дефектами подлежащих мягких тканей «минус-ткань», в некоторых случаях склонные к распространению – характеризуют склеродермию;

· онихолизис – истончение ногтевых фаланг пальцев вследствие рассасывания (дестукции) характеризует системную склеродермию;

· увеличение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» и выпуклость ногтей – симптом «часовых стекол» - признак хронической гипоксемии;

· наличие сыпи – признак системного васкулита или диффузных заболеваний соединительной ткани:

· учитываются геморрагическая сыпь с преимущественной локализацией вокруг суставов, иногда склонная к слиянию и некрозам;

· кольцевидная эритема – крупные, до 3-5 см элементы в виде розовых полуколец или разорванных колец, не зудящиеся, не возвышающиеся над уровнем кожи, локализованные на внутренних поверхностях бедер, боковых поверхностях туловища при острой ревматической лихорадке;

· синюшная крупнопетлистая сыпь, не возвышающаяся над уровнем кожи - ливедо;

· пятнисто-папулезная сыпь с преимущественной локализацией на щеках, спинке носа, шее и в области декольте (критерий СКВ);

· пятна Готтрона – красно-синюшная шелушащаяся атрофическая эритема на разгибательной поверхности над суставами;

· капиллярит –пальпируемая сеть капилляров;

· гиперемия, шелушение и трещины на коже ладоней – симптом «рука механика»;

· ярко-лиловые пятнистые высыпания по типу «очков» на веках – патогномоничный симптом дерматомиозита;

· пальпаторно определяются температура кожи, уплотнение проксимальных групп мышц за счет отека с их выраженной слабостью (мышц конечностей) при поли-/дерматомиозитах; уплотнения размером до 0,5-0,7 см по ходу сухожилий разгибателей предплечья, кистей; триггерные точки в мышцах с локальной болезненностью и иррадиацей в конкретную область, характеризует синдром миофасциальной боли (рис. 1);

· симметричный спазм дигитальных артерий, индуцированный холодовым или эмоциональным стрессом со сменой окраски кожи пальцев – побеление, цианоз, покраснение, сопровождается онемением и болью

2.5. Подкожно-жировой слой:

· учитываются избыточность или недостаток жироотложения, неравномерность распределения (при синдроме Иценко-Кушинга), наличие полос растяжения кожи – стрий;

· пастозность лица, век, передней брюшной стенки, тыла кистей и стоп, в области крестца у младенцев;

· пастозность (отеки) на ногах у детей старшего возраста.

Рисунок 1. Локализация болевых точек, характеризующих фибромиалгию.

2.6. Определение состояния мышечной системы:

· определение тонуса, силы мышц с помощью оценки сопротивления при пассивном сгибании конечностей,

· выявление регионарной атрофии,

· болезненности мышц при пальпации, которая в сочетании с повышением плотности мышцы вплоть до плотности дерева, то есть отеком, характеризуют воспалительные изменения при полимиозитах, дерматомиозитах, с индуративным отеком – при склередеме Бушке).

2.7. Состояние опорно-двигательного аппарата (см. методику обследования суставов). Оценка формы грудной клетки выявляет деформации в виде воронкообразного углубления грудины различной степени выраженности, которые могут нарушать положение и даже функцию сердца и легких; у детей 1 года жизни с пороками сердца достаточно рано может формироваться гиббус – асимметричное выбухание относительно «мягких» ребер и грудины под влиянием гипертрофии желудочков.

2.8. Измерение и оценка частоты и характера дыхания:

· подсчитать ЧДД у больного за 1 мин.;

· полученный результат сравнить с нормативами (табл. 28);

· определить внешние признаки одышки – учащение дыхания, участие вспомогательной мускулатуры – крыльев носа у маленьких детей, межреберных мышц, диафрагмы (втяжение эпигастральной области);

Таблица 28

Частота дыхания в 1 минуту у детей разного возраста.

· выявить характер и локализацию хрипов (сердечную недостаточность характеризуют непостоянные влажные хрипы в межлопаточной области, их отсутствие не исключает перегрузку малого круга кровообращения).

2.9. Оценка сердечно-сосудистой системы.

2.9.1. Характеристика верхушечного толчка – определяется локализация, сила, распространённость (у здоровых детей верхушечный толчок локален – до 1-1,5 см в диаметре и соответстует левой границе сердца, при гипертрофии левого желудочка он усилен, разлитой, смещён влево). При пороках сердца, сопровождающихся гипертрофией правого желудочка может определяться сердечный толчок – систолическая пульсация грудной клетки в области абсолютной тупости (прилегания желудочка).

2.9.2. Пальпаторный симптом систолического и пресистолического дрожания грудной клетки в области нижней трети грудины – симптом «кошачьего мурлыкания» (появляется при стенозе клапанов крупных сосудов, ОАП, стенозе митрального клапана).

2.9.3. Пульс на лучевой артерии: синхронность с тонами сердца, симметричность на обеих руках, частота в минуту, наполнение, напряжение (слабый «нитевидный» пульс характеризует снижение сердечного выброса, артериальную гипотонию, высокий «скачущий» - колебания АД у больных с аортальными пороками.

2.9.4. Границы относительной сердечной тупости (см. табл. 29).

Таблица 29

Возрастные нормативы относительной сердечной тупости

2.9.5. Аускультация сердца.

Характеристика сердечных тонов – ясность (приглушенность), частота, акцентуация при повышении давления в сосудах или полостях сердца (например, усиление или акцент, а также расщепление 2 тона с так называемым ритмом галопа при вторичной легочной гипертензии), ритмичность (аритмия) – оцениваются в следующих точках:

· I верхушка сердца - область верхушечного толчка, выслушивается митральный клапан (у здоровых детей I тон > II);

· II – клапан легочной артерии, второе межреберье слева от грудины (у здоровых детей до 12 лет II тон > I);

· III – аортальный клапан, II межреберье справа от грудины (I тон > II);

· IV- трехстворчатый клапан в области мечевидного отростка (Iтон>II);

· V - клапан аорты, слева в III-IV межреберье(I тон > II).

Характеристика шумов в области сердца (органические – грубые, на фоне структурных аномалий сердца и крупных сосудов; функциональные – при тиреотоксикозе, анемии, лихорадке, нарушениях ритма, смещении сердца при выпотном плеврите; акцидентальные – «невинные», физиологические, выслушиваются у здоровых детей и обусловлены возрастными особенностями расположения и соотношения отделов сердца, асинхронизмом их развития).

Следует помнить, что сердечные шумы нужно слушать в положении пациента лежа на спине, на левом боку и стоя. Диастолические шумы лучше слышны в положении стоя с наклоном вперед. Варианты шумов над сердцем определяются:

· в зависимости от фаз сердечного цикла – систолические (и в т.ч. протодиастолические), диастолические (и в том числе пресистолические), систоло-диастолические (яркий пример – «машинный» шум ОАП);

· по тембру (музыкальный, звонкий при аномальном креплении хорд в левом желудочке, щелчки при пролабировании клапанов, дующий продолжительный шум митральной недостаточности);

· по интенсивности (мягкие – как правило, «функционального» характера – на фоне анемии, вторичной кардиопатии или акцидентальные – вследствие неравномерного развития сердечных структур, средней интенсивности, грубый – прикрывающий тоны сердца, жесткий, скребущий при небольших мышечных дефектах перегородки, отдельный случай – интенсивный дующий систолический шум митральной недостаточности);

· по максимальному определению (над аортой, МК и т.д.);

· по длительности выслушивания (постоянный, преходящий);

· по проведению за пределы сердца (экстракардиальные - проводящиеся в подмышечную область и на спину);

Отсутствие систолического шума не исключает ВПС!

Возрастная динамика частоты сердечных сокращений с учетом половых различий у детей представлена в таблице 30.