III. Инструментальные методы исследования.
Рентгенография органов грудной полости – «золотой стандарт» в диагностике болезней органов дыхания и плевры:
· проводится в прямой (передне-задней) проекции при вертикальном положении пациента на глубоком вдохе с минимальной экспозицией (о правильности проекции судят по симметричности грудино-ключичных соединений и по равенству расстояния от передних концов V и VI ребер до соответствующих краев позвоночника);
· при подозрении на выпот в плевральную полость рентгенографию проводят в положении лежа на боку (латеропозиция);
· при необходимости уточнить локализацию изменений в легких (особенно слева за тенью сердца), а также их расположение в переднем или заднем средостении проводят рентгенограмму в боковой проекции;
Оцениваются: корни легкого, легочной рисунок, легочные поля и состояние средостения (с определением тимико-торакального индекса); дополнительно можно оценить состояние мягких тканей и скелета грудной клетки.
Рентгенография органов шеи в боковой проекции – дает информацию о непроходимости верхних дыхательных путей, состоянии заглоточного пространства, областей над- и под голосовыми связками, с учетом фазы дыхания во время снимка.
Рентгеноскопия – показана для выявления патологических движений средостения и диафрагмы, а также для проведения инвазивных лечебно-диагностических процедур.
Томография легких – назначается для детализации изменений в области корня легких.
Компьютерная томография – позволяет уточнить характер изменений в области средостения, легочной ткани и дыхательных путей.
Бронхография – обоснована при рецидивах кровохарканья, подозрении на порок развития бронхов и легких, бронхоэктазы, а также перед проведением операции.
Легочная артериография – показана для диагностики врожденных аномалий развития сосудов и легких (включая агенезию легких, сверхпрозрачное легкое, сосудистые кольца и в случаях плотных или кистозных образований.
Радиологическое сканирование легких – необходимо для детализации легочного капиллярного кровотока и нарушений вентиляции (введение или вдыхание радиоактивного газа, например ксенона-133).
Мультиспиральная компьютерная томография(МСКТ)- особый вид КТ, обеспечивающий малое время экспозиции и позволяющий проводить сканирование с очень высокой скоростью. МСКТ обеспечивает: сверхбыстрое сканирование (близкое к реальному масштабу времени); осутствие артефактов от дыхания и движений пациента; объемное (спиральное) сканирование с толщиной среза 0,5 мм; очень большое число срезов для создания высококачественных трехмерных реконструкций (МСКТ-ангиография для выявления аномалий легочных сосудов, виртуальная бронхоскопия для диагностики пороков развития трахеобронхиального дерева); высокую пропускную способность системы (исследование выполняется на одной задержке дыхания); оптимальное использование контрастных препаратов - снижение объёма контрастного препарата, вводимого внутривенно, с одновременным значительным улучшением качества получаемого изображения.
IV. Функциональные методы исследования.
Спирометрия и пневмотахометрия – скрининговые методы исследования функции внешнего дыхания у пациента с бронхолегочной патологией вне острого периода, позволяющие дифференцировать обструктивные и рестриктивные нарушения и оценить их тяжесть. Обследование проводится в утренние часы, натощак, после 15-20 минут отдыха. Бронхолитические препараты отменяют (бета-2 агонисты короткого действия и комбинированные препараты, включающие бета-2 агонисты короткого действия, за 6 часов до исследования, длительно действующие бета-2 агонисты - за 12 часов, пролонгированные теофиллины - за 24 часа). Рекомендуется воздержаться за час до исследования от курения и употребления крепкого кофе. В перечень определяемых показателей входят:
§ кривые объем-поток
§ легочные объемы.
Пикфлоуметрия – ручной прибор для самостоятельного мониторинга степени тяжести обструкции и измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ или PEF)- максимальной скорости потока воздуха во время форсированного выдоха после максимального вдоха. Нормальная величина ПСВ зависит от возраста и роста ребенка (таблицы обычно прилагаются к прибору), а также от тяжести патологии легких. Результаты выражаются в процентах от расчетной нормы или от наилучшего «рабочего» показателя для данного пациента. Легкая степень заболевания – снижение ПСВ до 80% от расчетной нормы, средняя тяжесть – до 50 – 80%, тяжелая – менее 50%. Альтернативой является тест измерения объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), который лучше характеризует функцию воздухоносных путей среднего и малого диметра.
Спирометр MicroRint - пoртaтивный прибoр для oпределения сoпрoтивления дыхaтельных путей. В oснoвнoм испoльзуется у детей млaдшегo вoзрaстa, неспoсoбных к выпoлнению фoрсирoвaннoгo спирoметрическoгo мaневрa. Прибoр выпoлняет измерения сoпрoтивления дыхательных путей в кПa/л/с в срaвнении с дoлжными знaчениями дo и пoсле приемa брoнхoлитикa. Измерение осуществляется без какого-либо усилия со стороны пациента. При этом пациент спокойно дышит через загубник или лицевую маску. Быстрый автоматический поворот клапана обеспечивает прерывание воздушного потока на очень непродолжительный период времени, остающийся незаметным для пациента. Результаты теста сопротивления дыхательных путей вычисляются автоматически и визуализируются на экране. Вся процедура занимает несколько минут и может быть проведена у пациентов всех возрастных групп (от новорожденных до пациентов пожилого возраста). Это особенно актуально у пациентов в тяжелом состоянии, неспособных к проведению форсированных маневров, с затрудненным контактом.
Рис. Спирометр MicroRint
Бодиплетизмография— метод исследования функции внешнего дыхания путем сопоставления показателей спирографии с показателями механического колебания грудной клетки во время дыхательного цикла.Бодиплетизмография позволяет определять все объемы и емкости легких, в том числе те, которые не определяются спирографией. К последним относятся: остаточный объем легких (ООЛ) — объем воздуха (в среднем — 1000—1500 мл), остающийся в легких после максимально глубокого выдоха; функциональная остаточная емкость (ФОЕ) — объем воздуха, остающийся в легких после спокойного выдоха. Определив указанные показатели, можно рассчитать общую емкость легких (ОЕЛ), представляющую собой сумму ЖЕЛ и ООЛ. Этим же методом определяют такие показатели, как общее и специфическое эффективное бронхиальное сопротивление, необходимые для характеристики бронхиальной обструкции. В отличие от предыдущих методов исследования легочной вентиляции, результаты бодиплетизмографии не связаны с волевым усилием пациента и являются наиболее объективными
Рис. Схематическое изображение техники проведения бодиплетизмографии
Бронхофонография - метод оценки дыхательного паттерна. Данный метод основывается на анализе амплитудно-частотных характеристик спектра дыхательных шумов. Метод позволяет зафиксировать временную кривую акустического шума, возникающего при дыхании, с последующей математической обработкой. Частота колебаний дыхательных шумов определяется в пределах от 0 до 12,4 кГц с последующим расчетом "акустической" работы дыхания как эквивалента работы легких, затрачиваемой на совершение акта дыхания. Компьютерный комплекс позволяет отображать фиксируемые дыхательные шумы на экране монитора, а также объективно оценивать характеристики дыхательных шумов, которые не выявляются при физикальном обследовании. Зона высоких частот (выше 5 кГц) коррелирует со звуковыми характеристиками сухих хрипов.
Рис. Бронхофонограф «Паттерн»
Полный набор тестов функционального исследования легких - показан тогда, когда клиническое обследование (анамнез, физикальное исследование, рентгенография) не совпадают с результатами простой спирометрии, либо желательна детальная характеристика патологического процесса в легких (в остальных случаях определение статических и динамических легочных объемов, диффузионной способности легких, диаграмм поток-объем, минутной вентиляции легких, а также максимального давления на вдохе и выдохе является трудоемким, дорогим, отнимает много времени и для адекватной клинической оценки практически не нужен).