IV. Функциональные исследования.
Легочные функциональные тесты позволяют оценить тяжесть бронхиальной обструкции, ее обратимость и вариабельность, подтвердить диагноз бронхиальной астмы.
Патофизиологические изменения при БА включают:
· Ограничение воздушного потока (ОВП, эквивалент обструкции дыхательных путей, которая обратима при назначении бронхолитика)
· Вариабельность ОВП, которая имеет циркадный или эпизодический характер
· Гиперреактивность дыхательных путей – избыточное падение воздушного потока в ответ на специфический стимул, или «триггер».
4.1. Пикфлоуметрия. Ограничение воздушного потока оценивается с помощью пикфлоуметрии и спирометрии. Основной показатель пикфлоуметрии – пиковая скорость выдоха (ограничения метода – индивидуальная вариабельность около 30%, зависимость показателя от усилий, то есть показатели могут снижаться при утомлении респираторных мышц; плюсы – возможность самостоятельного контроля, мониторинга ПСВ с выявлением прогрессирующего ограничения воздушного потока, которое характеризует клиническое ухудшение).
Методика регламентирует трехкратное выполнение максимального выдоха с регистрацией лучших показателей утром и вечером. Превышение полученных показателей 80% от возрастной нормы (табл.55) характеризует удовлетворительную бронхиальную проходимость.
Таблица 55
Нормы пикфлоуметрии для детей (л/мин.)
| Рост (см) | ПСВ(л/мин.) | Рост (см) | ПСВ(л/мин.) | Рост (см) | ПСВ(л/мин.) |
(Polger G., Promedhat V. Pulmonary Function Testing in children: Techniques and standarts. Philadelphia, Pa, W.B. Saunders Company, 1971)
Иногда для наглядности результатов используется цветовая зональная схема:
· Красный цвет – результаты менее 50% от должных или лучших индивидуальных данных
· Желтым цветом обозначаются результаты, составляющие 50-80%
· Зеленым цветом – уровень выше 80%
Данная цветовая схема позволяет мониторировать состояние больных и варьировать медикаментозную терапию. Прогрессирующее снижение ПСВ в течение нескольких дней означает утяжеление течения и ухудшение клинического состояния.
Периодически следует сопоставлять ПСВ с более точными данными спирометрии и показателями кривой поток-объем.
4.2. Спирометрия.Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) получают при форсированном выдохе и в совокупности с форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ), обозначающая общий объем выдыхаемого воздуха, являются самыми точными и воспроизводимыми показателями.
По мере развития бронхиальной обструкции ОФВ1 снижается в большей степени, чем ФЖЕЛ. Методика измерения и интерпретации легочных объемов включает ряд приемов: пациента просят выполнить максимальный вдох, а затем максимальный выдох до тех пор, пока поток воздуха не прекратится. Поскольку спирометрия требует активного участия пациента, одним из показаний для проведения исследования является возраст старше 6 (5) лет. Отношение ОФВ1 и ФЖЕЛ является чувствительным критерием бронхиальной обструкции. Кривая зависимости поток-объем при выполнении форсированного экспираторного маневра предоставляет важную дополнительную информацию (рис. 4).Примеры снижения максимального экспираторного потока, соответствующие графикам г-е могут включать клинику свистящих хрипов и одышки, но пациенты не ответят на терапию противоастматическими препаратами, так как воспаление в данных случаях не участвует в формировании обструкции. Следовательно, следующим этапом для постановки диагноза БА является определение обратимости бронхиальной обструкции.
Для оценки бронходилатационного ответа применяются короткодействующие β2-агонисты (2 дозы). Величина прироста ОФВ1, характеризующая обратимость бронхиальной обструкции, на 12% должна превышать от должной величины.
4.3. Полный набор тестов функционального исследования легких - показан, когда клиническое обследование не совпадают с результатами простой спирометрии, либо желательна детальная характеристика патологического процесса в легких.
4.4. Неинвазивная оценка газового состава крови - методы транскутанного определения РаСО2 и РаО2, пульсоксиметрия (SpО2), капнография (EtCO2).
Рис. Показатели ПФМ в течение недели. АМ – утро, РМ – вечер.
Рис. Варианты изменения формы кривой поток-объем при различных заболеваниях. Пунктирной кривой показана норма.