Требования, которым должно соответствовать заполнение история болезни стационарного больного.
(утвержденные Минздравом РФ)
Ø полностью заполненную паспортную часть (с отметкой о месте работы, занимаемой должностью, номер страхового медицинского полиса);
Ø дату и время поступления в приёмное отделение ЛПУ и под наблюдение лечащего врача;
Ø диагноз направившего учреждения с указанием проведённых лечебных мероприятий;
Ø жалобы больного на момент поступления, которые должны содержать:
- полное и подробное их описание;
- качественную оценку симптомов;
- количественную оценку симптомов;
- причины и условия возникновения симптомов;
- причины и условия купирования симптомов;
- динамику симптомов после предшествующего лечения;
Ø данные анамнеза заболевания, которые должны содержать:
- течение заболевания;
- предшествующие и связанные с данным заболевания;
- предшествующее лечение и его эффективность.
Ø данные анамнеза жизни, которые должны содержать:
- перенесённые ранее заболевания;
- наличие вредных привычек;
- аллергологический анамнез;
- эпидемиологический анамнез;
- наличие профессиональных вредностей;
- заболевания родственников.
Ø данные объективного обследования, подтверждающие поставленный диагноз и необходимость госпитализации, степень выраженности и стойкости функциональных изменений и оценку тяжести состояния больного при поступлении;
Ø обоснование предварительного диагноза, тактики дальнейшего ведения больного;
Ø обоснование заключительного диагноза (после получения результатов дополнительных обследований). Формулировка диагноза должна полностью соответствовать диагностической классификации (МКБ);
Ø осложнения и сопутствующие заболевания;
Ø отметки о введении противостолбнячной сыворотки, группе крови, резус-факторе, обследовании на ВИЧ, HBS-Ag и другие отметки в соответствии с требованиями санэпиднадзора, результаты флюроограммы и смотрового кабинета. На титульном листе делается обязательная! отметка о непереносимости лекарственных препаратов с их обозначением;
Ø дневники наблюдения планового больного лечащий врач пишет не реже 1 раза в 2 дня, больного, требующего постоянного динамического наблюдения 2-4 раза в сутки. Трудовой и медицинский прогноз в дневниках оценивается 1 раз в 10 дней;
Ø температурный лист;
Ø результаты дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического и т.д.) в соответствии с листом назначений;
Ø записи консультантов, содержащие жалобы больного, данные анамнеза, диагноз и рекомендации для лечащего врача;
Ø этапные эпикризы, оформляемые врачом не реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков пребывания больного в стационаре с обоснованием срока задержки и необходимости дальнейшего наблюдения и лечения;
Ø больные, требующие корректировки диагноза и лечения, могут быть представлены лечащим врачом, совместно с заведующим отделением, на осмотр заместителю главного врача по лечебной части, консилиуму врачей или врачебную-экспертную комиссию (ВК) с предварительным оформлением этапного эпикриза в истории болезни, предполагаемого диагноза и цели представления. Данные осмотра заместителя главного врача по лечебной части, консилиума врачей или клинико-экспертной комиссии заносятся в историю болезни с указанием состава и подписями врачей, участвовавших в осмотре;
Ø при лечении длительно болеющих пациентов лечащий врач, совместно с заведующим отделением, представляет больного на КЭК не позднее 15-го дня нетрудоспособности с предварительным оформлением направления на ВК, в котором отражается весь срок временной нетрудоспособности и срок лечения в данном ЛПУ, диагноз, проведённое лечение и его эффективность, динамика и степень выраженности нарушений функции внутренних органов и систем у пациента, объективный статус на день представления на КЭК, в котором отражается динамика состояния за весь срок, проведённый больным в стационаре, трудовой и клинический прогноз, цель направления на МСЭ. В эпикризе-направлении врач должен отразить предполагаемый срок лечения и времени нетрудоспособности, срок направления на МСЭ;
Ø заключение ВК записывается в историю болезни с указанием даты, Ф.И.О. членов ВК (не менее 3, в т. ч. числе начмеда или главного врача), обоснованием диагноза и лечения, принятого лечащим врачом, рекомендациями для дальнейшей тактики ведения пациента. Решения ВК регистрируются в журнале ВК;
Ø при выписке пациента из стационара оформляется выписной эпикриз который должен отразить:
a) причину и обоснование срока лечения больного (в случае необходимости продления больничного листа – необходимое обоснование сроков нетрудоспособности);
б) обоснование и своевременность проведённых диагностических и лечебных процедур с оценкой их результата;
в) итоговое состояние пациента;
г) рекомендации по режиму, дальнейшему лечению (в случае необходимости – явки к врачу узкой специальности с обязательнымуказаниемдаты явки), дальнейшей трудоспособности;
д) при выписке врачом оформляется талон на законченный случай нетрудоспособности.
Все записи лечащего врача должны быть чёткими, читаемыми, иметь подписи.
История болезни должна быть проверена и подписана заведующим отделением.
Приложение 4