Исследование системы пищеварения
Жалоб нет. Аппетит хороший. Язык влажный, чистый. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Пищу прожевывает хорошо. Глотание свободное, безболезненное. Запаха изо рта нет. При осмотре губы розовые, сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет. При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления отсутствуют. Дёсны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Миндалины не увеличены.
Стул регулярный, 1 раз в 2 дня, оформленной консистенции, обычного цвета, без патологических примесей.
Осмотр живота: живот округлой формы, симметричный, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, не вздут. Участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудочно-кишечного тракта не отмечается.
Расширения вен передней брюшной стенки нет. Пульсация в околопупочной области не визуализируется. Видимых грыжевых выпячиваний по ходу средней линии живота, в пупочной и паховой области при глубоком дыхании и натуживании не обнаруживается. Диастаза прямых мышц живота нет. Кожа живота чистая. В правой подвздошной области имеется линейный атрофичный рубец после аппендэктомии, не связанный с подлежащими тканями.
Перкуссия живота: При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Асцита нет, притупления перкуторного звука в отлогих местах нет.
Пальпация живота: живот при пальпации мягкий, безболезненный. Защитного напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Симптомы Раздольского, Ровзинга, Бартомье, Ситковского, Образцова, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные.
Грыжевых выпячиваний в области белой линии живота, пупочного кольца и паховых колец нет.
Аускультация живота: при аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Перкуссия и пальпация печени и желчного пузыря:
Размеры печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии - 9 см;
по правой окологрудинной линии - 8 см;
по левой реберной дуге - 7 см.
Печень при пальпации безболезненная. Края печени не выступает из-под реберной дуги. Нижний край печени заострен, гладкий.
Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Грекова-Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
Перкуссия и пальпация селезенки: При пальпации селезенка не определяется.
При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11 ребер. Длинник селезенки составляет 8 см, поперечник – 6 см.
Исследование системы мочевыделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон.
Почки не пальпируются. Пальпация их безболезненная.
Эндокринная система
Жалоб нет. Жажда не усилена. Аппетит не повышен. Щитовидная железа не пальпируется.
Нервно-психический статус
Сознание ясное. Больной правильно ориентирована во времени пространстве и собственной личности. Общителен, хорошо идет на контакт. Уровень интеллекта нормальный. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет.
Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет.
Парезов, параличей и фибриллярных подергиваний нет.
Острота зрения снижена. Острота слуха не снижена. Обоняние не нарушено.
Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами устойчив.
Беспокоят головные боли, головокружение. Обмороков нет.
Сон поверхностный. Часто просыпается из-за выраженной одышки по ночам.
Заключение по данным жалоб и осмотра
Признаки Синдромы
| -инспираторная одышка при физической нагрузке, проходящая в вертикальном положении тела и в покое -смещение границ сердца влево и вниз | Синдром недостаточности кровообращения по малому кругу (левожелудочковая недостаточность) |
| -жалобы на проходящие симметричные холодные плотные отёки нижних конечностей до лодыжек -увеличение правой границы сердца на 1 см кнаружи от правой парастернальной линии | Синдром недостаточности кровообращения по большому кругу (правожелудочковая недостаточность) |
| - Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, ослабленный -смещение левой границы сердца влево и вверх, глухость сердечных тонов | Синдром дилатации левого предсердия и желудочка |
| - Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, разлитой, ослабленный -смещение левой границы сердца влево и вверх -ослабление первого тона на верхушке -систолический шум, чётко выслушиваемый на верхушке | Синдром митральной недостаточности |
| -боли давящего характера в области сердца, иррадиирующие под левую ключицу и в спину, возникающие вследствие эмоционального перенапряжения, продолжающиеся более 30 минут, не купирующиеся приёмом нитратов. | Синдром острой коронарной недостаточности |
| -головокружение, закладывание ушей при повышении АД до определённого уровня -периодические подъёмы АД до 240/100 мм рт.ст. | Синдром артериальной гипертонии |
Предварительный диагноз:
Основное заболевание:ИБС. ОКС. Перенесённый инфаркт миокарда в 1982, 1990, 2012 гг.Артериальная гипертония III стадии, риск IV.
Фоновое заболевание: Избыточная масса тела (предожирение)
Осложнения: ХСН НК IIb, III ФК.