Анатомическое строение и пространственная ориентация крестцовоподвздошных соединений
Крестцовоподвздошное соединениеявляется одним из наиболее сложных в человеческом организме. Оно состоит из крестцо-воподвздошного сустава,занимающего ушковидные поверхности крестца и подвздошной кости (передняя часть соединения) и синдесмоза, образованногомощнейшей межкостной крестцовопод-вздошной связкой,занимающей пространство между крестцом и подвздошной костью в задне-верхнем участке соединения. Этими данными, по существу, исчерпываются имеющиеся в анатомической и ортопедической литературе сведения о крестцово-подвздошном соединении. Поскольку в этой области нередко локализуются болевые синдромы, мы предприняли попытку получить дополнительные сведения об анатомических образованиях, которые, возможно, предрасполагают к патологии, вызывающей болевые синдромы.
Весь промежуток между крестцом и подвздошной костью нередко ошибочно трактуется как суставная щель. Раньше строение крестцовоподвздошных соединений можно было изучать на пироговских срезах. Теперь компьютерная томография позволяет детально изучить их строение на живом человеке. Нами изучены с этой целью компьютерные томограммы 40
больных, страдавших «поясничными» болями. На представленной серии КТ хорошо видны особенности этих суставов на различных уровнях (рис. 20).
Верхне задний промежуток, заполненный межкостной связкой, имеет форму клина, расширяющегося кзади (рис. 20, 25). Передний участок верхнего отдела соединяющихся костей и вся поверхность нижней половины заняты ушковидными поверхностями сустава. В верхнем отделе сустав имеет протяжённость в переднезаднем направлении несколько большую, чем в нижнем и колеблется в пределах от 30—35 мм вверху до 20—25 мм внизу (рис. 20).
Рентгеновская суставная щель, обусловленная суставными хрящами, практически одинакова на всём протяжении сустава, отличаясь лишь индивидуальными колебаниями от 2—3 до 5—6 мм.
Основной особенностью самого сустава оказалось его своеобразное пространственное расположение, благодаря которому нагрузки в нём распределяются не так, как в других суставах. На КТ (рис. 20) хорошо видно, что на уровне верхней половины сустава его поверхности и суставные щели располагаются в плоскостях, проходящих сзади вперёд и изнутри кнаружи, а крестец имеет форму клина, обращенного основанием вперёд. В вертикальном положении человека с учётом пояснично-крестцового лордоза и соответствующего ему наклона таза клин крестца основанием направлен вниз и несколько вперёд (рис. 21а). В большинстве суставов, например в коленном, тазобедренном, голеностопном, нагрузка направлена от одной суставной поверхности к другой, перпендикулярно к этим поверхностям. В крестцово-подвздошных суставах направление нагрузки (а это, даже в обычных условиях, вес всей верхней половины тела) таково, что чем больше нагрузка, тем больше разгружаются суставные поверхности (рис. 216). Причём очевидно, что чем больше выражен поясничный лордоз, тем резче этот эффект разгрузки в клиновидной части сустава. Иными словами, силы нагрузки действуют на отрыв одной суставной поверхности от другой.
В нижней половине сустава, начиная примерно с его середины, плоскость сустава постепенно из косого положения приближается к сагиттальному (рис. 20). В этом участке силы механических нагрузок направлены по касательной к суставным поверхностям.
Рис. 21. а) Расположение крестца (заштрихован) no отношению к тазовым костям в вертикальном положении тела, б) Схема распределения нагрузок в крестцовоподвздошных суставах
1 — крестец; 2 — подвздошная кость; 3 — задние крестцовоподвздошные связки; 4 — межкостные связки;
5 — передние крестцовоподвздошные связки; стрелки — направление сил при вертикальном положении тела.
Таким образом, как в верхней половине сустава, так и в нижней, никакие силы давления на суставные поверхности не действуют, костные поверхности сустава не подвергаются перегрузкам, и поэтому в крестцово-подвздошных суставах никогда не бывает артроза с характерными для него истончением суставных хрящей и специфичными краевыми костными разрастаниями.
4.4. Анатомические особенности связочного аппарата
поясничного и крестцового отделов позвоночника,
Как известно из нормальной анатомии и физиологии, связки являются теми зонами, в которых сосредоточены болевые рецепторы. Поэтому вполне правомерно допустить, что все связки рассматриваемой локализации в период их дистрофической перестройки могут повреждаться при динамических нагрузках и служить источником болевой импульсации, особенно если учесть величину нагрузок, о чём будет сказано в разделе 4.5. о мышцах этой области. Непосредственно в поясничном отделе
позвоночника расположен ряд связок, которые потенциально могут быть виновницами болевого синдрома.
Кроме того связки могут располагаться так, что при определенных условиях могут сдавить или иным образом повредить нервные проводники.
Передняя продольная связка (lig. longitudinale anterius) покрывает спереди и с боков тела позвонков и диски от основания затылочной кости до крестца, где переходит в его надкостницу.
Первая её особенностьзаключается в том, что она сращена с телами позвонков и свободно (с запасом длины) перекидывается через диски,где между нею и диском располагается рыхлая клетчатка (рис. 12).
Второй её особенностью является наличие внутреннего камбиального слоя, обладающего, как и в надкостнице, костеобразова-тельной функцией.
У молодых людей при чрезмерных амплитудах движения позвоночника или перегрузках эластичные диски выпячиваются настолько, что могут оторвать связку от тела позвонка (рис. 22). Образовавшаяся гематома под воздействием костеобразователь-ной функции надкостницы быстро трансформируется в кость, образуя характерные скобовидные остеофиты на уровне одного, реже двух сегментов, направленные от тела одного позвонка к другому и огибающие межпозвонковый диск (рис. 23). Так представлял себе механизм формирования этих изменений Г.Шморль (1932) и назвал их спондилозом.Мы, как и Н.С.Косинская, разделяем такие представления".
Рис. 22. а), б) Схемы патогенеза спондилоза.
При чрезмерном выпячивании диска вперёд или в сторону,
когда длина связки исчерпана, связка может оторваться от тела
позвонка (а — стрелки). На месте гематомы формируются
специфичные остеофиты, огибающие диск (б — стрелки).
У пожилых людей (у мужчин после 45—50 лет, у женщин — после 55—60) в силу неизвестных пока причин происходит активизация костеобразовательных свойств передней продольной связки, что ведёт к формированию мощных подсвязочных костных напластований. Эта патология носит название фиксирующего(или анкилозирующего) гиперостоза(синдром Форестье) (рис.15). Её часто ошибочно называют деформирующим спон-дилозом.
Задняя продольная связка (tig. longitudinale posterius), напротив, сращена с задней поверхностью дисков и свободно перекидывается через задние поверхности тел позвонков(рис. 12). Между связкой и телом позвонка располагается рыхлая клетчатка. В отличие от передней продольной связки, задняя имеет обычное для связок строение и костеобразующими свойствами не обладает.
Жёлтые связки (tigg. flava) выполняют промежутки между дугами позвонков от 2-го шейного позвонка до крестца (рис. 24). Своими внутренними поверхностями они, вместе с дугами позвонков, образуют задне-боковые стенки позвоночного канала, а передними краями ограничивают сзади межпозвонковые отверстия. На уровне межпозвонковых суставов они подкрепляют их капсулы. Сзади в срединной сагиттальной плоскости жёлтые связки сливаются смежостистыми связками. Как и все другие связки, жёлтые имеют запас длины, делающий возможными сгибательные движения позвоночника (вместе с задней продольной, межостистыми и надостистой связками). Чисто умозрительной является гипотеза о развивающейся гипертрофии жёлтых связок, что влечёт за собой «поясничный» болевой синдром. Анатомических фактов такой гипертрофии никогда не было представлено. Если же опираться на клинические данные, то нужно допустить, что ликвидация болевого синдрома является следствием исчезновения гипертрофии жёлтых связок. Неясно также, почему гипотетическая гипертрофия развивается в пределах только одного сегмента?
Межостистые связки (lig. interspinalia) располагаются междуостистыми отростками от 2-го шейного позвонка до крестца, доходя спереди до жёлтых связок (lig. flava), а сзади сливаются снадостистой связкой (рис. 24). Наиболее мощны межостистые связки в поясничном отделе. Поскольку в проекции остистых отростков и межостистых промежутков довольно часто возникает болевой синдром, то естественна мысль об их виновности в этом. В отношении этих связок может создаться критическая ситуация при формировании гиперлордоза,особенно, если это происходит не в процессе роста, а уже во взрослом состоянии.
Такая ситуация может сложиться при увеличении веса или формировании остеопенического грудного кифоза с изменением статики позвоночника, когда образуется компенсаторный поясничный лордоз. При этом остистые отростки сближаются и межостистые связки оказываются сдавленными. Нередко, вследствие полного сближения остистых отростков, на рентгенограмме видны образовавшиеся межостистые суставы(рис. 9). Чтобы это произошло, межостистые связки должны быть полностью разрушены. Естественно, такой процесс постоянного сдавления и разрушения связок может сопровождаться болевым синдромом.
Надостистая связка (Jig. supraspinale) представляет собой длинный тяж, проходящий через верхушки остистых отростков грудных и поясничных позвонков (рис. 24). В межостистых промежутках сливается с межостистыми связками. Имеет в этих промежутках запас длины, обеспечивающий и ограничивающий сгибание позвоночного столба. Раньше других связок подвергается дистрофическим изменениям (у женщин нередко с 30—35-летнего возраста), давая часто болевые ощущения по остистым отросткам всех грудных и поясничных позвонков.
Подвздошнопоясничная связка (lig. iliolumbale) располагается в самом нижнем отделе поясничной области, заполняя треугольник, ограниченный внутри поперечными отростками двух нижних позвонков, внизу — крестцом и снаружи — крылом подвздошной кости (рис. 25).
Многими анатомическими и биомеханическими особенностями отличается соединение крестца с костями таза.Как уже говорилось в предыдущей главе, одной из особенностей крестцовоподвздошного соединения является сочетание в нём истинного сустава и синдесмоза. Передне-нижняя часть соединения занята крестцовоподвз-дошным суставом (articulatio sacroiliaca), отличающимся от большинства других суставов тем, что его суставные поверхности не несут механических нагрузок. Все механические нагрузки ложатся на связки.Но, поскольку эти нагрузки чрезвычайно велики, то передние и задние крестцовоподвздошные связки сами по себе очень мощны и дополнены природой ещё и синдесмозом— межкостной связкой (lig.sacroiliacum interosseum), заполняющей всю задне-верхнюю часть крестцовоподвздошного соединения (рис. 26). Эта особенность строения крестцовоподвздошного соединения обусловливает чрезвычайно малый объём движений в нём. В то время как в других суставах связки имеют значительный запас длины, в крестцовоподвздошном соединении этот запас очень мал и даёт возможность лишь незначительных качательных движений.
Поскольку «поясничный» болевой синдром нередко сопровождается чувствительными и двигательными расстройствами, то необходимо было выяснить взаимоотношение связок с проходящими вблизи них нервами, особенно у мест выхода их из крестцовых отверстий. Для этого изучена топография прикрепления связок в области крестцовоподвздошного соединения.
Изучение анатомических руководств, атласов, а также анатомического трупного материала показало, что передняя крест-цовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum anterius) прикрепляется к передней поверхности внутреннего участка подвздошной кости вблизи сустава на всём его протяжении (рис. 26). На крестце эта связка прикрепляется к передней поверхности боковых масс снаружи, сверху и снизу от первых двух крестцовых отверстий.
Более мощная задняя короткая крестцовоподвздошная связка(lig. sacroiliacum posterius breve) крепится на задней поверхности крестца примерно так же по отношению к крестцовым отверстиям, как и передняя, захватывая наружную половину первых двух задних крестцовых отверстий, а также к дуге и поперечному отростку 5 поясничного позвонка. К подвздошной кости эта связка крепится на бугристой задней поверхности внутреннего участка её крыла (рис. 25).
Задняя длинная крестцовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum posterius longum ) крепится снаружи, сверху и снизу от 3 и 4 задних крестцовых отверстий и к латеральному гребню крестца на уровне этих сегментов, а к подвздошной кости — в области задней верхней ости (рис. 25).
В этой же зоне крестца и частично на копчике крепится кре-стцовобугорная связка (lig. sacrotuberosum), которая сходящимся пучком направляется вниз и крепится к внутренней поверхности седалищного бугра (рис. 25).
Таким образом, ни одна из связок в местах локализации болевых «поясничных» синдромов не может повредить какие-либо нервные проводники.
Поскольку речь идёт о связках, нелишне вспомнить и некоторые другие их особенности. Часто, даже в профессиональной медицинской среде, приходится слышать разговор о фиксирующей роли связок, а также о возможности их растяжения при травмах и форсированных движениях. В этой связи следует сказать, что связки нигде ничего не фиксируют, даже в таком соединении как крестцовоподвздошное. Природой им отведена
Поскольку «поясничный» болевой синдром нередко сопровождается чувствительными и двигательными расстройствами, то необходимо было выяснить взаимоотношение связок с проходящими вблизи них нервами, особенно у мест выхода их из крестцовых отверстий. Для этого изучена топография прикрепления связок в области крестцовоподвздошного соединения.
Изучение анатомических руководств, атласов, а также анатомического трупного материала показало, что передняя крест-цовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum anterius) прикрепляется к передней поверхности внутреннего участка подвздошной кости вблизи сустава на всём его протяжении (рис. 26). На крестце эта связка прикрепляется к передней поверхности боковых масс снаружи, сверху и снизу от первых двух крестцовых отверстий.
Более мощная задняя короткаякрестцовоподвздошная связка(lig. sacroiliacum posterius breve) крепится на задней поверхности крестца примерно так же по отношению к крестцовым отверстиям, как и передняя, захватывая наружную половину первых двух задних крестцовых отверстий, а также к дуге и поперечному отростку 5 поясничного позвонка. К подвздошной кости эта связка крепится на бугристой задней поверхности внутреннего участка её крыла (рис. 25).
Задняя длинная крестцовоподвздошная связка (lig. sacroiliacum posterius longum ) крепится снаружиi сверху и снизу от 3 и 4 задних крестцовых отверстий и к латеральному гребню крестца на уровне этих сегментов, а к подвздошной кости — в области задней верхней ости (рис. 25).
В этой же зоне крестца и частично на копчике крепится кре-стцовобугорная связка (lig. sacrofuberosum), которая сходящимся пучком направляется вниз и крепится к внутренней поверхности седалищного бугра (рис. 25).
Таким образом, ни одна из связок в местах локализации болевых «поясничных» синдромов не может повредить какие-либо* нервные проводники.
Поскольку речь идёт о связках, нелишне вспомнить и некоторые другие их особенности. Часто, даже в профессиональной медицинской среде, приходится слышать разговор о фиксирующей роли связок, а также о возможности их растяжения при травмах и форсированных движениях. В этой связи следует сказать, что связки нигде ничего не фиксируют, даже в таком соединении как крестцовоподвздошное. Природой им отведена
другая роль — ограничителя движений. Поэтому они практически не тянутся. В силу этой же особенности все связки всегда имеют запас длины, который и обеспечивает определённую амплитуду движений во всех отделах скелета, в том числе и в позвоночнике. В случаях же чрезмерных, особенно ударных нагрузок, превышающих прочность связки, она просто рвётся и после разрыва становится длиннее нормальных своих размеров.