Кт анатомия забрюшинного пространства
Забрюшинное пространство ограничено сверху диафрагмой, снизу -терминальной линией малого таза, спереди - задним листком брюшины, сзади -позвоночником, мышцами спины и костями и мышцами таза. Оно сообщается внизу с субперитонеальным пространством таза, спереди с преперитонеальным пространством брюшной полости и имеет связь с внутрибрюшными органами через корень брыжейки и места прикрепления поджелудочной железы, печени, 12-перстной кишки, восходящей и нисходящей кишок. С учетом распространения инфильтрирующих процессов принято разделять забрюшинную клетчатку на собственно забрюшинную, жировую клетчатку вокруг почек - паранефрон и клетчатку, охватывающую внебрюшинные отделы толстой кишки – параколон.
Забрюшинное пространство делится на срединный и два боковых отдела. В боковых отделах расположены почки, мочеточники, надпочечники. В срединном отделе ЗП расположены магистральные сосуды - аорта и нижняя полая вена и их висцеральные ветви. Верхней границей брюшной аортыявляется аортальное отверстие диафрагмы на уровне 12-го грудного позвонка. В каудальном направлении аорта заканчивается бифуркацией на уровне 4-5го поясничного позвонка. Аорта на всем протяжении окружена забрюшинной жировой клетчаткой, на уровне аортального отверстия с обеих сторон от нее расположены ножки диафрагмы. Брюшной отдел аорты принято подразделять на супраренальный, интраренальный и инфраренальный отделы. Супраренальный отдел – это участок от аортального отверстия до верхнего контура верхней, чаще всего левой почечной артерии. Интраренальный отдел - небольшой участок между верхним контуром левой и нижнего контуром правой почечной артерии, его протяженность около 2 см. Инфраренальный отдел- участок аорты от нижнего контура нижней, чаще правой, почечной артерии до бифуркации. Диаметр аорты в супраренальном отделе 2-2,5 см, в инфраренальном отделе-1,5-2см. Крупные висцеральные ветви: чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечные и почечные артерии хорошо визуализируются и при нативном, и особенно при контрастном исследовании. Более мелкие артерии - нижняя диафрагмальная, средние надпочечниковые, срединная крестцовая, позвоночные как правил, не определяются. Стенка аорты в норме обычно не дифференцируется от ее просвета. Она может быть видна при анемии, толщина стенки 1-2 мм. Чревный ствол отходит от передней поверхности аорты на уровне TH12, длиной до 1-2,5см, диаметр его в норме до 7-10мм, он делится на селезеночную, левую желудочную и общую печеночную артерии. Ниже на 2-3см на уровне TH12- L1 от аорты отходит верхнебрыжеечная артерия диаметром 8-11мм, которая делится на ветви к тонкой и правой половине толстой кишки. На уровне L2 отходят почечные артерии диаметром до 6-9мм. Выше бифуркации аорты отходит нижнебрыжеечная артерия диаметром 4-7мм. Каудальнее бифуркации аорты определяются общие подвздошные артерии, которые лежат кпереди от подвздошных вен.
Нижняя полая вена расположена справа от аорты, образуется от слияния общих подвздошных вен на уровне L5 диаметр ее 2-3,5см, в нее на уровне L2 впадают почечные вены, в ниджнюю полую вену впадают позвоночные вены, справа яичковая (яичниковая) вена, надпочечниковые вены, которые чаще всего не визуализируются в связи с маленьким размером. Левая яичковая и яичниковая вена впадает в левую почечную вену. В артериальную фазу НПВ на уровне почечных вен выражено неоднородно усиливается из-за смешивания рано контрастированной крови из почечных вен и еще не контрастированной крови из нижних конечностей, поэтому оценивать НПВ нужно в венозную и экскреторную фазы, когда она равномерно усиливается на всем протяжении, Важно это при диагностике тромбов в просвете НПВ.
Справа от брюшной аорты в верхнем отделе видна непарная венав виде округлого образования диаметром до 1см, которая поднимается по правой поверхности аорты в грудную клетку и впадает в верхнюю полую вену на уровне бифуркации трахеи. Слева от брюшной аорты расположена меньших размеров полунепарная вена диаметром до 3-5мм, она на уровне 8-го грудного позвонка впадает в непарную вену, реже идет по левому контуру позвоночника и впадает в левую брахео-цефальную вену. Непарная и полунепарная вены являются продолжением восходящих поясничных вен и собирают кровь и стенок брюшной полости и грудной клетки. В них также впадают пищеводные, медиастинальные, перикардиальные, задние межреберные вены.
Лимфатические узлы забрюшинного пространства подразделяются на органные( висцеральные ) и пристеночные, первые идут вдоль чревного ствола, брыжеечных сосудов, сосудов почек, поджелудочной железы. Пристеночные идут вдоль аорты, нижней полой вены, подвздошных и крестцовых сосудов, они мелкие до 1-2мм, плохо визуализируются. Область бифуркации подвздошных сосудов – уровень 5 поясничного позвонка) окружена лимфоузлами диаметром до 3мм. В них поступает лимфа от органов и стенок малого таза.
. Выделяют следующие группы лимфоузлов забрюшинного пространства и таза.
v Паракавальные лимфоузлы
v Прекавальные
v Парааортальные
v Преаортальные
v Межаортокавальные
v Наружные подвздошные
v Внутренние подвздошные
v Запирательные
Лимфатические узлы забрюшинного пространства и таза не должны превышать 10-11мм в наибольшем измерении.
Нормальные размеры лимфоузлов брюшной полости и забрюшинного пространства
Ретрокруральные узлы - 6мм
Желудочно-печеночные - 8мм
Панкреатодуоденальные - 10мм
Брыжеечные - 10мм
Высокие преаортальные - 10 мм
Парааортальные -11мм
Лимфатические узлы забрюшинного пространства и таза не должны превышать 10-11мм в наибольшем измерении
В забрюшинной клетчатке кроме магистральных сосудов – аорты, нижней полой вены и лимфатических узлов локализуются элементы нервной системы: стволы симпатического нерва, солнечное, верхнее и нижнее подчревное сплетения, участки пояснично–крестцового, подвздошно–подчревного, бедренного, запирательного и седалищного нервов.
Почкирасположены в центральной части боковых отделов забрюшинного пространства – пространства Героты между передней и задней ренальной связками Героты. Листки фасции Героты (передняя и задняя ренальные фасции) разделяют ретроперитонеум на уровне почек на три пространства – периренальное, образованное передним и задним листком фасции Героты, переднее параренальное между передним листком фасции Героты и задним листком брюшины, заднее параренальное между задним листком фасции Героты и поперечной фасцией. Переднее и заднее параренальные пространства соединяются на уровне гребней подвздошных костей с передним преперитонеальным пространством. В норме толщина ретроперитонеальных фасций-1-2мм. Они визуализируются в 50%, становятся хорошо видимыми при утолщении и скоплении жидкости.
Верхний полюс правой почки расположен приблизительно на уровне нижнего края 12 – го грудного позвонка, левой - на уровне 11-го, нижние полюса расположены выше гребешковой линии. Размеры почек – кранио-каудальный -11-13см, передне-задний размер на уровне ворот - 5-6см, поперечный - 4-6см. Продольные оси почек параллельны поясничным мышцам, образуют угол, открытый книзу до 25 градусов, у детей угол открытый краниально. Контуры почек четкие, ровные. По наружному контуру почек, чаще слева, может быть выпячивание в связи с дольчатым строением - так называемая горбатая почка. Почки имеют бобовидную форму, в них различают медиальную и латеральную, переднюю и заднюю поверхности, два полюса – верхний и нижний. По медиальной поверхности расположен синус – пространство в центре почечной паренхимы, размером до 1,5-2,5см, занятое лоханкой, большими чашечками, сосудами, окруженными жировой клетчаткой, синус на медиальной поверхности открывается воротами, через которые проходят сосудистые структуры и мочеточник, они составляют почечную ножку. Ворота почек расположены чаще всего на уровне тела 2-го поясничного отдела, размеры ворот -1-1,5см. Почки покрыты фиброзной капсулой, плотно к ней прилежащей и в норме не дифференцирующейся при кт, она становится видимой при скоплении жидкости и воспалении.
Паренхима почек толщиной до 1,5-2,5см, состоит из коркового и мозгового слоев. Корковый слой содержит сосуды, клубочки и канальцы, мозговой слой состоит из собирательных трубок, объединенных в пирамиды в количестве 10-18 пирамид, отделенных между собой выростами коры - почечными столбиками Бертини. Пирамиды образуют сосочки, которые открываются в форниксы и выводят мочу в чашечно-лоханочную систему. В одну чашечку могут открываться две-три пирамиды. В почке выделяют пять сегментов - верхний, нижний, задний, передне-верхний и передне-нижний. Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, отходящими от брюшной аорты на уровне тела L2, чаще на одном уровне. Почечные артерии в воротах почки делятся переднюю и заднюю ветви, передняя более широкая, снабжает верхний, передне-верхний, передне-нижний и нижний сегменты почки, задняя – задний сегмент, мочеточник. Передняя и задняя ветви делятся на сегментарные и более мелкие до коркового слоя. Венозная система в почках повторяет деления артериальных сосудов. Правая почечная вена более короткая, широкая и более отвесная. Левая почечная вена более длинная, проходит между аортой и верхне-брыжеечной артерией и справа от позвоночника впадает в нижнюю полую вену.