СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА. 1. Фамилия, имя, отчество Калинин Александр Александрович
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Фамилия, имя, отчество Калинин Александр Александрович
2. Возраст 81 год
3. Профессия инвалид II группы
4. Семейное положение женат
5. Адрес больного г. Оренбург, ул. Братьев Коростылевых д.53
6. Дата и время поступления 17 февраля 2014 год, 13:30
7. Диагноз направившего учреждения Сахарный диабет 2го типа. Декомпенсация.
8. Диагноз при поступлении Сахарный диабет 2 тип, целевой уровень HbA1c <8,0 %. Диабетическая ангиопатия, полинейропатия.
9. Клинический диагноз основного заболевания Сахарный диабет 2 тип, целевой уровень HbA1c <8,0 %. Диабетическая ангиопатия, полинейропатия.
10. Сопутствующие заболевания -
II. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
На момент поступления больной предъявлял жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, онемение пальцев рук и ног, повышение цифр АД до 180/110 мм.рт.ст., боли в сердце давящего характера, иррадиирующие под левую лопатку, одышку при ходьбе, кашель с легкоотделяемой мокротой, общую слабость.
Считает себя больным с 2006 года, когда при прохождении медосмотра был впервые выявлен повышенный уровень глюкозы в крови(цифры не помнит). Получал Диабетон. С 2012 года - на инсулине: Хумулин. На протяжении всего времени уровень сахара колеблется от 3,3 до 16,0 мкмоль/л. В течение последних нескольких лет отмечаются явления полинейропатии. Наблюдается у эндокринолога по месту жительства. По направлению направлен в поликлинику ООКБ, далее госпитализирован в эндокринологическое отделение с лечебной целью.
III. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Родился 5 декабря 1932 года в г.Оренбург. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Семейное положение: женат. Условия труда и быта, материальные и жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное. Перенесенные травмы, заболевания отрицает. Вредные привычки: не курит с 1987 года. Лекарственную непереносимость не отмечает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не проводилось. Социально-опасные инфекции отрицает.
IV. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В МОМЕНТ КУРАЦИИ
ОБЩИЕ ДАННЫЕ
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела нормальная. Телосложение нормостенического типа. Кожный покров и видимые слизистые оболочки обычного цвета. Лимфатические узлы мягкой консистенции, не увеличены, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны, кожа над ними без изменений. Суставы обычной формы, безболезненны, кожа над ними без изменений. Движения в суставах сохранены в полном объёме, без хруста, свободные. Болезненности при пальпации суставов нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нормостеническая форма грудной клетки. Брюшной тип дыхания. ЧДД 22 в мин. Дыхание ритмичное. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание проводится симметрично на одинаковых участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких: спереди – на 4 см выше ключицы, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 5см с обеих сторон.
Топографическая перкуссия:
| Вертикальные линии на грудной клетке | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная Среднеключичная Передняя подмышечная Средняя подмышечная Задняя подмышечная Лопаточная Околопозвоночная | V межреберье VI межреберье VII межреберье VIII межреберье IX межреберье X межреберье остистый отросток 11 грудного позвонка | IV межреберье VI межреберье VII межреберье VIII межреберье IX межреберье X межреберье остистый отросток 11 грудного позвонка |
Экскурсия легочных краев по среднеключичной линии справа - 5см, слева -5см.
Аускультативно над областью легких по всей поверхности определяется везикулярное дыхание. Определяются влажные разнокалиберные хрипы справа.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре область сердца не изменена, видимой пульсации артерий нет. Сердечный и верхушечный толчок визуально не определяются. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях – 90уд/мин, аритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное Давление 140/80 мм.рт.ст.
Левая граница относительной сердечной тупости:
V межреберье – на 1,5-2 см кнутри от левой среднеключичной линии;
IV межреберье – на 2-3 см кнаружи от левого края грудины;
III межреберье – 1 см кнаружи от левого края грудины;
II межреберье – по левому краю грудины.
Правая граница относительной сердечной тупости:
II межреберье – по правому краю грудины;
II межреберье – 0,5 см кнаружи от правого края грудины или по правому краю грудины;
IV межреберье – на 1-2 см кнаружи от правого края грудины.
Ширина сосудистого пучка 5 см, поперечник сердца 11 см.
Верхняя граница абсолютной сердечной тупости располагается на уровне IV ребра.
Аускультативно тоны сердца ясные, аритмичные. Дополнительные шумы не определяются.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
При осмотре ротовой полости слизистая оболочка обычного цвета, чистая, умеренно влажная. Язык обычной окраски, влажный, с незначительным налетом. Живот округлой формы, симметричен, участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, безболезненна. Слепая кишка ощущается в виде безболезненного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Перкуторно свободная жидкость не определяется. Размеры печени по Курлову: 11*10*9см.
Контуры желудка на 3см выше пупка, уплотнения, шум плеска, урчание не определяется.
При пальпации область поджелудочной железы безболезненна. Селезёнка не пальпируется, перкуторно границы 4-6см.
Аускультативно в животе: активная перистальтика и урчание.
Стул со слов больного регулярный, оформленный, обычного цвета.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Боли отсутствуют. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета.
Поясничная область без заметных изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.