Апробация результатов исследования.
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на IX научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2011), XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011), X и XI Всероссийском конгрессе оториноларингологов «Наука и практикав оториноларингологии» (Москва, 2011 и 2012), IV научно-практической конференции оториноларингологов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальное в оториноларингологии» (Москва, 2011г), заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва, 2011), 11 th international Congress of the Europen Society of pediatric Otorhinolaryngology (ESPO 2012) Poster presentation. Amsterdam, the Netherlands.
Апробация работы прошла на научно-практической конференции ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ (протокол № 29 от 28.12.2012).
Внедрение в практику.
Предложенный способ диагностики и лечения грибкового аденоидита у детей внедрен в практику I ЛОР-отделения Детской городской клинической больницы №9 им. Г.Н. Сперанского ДЗ г. Москвы,
ЛОР-отделения ДГКБ Святого Владимира ДЗ г. Москвы.
Публикации по теме диссертации:
По теме диссертации опубликованы 24 печатных работ, из них – 3 в журналах, рецензированных ВАК. Получена приоритетная справка о выдачи патента РФ на изобретение №2011107242/20 от 19.04.2011 г. «Способ забора отделяемого с поверхности носоглоточной (глоточной) миндалины в детском возрасте».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает в себя 73 отечественных и 68 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и 22 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Работа выполнена на клинической базе ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ – в
I - ЛОР отделении ДГКБ №9 им Г.Н. Сперанского, в период с 2007 по 2012 г.
Объект исследования –390 детей (253 мальчика и 137 девочек) в возрасте от 2 до 14 лет,поступавших в плановом порядке с патологией глоточной миндалины в I – ЛОР отделение ДГКБ №9, для проведения плановой аденотомии. Из 390 детей у 340 (228 мальчиков и 112 девочек) мы выявили признаки хронического аденоидита в стадии обострения, в связи с чем, данной группе детей оперативное лечение было отсрочено. 50 детей составили группу контроля (25 мальчиков и 25 девочек) с гипертрофией аденоидов, но без признаков воспаления глоточной миндалины. Им всем проведена аденотомия.
Из исследования были исключены дети с искривлением носовой перегородки, воспалительной патологией околоносовых пазух.
Методы исследования
При проведении исследования мы использовали клинические, эндоскопические, микробиологические (микологические и бактериологические), по показаниям рентгенологические методы исследования, а также биохимический анализ крови у детей с грибковым аденоидитом с целью мониторирования печеночных ферментов при назначении системных антимикотических препаратов.
После проведенного осмотра ЛОР-органов для оценки состояния глоточной миндалины всем детям выполняли эндоскопическое исследование носоглотки. Детям старше 11 лет данное исследование проводили с помощью жесткого эндоскопа «Азимут» с диаметром рабочего тубуса 4,0 мм, с 70° оптикой. Детям в возрасте до 11 лет выполняли интраназальную эндоскопию носоглотки с помощью жесткого эндоскопа «Азимут» с диаметром рабочего тубуса 2,7 мм, с 0° и 30° оптикой. При выполнении эндоскопии оценивали структуру, степень гипертрофии, наличие слизистого или слизисто-гнойного отделяемого или его отсутствия на поверхности глоточной миндалины, а также наличие налетов и гнойных очагов на поверхности и строме миндалины. Помимо этого, оценивали прилегающие структуры: устье слуховых труб, тубарные миндалины, а также задние концы нижних и средних носовых раковин. Детям в возрасте до 11 лет выполняли интраназальную эндоскопию носоглотки с помощью жесткого эндоскопа «Азимут» с диаметром рабочего тубуса 2,7 мм, с 0° и 30° оптикой.
Первое эндоскопическое исследование носоглотки выполнялось всем детям в день обращения, далее после получения результатов бактериологического и микологического исследования, после курса проведённого лечения и в период катамнестического наблюдения (1, 6 и 12 месяцев).
При проведении отбора патологического материала у детей с поверхности глоточной миндалины мы использовали разработанный нами метод, позволяющий проводить отбор материала непосредственно с глоточной миндалины, исключая контаминацию с прилегающих параназальных структур (приоритетная справка о выдачи патента РФ на изобретение №2011107242). Использование эндоскопического контроля при проведении отбора патологического материала позволило визуализировать и выбирать точную локализацию участка глоточной миндалины. При проведении данного метода использовали жесткий эндоскоп с 0º оптикой.
После отбора патологического материала мы проводили микологическое и бактериологическое исследования. Для идентификации грибковой флоры мы использовали метод микроскопии нативных и окрашенных препаратов с использованием светового и люминесцентного микроскопа. При окраски препаратов использовали красители калькофлюор белый, а также окраска по методу Грама. На основании полученных данных определяли род грибов. При проведении данного метода, выявлено, что наиболее специфичным и менее трудоемким является метод окраски калькофлюором белым.
Параллельно проводили культуральные исследования – посев патологического отделяемого на жидкие и твердые питательные среды с последующим подсчетом колоний грибов, интенсивность роста и определения видовой идентификации и чувствительности к антимикотическим препаратам.
Видовую идентификацию микроорганизмов проводили с помощью тест–систем API 20 (“bioMerieux”, Франция). Определение чувствительности проводили к 6 противогрибковым препаратам: Флуконазол, кетоконазол, клотримазол, итраконазол, вориконазол, амфотерицин дискодифузионным методом.
Для определения бактериальной флоры в качестве питательных сред использовался 5% кровяной агар, 10% желточно-солевой агар, среда Эндо. После выделения чистой культуры производилось определение чувствительности бактерий к антибиотикам с помощью диско-диффузионного метода.
Микробиологические исследования (бактериологическое и микологическое) у всех детей с хроническим грибковым аденоидитом мы проводили в день первого обращения и после проведенного курса противогрибковой терапии.
Определение уровня АлТ, АсТ, щелочной фосфатазы в биохимическом анализе крови выполняли на 5 сутки использования системной противогрибковой терапии у всех детей с грибковом аденоидитом.
Для определения воздействиеантисептиков протаргола, мирамистина, хлоргексидина на полирезистентный штамм дрожжеподобного гриба рода Candida tropicalis проведена серия экспериментов.