Діагностика і диференціальна діагностика
Заняття № 47
Матеріали для підготовки до практичного заняття для лікарів-інтернів циклу спеціалізації за фахом «Внутрішні хвороби»
ФУНКЦІОНАЛЬНА ШЛУНКОВА ДИСПЕПСІЯ.
ГАСТРИТИ. ДУОДЕНІТИ.
ФУНКЦІОНАЛЬНА ДИСПЕПСІЯ
Диспепсія — це комплекс неспецифічних розладів, які тривають понад три місяці і включають біль або відчуття дискомфорту в надчеревній ділянці ближче до серединної лінії, пов'язані або не пов'язані з їдою, важкість і раннє насичення, відчуття переповнення в надчерев'ї після їди, нудоту та інші диспепсичні явища.
Етіологія і патогенез синдрому функціональної диспепсії вивчені недостатньо. Серед можливих причин і механізмів, які призводять до розвитку функціональної диспепсії, розглядаються такі: гіперсекреція хлоридної кислоти, аліментарні порушення, шкідливі звички, вживання медикаментів, нервово-психічні чинники, інфікованість Helicobacter pylori, порушення моторики шлунка і дванадцятипалої кишки.
Патогенетичним чинником є порушення моторики шлунка і дванадцятипалої кишки. При цьому важливу роль відіграють розлади акомодації шлунка, тобто здатності проксимального відділу шлунка розслаблюватися після споживання їжі під впливом тиску шлункового вмісту на його стінки, що постійно зростає.
Класифікація. У МКХ-10 диспепсія представлена рубрикою КЗО. Разом з аерофагією і функціональним блюванням синдром функціональної диспепсії об'єднується в групу функціональних гастродуоденальних розладів. Що ж до самої функціональної диспепсії, то за переважанням тих чи тих патогенетичних механізмів і клінічних проявів виділяють виразковоподібний, дискінетичний і неспецифічний варіанти захворювання.
Клінічна картина. Погоджувальна нарада робочої групи вдосконалення діагностичних критеріїв функціональних захворювань травного тракту (Римські критерії II, 1999) дала детальне визначення кожного із симптомів, які входять до синдрому диспепсії (табл. 33).
Виразкоподібна форма функціональної диспепсії (подразнений шлунок) частіше зустрічається в чоловіків 25—40 років (60—70%) і характеризується болем в ямці під грудьми натще, який минає після іди, вживання антацидів або відпочинку. Нічний біль, на відміну від виразкової хвороби, не властивий. Глибока пальпація живота виявляє болючість у надчерев'ї та в солярних точках, яка віддзеркалює подразнення черевного сплетення, або соляралгію, а також біль при надавлюванні на мечоподібний відросток (точка Пекарського).
При дискінетичній формі захворювання (млявий шлунок) хворі (переважно жінки молодого віку) скаржаться на важкість і відчуття дискомфорту та переповнення в надчеревній ділянці після їди, нудота, блювання, здуття живота, непереносимість жирної їжі, анорексію.
У разі неспецифічного варіанта функціональної диспепсії скарги пацієнтів важко віднести до тієї чи іншої групи, можливе також поєднання в одного хворого ознак різних варіантів.
Лабораторні та інструментальні методи обстеження. Враховуючи велику кількість захворювань, які можуть перебігати із синдромом диспепсії, у діагностиці функціональної диспепсії обов'язково застосовують езофаго-гастродуоденоскопію (дозволяє виявити рефлюкс-езофагіт, пухлини шлунка), ультразвукове дослідження, яке дає змогу виявити хронічний панкреатит і жовчнокам'яну хворобу, клінічні і біохімічні аналізи крові (зокрема вміст еритроцитів, лейкоцитів, ШОЕ, рівень АлАТ, АсАТ, ЛФ, у-ГТП, сечовини, креатиніну), загальний аналіз калу і аналіз калу на приховану кров.
За показаннями проводять рентгенівське дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки, електрогастрографію і сцинтиграфію шлунка (допомагають встановити наявність гастропарезу), добове моніторування внутріш- ньостравохідного рівня рН, яке дозволяє виключити гастроезофагальну рефлюксну хворобу. У всіх хворих на функціональну диспепсію слід визначити інфікованість слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori двома методами, наприклад, за допомогою ендоскопічного уреазного тесту і морфологічного методу; якщо є можливість, використовують дихальний тест (Маастрихтська угода III, 2005).
Діагностика і диференціальна діагностика
Згідно з рекомендаціями погоджувальної наради Міжнародної робочої групи з удосконалення діагностичних критеріїв функціональних захворювань травного тракту (Римські критерії III, 2005), діагноз функціональної диспепсії може бути поставлений за наявності протягом не менше ніж 3 міс за останні півроку і більше таких скарг:
• відчуття переповненості після їди;
• раннє насичення;
• біль у надчеревній ділянці;
• печія в надчеревній ділянці;
• при обстеженні хворого, що включає ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного тракту, не виявляють органічних захворювань, якими можна пояснити наявні у хворого диспепсичні симптоми.
Діагностикафункціональної диспепсії передбачає насамперед виключення органічних захворювань, які перебігають з аналогічними симптомами (гастроезофагальна рефлюксна хвороба, виразкова хвороба, рак шлунка, жовчнокам'яна хвороба, хронічний панкреатит). Крім того, симптомокомплекс, властивий функціональній диспепсії, може зустрічатися при ендокринних захворюваннях (діабетичний гастропарез), системній склеродермії, вагітності та інших станах.
"Симптоми тривоги" при синдромі диспепсії: |
• дисфагія; |
• блювання з кров'ю, мелена, гематохезія (свіжа кров у калі); |
• гарячка; |
• "безпричинне" схуднення; |
• симптоми диспепсії вперше виникли у віці понад 45 років; |
• анемія; |
• лейкоцитоз; |
• збільшення ШОЕ. |
Функціональну диспепсію часто доводиться диференціювати із синдромом подразненої кишки — захворюванням також функціональної природи, яке проявляється болем у животі, що минає після акту дефекації, метеоризмом, проносами, закрепами або чергуванням їх, відчуттям неповного випорожнення кишківника, імперативними позивами на дефекацію тощо.
Лікування хворих із синдромом функціональної диспепсії має бути комплексним і включати в себе заходи щодо нормалізації способу життя, режиму харчування, праці, психотерапевтичні методи, а в разі необхідності — медикаментозні препарати.
Практичні заходи щодо оптимізації режиму праці та відпочинку включають:
• 2—3-годинний відпочинок у ліжку протягом дня;
• психотерапію;
• нормалізацію нічного сну (у разі необхідності призначають седативні препарати: броміди, настій собачої кропиви, валер'яни, шишок хмелю);
• припинення паління, вживання нестеро'ідних протизапальних засобів;
• вечірні прогулянки;
• теплі ванни (36—37 °С) з прісною водою протягом 20 хв перед сном.
Велике значення для усунення диспепсичних явищ має раціональний дієтичний режим, який передбачає:
• часте харчування (4—5 разів на добу, їсти слід повільно, ретельно пережовуючи їжу, що потребує санації порожнини рота), але загальний об'єм їжі не повинен бути надмірним;
• зменшення в добовому раціоні вмісту насичених жирних кислот;
• обмеження вживання міцних м'ясних наварів, пряностей;
• заборону вживання алкогольних напоїв, грубої, гострої та солоної їжі;
• вітамінотерапію (кількість вітамінів у добовому раціоні повинна бути в 2 рази більшою, ніж у здорових людей).
Медикаментозне лікування проводять з урахуванням клінічного варіанта функціональної диспепсії.
При виразковоподібному варіанті захворювання використовують антацидні і антисекреторні препарати (Н2-блокатори гістамінових рецепторів та ІПН). |
Хворим на функціональну диспепсію, інфікованим HP, проводять ерадикаційну антигелікобакгерну терапію відповідно до рекомендацій Маастрихт-ІІІ, що значно знижує ризик розвитку виразкової хвороби. |
У разі вираженого больового синдрому і посилення диспепсичних явищ показаний сульпірид (еглоніл) по 0,05—0,1 г 3 рази надень протягом 1—2 тиж, холінолітики (атропіну сульфат, гастроцепін, платифіліну гідротартрат), спазмолітики (но-шпа, дротаверин) у звичайних дозах. |
У лікуванні хворих з дискінетичним варіантом основна роль відводиться прокінетикам — препаратам, які нормалізують рухову функцію травного тракту: метоклопрамід (церукал), домперидон (мотиліум) або цизаприд (координакс) — по 10 мг за 10—15 хв до їди 3—4 рази на день. Прокінетики призначають курсом на 2—4 тиж, а після досягнення клінічного ефекту їх можна застосовувати "на вимогу". Для усунення нудоти та блювання застосовують ондансетрон (антагоніст 5-НТЗ-рецепторів) усередину по 0,004—0,008 г або внутрішньом'язово по 2— 4 мл 2—3 рази на день. За наявності метеоризму призначають симетикон по 40—80 мг (1—2 капсули) після кожної "іди і перед сном протягом 7—10 днів. |
Доцільним є також застосування у хворих на функціональну диспепсію психотропних і антидепресивних препаратів, зокрема амітриптиліну (25—50 мг 2—3 рази на день), флувоксамину (50 мг 1 раз на день), особливо у жінок.
Хворим з явищами неврозу показана фізіотерапія (електрофорез натрію броміду за методом Щербака або Вермеля, йодобромні, кисневі ванни, акупунктура), транквілізатори (адаптол, діазепам, еленіум).
Прогноз у хворих із синдромом функціональної диспепсії вважають досить сприятливим. Як правило, з часом вираженість скарг зменшується, що, очевидно, пов'язано як зі зменшенням стресових впливів, так і з адаптацією пацієнтів до чинників, які викликали появу клінічних симптомів.
ГОСТРИЙ ГАСТРИТ
Гострий гастрит — гостре запалення слизової оболонки шлунка, що виникає під впливом різних екзогенних і ендогенних чинників і супроводжується в низці випадків дистрофічними та некротичними змінами.