Клиническая характеристика различных форм
Острых пневмоний у детей
Очаговая бронхопневмония (ОБП) составляет 30-40% от общего числа пневмоний, причем 85% больных ОБП представляет контингент детей грудного и раннего возраста (по данным А.Б.Куакиайнена).
Отличительными клиническими признаками ОБП являются:
1. Начало на фоне ОРВИ (ринит, гипертермия, беспокойство, плохой сон и аппетит, капризность, сухой кашель, чихание, конъюнктивит) или через 5-8 дней от начала инфекции.
2. Интоксикация (вялость, слабость, снижение аппетита, гипертермия, бледность, цианоз) при ОБП выражена умеренно (из-за малого объема поражения паренхимы), больше поражены бронхов (поэтому всасываемость продуктов распада и токсинов меньшая).
3. Клинические признаки поражения бронхов: кашель – сначала сухой, поверхностный, затем влажный, продуктивный; одышка с экспираторным компонентом (из-за отека и гиперсекреции дыхательных путей выдох затруднен), шумная, с участием вспомогательных мышц грудной клетки; жесткое дыхание при аускультации; разнокалиберные влажные и сухие рассеянные хрипы при аускультации.
3. Клинические признаки поражения легочной паренхимы: перкуторно при ОБП определяется чередование участков вздутия и укорочения (за счет различной локализации и разных размеров очагов). Притупление, определяемое обычно в межлопаточной области, является следствием увеличения бронхопульмональных лимфоузлов.
5. Рентгенологически при ОБП выявляются очаги инфильтрации на фоне усиленного и нечеткого легочного рисунка (признаки бронхита и нарушений гемодинамики в легких). Размеры очагов от 5 мм и выше, контуры нечеткие.
6. Воспалительная реакция крови умеренная (за счет малого объема поражения паренхимы).
Особо выделяют очагово-сливную бронхопневмонию (3-6% всех пневмоний). В отличие от простой ОБП здесь имеет место выраженная интоксикация, массивность поражения легочной паренхимы, часто вовлечена плевра (это является поводом для установки диагноза «сегментарная пневмония», однако начало на фоне ОРВИ, прогрессирующий нисходящий характер и выраженность поражения бронхов позволяет отнести эту форму к ОБП).
Отличительными клиническими признаками ОБП со сливными очагами являются:
1. Начало в течение первой недели ОРВИ.
2. Резко выраженная интоксикация: бледность и серость кожи с восковидным оттенком; высокая лихорадка; адинамия, негативизм, полное отсутствие аппетита; кряхтящее и стонущее дыхание без значительного увеличения частоты.
3. Клинические проявления выраженного поражения бронхов (см. выше).
4. Клинические признаки поражения легочной паренхимы: укорочение перкуторного звука над сливным очагом; ослабление или усиление дыхательных шумов над участком инфильтрации.
5. Рентгенологически выявляются плотные, часто гомогенные инфильтративные тени с нечеткими границами в пределах нескольких сегментов или доли, нередко с признаками увеличения объема инфильтрированного участка и выпуклой границей.
6. Воспалительная реакция крови гиперергическая: резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных нейтрофилов более 15-20%); СОЭ более 40 мм/час.
ОБП со сливными очагами характеризуется склонностью к деструкции (образованию дефекта паренхимы легких), когда гибель большого количества микробов в сливном очаге (чаще стафилококков) вызывает выделение ферментов, способствующих локальному расплавлению тканей легких и образованию гнойника.
Если опорожнение в дальнейшем очага деструкции происходит через бронх, в легком остается воздушная полость (булла), чаще самопроизвольно исчезающая на 2-м месяце болезни.
Если абсцесс вскрывается в плевральную полость, в образовавшийся дефект поступает воздух, плевра нагнаивается (возникает пиопневмоторакс).
Сегментарная пневмония (СП) является наиболее частой формой пневмоний (45-65% всех пневмоний), причем в основном поражается контингент детей старше 3 лет.
Патогенетически СП имеет сходные моменты с крупозной пневмонией (см. ниже). Такие черты, как ациклическое течение, неправильный характер температурной кривой, частые высевы наряду с пневмококком иной кокковой и грамотрицательной флоры, высокая частота осложнений (ателектазы, затяжное течение) позволяют предположить, что СП – это результата эволюции крупозной пневмонии в условиях изменяющейся реактивности организма, изменения свойств микроорганизмов и характера лечения (антибиотикотерапия).
Отличительными клиническими признаками СП являются:
1. Возникновение без предшествующей ОРВИ.
2. Выраженная интоксикация: вялость, отказ от еды; возможны боли в животе или грудной клетке (из-за поражения плевры); высокая лихорадка, серость кожи; нарушения микроциркуляции (бледность, цианоз).
3. Отсутствие клинических признаков поражения бронхов в начале заболевания: одышка неманифестная (без затруднения вдоха и выдоха и участия вспомогательных мышц, возможно только раздувание крыльев носа), тахипноэ (увеличение частоты дыхания); кашель – болезненное покашливание в начале заболевания (рефлексы с пораженной субплеврально расположенными пневмококками плевры).
Кашель появляется только в конце пневмонии (при СП поражаются дистальные отделы дыхательных путей – дыхательные бронхиолы, где нет кашлевых рецепторов, они имеются в крупных бронхах, поэтому при раздражении последних в конце СП и появляется кашель с прожилками крови, ребенок «выкашливает свою пневмонию»); над непораженными участками легких хрипов вначале признаков бронхита нет.
4. Клинические признаки поражения легочной паренхимы: массивное укорочение перкуторного звука над пораженным участком вплоть до бедренной тупости (воздуха в паренхиме нет, все заполнено экссудатом), над непораженными отделами ясный легочный звук; усиленное (бронхиальное) дыхание над пораженным участком легких (при локализации массивной инфильтрации рядом с увеличенными лимфоузлами корня легкого) или ослабленное вплоть до полного отсутствия (при накоплении экссудата в плевре); возможна локальная крепитация.
5. Рентгенологически массивная однородная инфильтрация, имеющая четкие сегментарные границы и признаки уменьшения объема (ателектаза).
6. Воспалительная реакция крови выраженная.
Сегментарная пневмония обычно не осложняется деструкцией, характеризуется высоким риском затяжного течения и склонностью к фиброзной трансформации и ограниченному пневмосклерозу находящегося в условиях нерасправленного ателектаза сегмента легких.
Диагностировать ателектаз можно только рентгенологически – характерно: снижение воздушности участка легких; уменьшение объема этого участка; повышенная воздушность соседних участков; при значительных размерах – смещение средостения в пораженную сторону.
При выявлении ателектаза в острую фазу (активный бактериальный процесс) специфического лечения не требуется, на фоне терапии СП ателектаз должен расправиться самостоятельно.
Через неделю от начала заболевания под воздействием антибиотика микроорганизм гибнет, но выделяемые дыхательными путями секрет с большой протеолитической активностью в условиях затрудненного дренажа начинает разрушать слизистую оболочку бронха со снижением ее барьерной функции и присоединением вторичной, часто условно патогенной флоры. При выявлении или сохранении ателектаза в период реконвалесценции повторные курсы антибиотикотерапии малоэффективны, в связи с этим необходимо срочное расправление ателектаза при помощи бронхоскопии с последующим назначением антибиотика в соответствии с чувствительностью выделенной флоры.
Частота расправления ателектаза в сроки клинической ремиссии (1-2 недели) 90% (после 1-2 процедур), частота расправления в сроке 5-6 недель только 30% (требуется уже 4-6 процедур).
Крупозная пневмония (КП) в настоящее время встречается редко (1-3% от общего количества всех пневмоний), преимущественно в случаях длительного амбулаторного лечения без антибиотиков, обусловленного поздней диагностикой. КП, как правило, развивается у детей дошкольного (4-7 лет) и школьного возраста.
Патогенетически КП – процесс, вызываемый пневмококками, занимающий значительные объемы паренхимы (2-3 сегмента в пределах одной доли или всей доли) и характеризующийся циклическим течением с высокой лихорадкой и разрешением по типу кризиса.
Отличительными клиническими признаками КП являются:
1. Острое внезапное начало, без предшествующей ОРВИ.
2. Резко выраженные признаки интоксикации (из-за большого объема поражения паренхимы, усиленно всасывающей продукты распада): высокая фебрильная лихорадка (41° и выше); озноб, румянец щек, сухие губы, блестящие глаза, бледность кожи; нервное возбуждение, бред, головные боли, ломота в конечностях; рвота, вздутие живота, понос (следствие висцеро-висцеральных рефлексов с нижней доли справа); высыпание элементов герпеса на губах и крыльях носа; поверхностное, кряхтящее дыхание с участием вспомогательных мышц; боли в животе (признак отека диафрагмальной плевры).
3. Кашель в начале заболевания короткий и болезненный, с болями в боку (из-за сопутствующего плеврита), далее (с 5-7 дня) кашель становится менее мучительным, влажным (с выделением мокроты с красновато-коричневым оттенком).
4. Физикальные данные в начале заболевания признаков бронхита не обнаруживают (отсутствие хрипов является причиной запоздалой диагностики). Перкуторно выявляется локальное укорочение перкуторного звука (со 2-3 дня заболевания). В самом начале заболевания и период разрешения пневмонии можно выслушать крепитацию (crepitatio indux et redux). Аускультативно характерно либо ослабление дыхание, либо бронхиальное дыхание над участком притупления легочного звука. Хрипы как признак «бронхита» могут появиться только в фазе разрешения (5-7 день).
5. Рентгенологически выявляется гомогенное затемнение целой доли (или 2-3 сегментов) без выраженных признаков ателектаза, с отчетливой реакцией плевры, четкими границами инфильтративной тени. Отличить КП от сливной ОБП или СП нескольких сегментов очень трудно, диагноз ставится в первую очередь по клиническим данным.
6. Воспалительная реакция крови выраженная.
Длительность крупозной пневмонии зависит от характера терапии и реактивности организма. В случае отсутствия антибиотикотерапии высокая температура снижается критически или литически на 5-й или 7-9-й день заболевания. Состояние больного постепенно улучшается, кашель становится более влажным (у детей старшего возраста возможен кашель с ржавой мокротой). Крепитация, которая выслушивалась в начале заболевания (crepitatio indux), исчезает, а затем вновь появляется в момент разрешения пневмонии (crepitatio redux).
Особенностью современной КП у детей является ее абортивное течение при назначении пенициллина и дальнейшее развитие по типу сегментарной. Назначение пенициллина ведет к быстрому (в течение 1-2 дней) улучшению состояния, при отсутствии такого ответа на пенициллин нужно думать о наличии сливного долевого инфильтрата стафилококковой или грамотрицательной этиологии, имеющего склонность к деструкции.
Интерстициальная пневмония (ИП) – редкая форма пневмоний (менее 1% всех пневмоний), характеризующаяся интерстициальной ткани легких.
В широком смысле слова диагноз ИП неправомочен – интерстициальная ткань не воспаляется, она способна лишь набухать и отбухать, что происходит при любом ОРВИ. При пневмоцистозе легких нет также собственно очага воспаления, а есть инфильтрация межуточной ткани пневмоцистами и межуточными клетками.
Контингент детей, подверженных пневмоцистной ИП, состоит из двух групп:
1) недоношенные и незрелые новорожденные;
2) дети с врожденными или приобретенными дефектами клеточного иммунитета, в том числе получавшие иммуносупрессивную терапию.
У новорожденных клиническими признаками пневмоцистной ИП являются:
1. Начало заболевания в конце 1-го месяца жизни, постепенное.
2. На первый план выходят постепенно нарастающие признаки дыхательной недостаточности: появление приступов апноэ на фоне снижения аппетита, плохой прибавки массы, беспокойства; развитие за 2-3 недели выраженного тахипноэ, цианоза, диспноэ с участием дыхательной мускулатуры.
3. Отсутствие признаков бронхита (кашля) и токсикоза (лихорадки).
4. Отсутствие перкуторных и аускультативных изменений (они появляются в случае наслоения вторичной бактериальной флоры).
5. Рентгенологически определяется вздутие легких (больше по периферии), неплотная зернистая инфильтрация (больше выражена у корней), с участками просветления (картина «ватного легкого»).
6. Реакция крови без значительных особенностей (гипохромная анемия, различной степени лейкоцитоз, эозинофилия, повышенная СОЭ).
У детей с иммунодефицитом ИП развивается в начале ремиссии, вызванной цитостатиками, остро, с гипертермией до 38° и кашлем, далее развивается выраженная дыхательная недостаточность (одышка 100 и выше в минуту, цианоз) при отсутствии отчетливых физикальных данных и с рентгенологической картиной «ватного легкого».
Летальность при ИП по данным разных авторов колеблется от 20 до 90%. Прижизненная диагностика затруднительна, ИП диагностируется обычно только на секции.