ТАКТИКА ДИАГНОСТИКИ И ВЕДЕНИЯ
ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ
По рекомендациям карманного справочника «Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов», Бишкек, 2012, выделяют следующие клинические формы пневмоний и особенности их ведения.
Тяжелая пневмония
Диагноз.Кашель или затрудненное дыхание + по крайней мере один из следующих
симптомов:
· центральный цианоз или уровень насыщения артериальной крови кислородом < 90% по данным пульсоксиметрии;
· тяжелая дыхательная недостаточность (например, кивательные движения);
· неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей пищи;
· судороги, заторможенность или отсутствие сознания;
Помимо этого, могут присутствовать некоторые или все другие признаки пневмонии или тяжелой пневмонии, например:
· учащенное дыхание: возраст < 2 мес: ≥60/мин
возраст 2–12 мес: ≥50/мин
возраст 1–5 года: ≥40/мин
· втяжение нижней части грудной клетки (возникает при вдохе; если происходит втяжение только межреберных промежутков или надключичных областей при дыхании ребенка, это не рассматривается как втяжение нижней части грудной клетки).
· симптомы пневмонии при аускультации грудной клетки:
· ослабленное дыхание;
· бронхиальное дыхание;
· влажные хрипы;
· необычный звуковой резонанс (ослабление голосового резонанса над плевральным экссудатом/эмпиемой, усиление – над долевым уплотнением);
· шум трения плевры.
Обследование. Определите уровень насыщения артериальной крови кислородом у всех детей с подозрением на тяжелую или очень тяжелую пневмонию.
Если возможно, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для определения выпота в плевральной полости, эмпиемы плевры, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота.
Лечение.
· Госпитализируйте ребенка
Кислородотерапия. Обеспечивайте все время непрерывную подачу кислорода через баллоны или кислородные концентраторы.
· Дайте кислород всем детям с уровнем насыщения артериальной крови кислородом < 90%.
· Лучше всего используйте назальную канюлю, в качестве предпочтительного метода подачи кислорода для младенцев раннего возраста или при его отсутствии можно использовать назальный или носоглоточный катетер. Использование лицевой маски или дыхательных мешков не рекомендуется кроме случаев реанимации.
· Используйте пульсоксиметрию для регулирования кислородотерапии (поддерживайте уровень насыщения артериальной крови кислородом выше 90%).
· Продолжайте подачу кислорода до прекращения признаков гипоксии, таких как неспособность сосать или частота дыхания ≥ 70/мин.
· Проводите пробные периоды без подачи кислорода ежедневно у детей со стабильным состоянием, используя пульсоксиметрию для определения уровня насыщения артериальной крови кислородом. Прекратите подачу кислорода, если уровень насыщения артериальной крови кислородом остается устойчивым на уровне выше 90%, так как дальнейшая подача кислорода не приносит пользы после этого.
Медсестры должны проверять каждые 3 часа, не заблокированы ли слизью назальные канюли, правильно ли расположены и плотно ли держатся все места соединения трубок.
Два основных источника кислорода – баллоны и концентраторы кислорода. Важно, чтобы все оборудование проверялось на совместимость отдельных элементов и правильно обслуживалось, и чтобы персонал был обучен пользоваться им.
Антибиотикотерапия
· Ампициллин (50 мг/кг в/м через каждые 6 часов) или бензилпенициллин (50.000 единиц на кг в/м или в/в каждые 6 часов) и гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) по крайней мере в течение 5 дней.
· Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов, переходите на лечение гентамицином (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в день) и клоксациллином (50 мг/кг в/м или в/в через каждые 6 часов), как это описано при лечении стафилококковой пневмонии. Когда состояние ребенка улучшится, продолжайте давать клоксациллин перорально 4 раза в день до завершения 3-недельного курса. Обратите внимание на то, что вместо клоксациллина можно применять другие антистафилококковые антибиотики, например оксациллин, флюклоксациллин или диклоксациллин.
· При неэффективности лечения антибиотиками первой линии, должен использоваться цефтриаксон (80 мг/кг/сутки в 1 введение в/м или в/в 1 раз в день) по крайней мере в течение 5 дней, в качестве второй линии.
Поддерживающий уход
· Удалите путем осторожной аспирации все густые выделения из носовых ходов или ротоглотки, если ребенок не может сам их удалить.
· Если у ребенка значительно повышена температура тела (≥38,5°С), что нарушает общее состояние, дайте парацетамол (10-15 мг/кг, до 4 раз в день).
· При астмоидном дыхании дайте быстродействующее бронхолитическое средство (сальбутамол) и при необходимости начните давать стероиды (преднизолон).
· Убедитесь в том, что ребенок получает ежедневно необходимый объем жидкости в соответствии с возрастом, но избегайте гипергидратации. Общий ежедневный объем жидкостей, необходимых ребенку, рассчитывается по следующей формуле: 100 мл/кг на первые 10 кг, затем 50 мл/кг на следующие 10 кг, далее 25 мл/кг на каждый последующий килограмм. Дайте ребенку больше жидкости, чем указано выше, если у него лихорадка (увеличивайте объем на 10% на каждый 1°С повышенной температуры тела).
Поощряйте грудное вскармливание и прием жидкости перорально.
Если ребенок не может пить, давайте жидкость частыми небольшими порциями через назогастральный катетер. Если ребенок может самостоятельно пить (сосать), не применяйте назогастральный катетер, поскольку при этом увеличивается риск аспирационной пневмонии и закрывается часть носовых дыхательных путей. Если одновременно с назогастральным введением жидкости подается кислород, пропустите оба зонда через одну и ту же ноздрю.
· Поощряйте ребенка кушать самостоятельно, как только он будет в состоянии принимать пищу.
Наблюдение
Медсестра должна проверять состояние ребенка, по крайней мере, каждые 3 часа, а врач – не реже 2-х раз в день. При отсутствии осложнений в течение 2-х дней должны проявиться признаки улучшения (не такое частое дыхание, уменьшение втяжения нижней части грудной клетки, снижение температуры тела и улучшение способности принимать пищу и пить).
Выписка
Дети с тяжелой пневмонией могут быть выписаны из стационара когда:
· нет дыхательной недостаточности;
· нет гипоксемии (SpO2 > 90%);
· кушает хорошо;
· в состоянии принимать оральные антибиотики или завершился курс парентерально вводимых антибиотиков;
· родители понимают все проблемы.
Последующее наблюдение
Дети с тяжелой пневмонией могут кашлять в течение нескольких недель. Вследствие тяжелой болезни их питание оставляет желать лучшего. Проводите необходимую иммунизацию, согласно календаря прививок, и назначьте повторный осмотр через 2 недели после выписки для проверки состояния питания ребенка.
Пневмония
Диагноз.При обследовании у ребенка выявляется кашель или затрудненное дыхание + по крайней мере, один из следующих признаков:
· учащенное дыхание: возраст 2–12 мес: ≥ 50/мин
возраст 1–5 лет: ≥ 40/мин
· втяжение нижней части грудной клетки.
В дополнение могут присутствовать некоторые или все нижеперечисленные признаки при аускультации грудной клетки:
· влажные хрипы
· шум трения плевры
Убедитесь в том, что у ребенка нетпризнаков тяжелой пневмонии, таких как:
· центральный цианоз или уровень насыщения артериальной крови кислородом < 90% по данным пульсоксиметрии;
· тяжелая дыхательная недостаточность (например, кивательные движения);
· неспособность сосать грудь или пить, или срыгивание всей пищи;
· судороги, заторможенность или отсутствие сознания;
· аускультативные данные ослабления или бронхиального дыхания, шумы или признаки выпота в плевральную полость или эмпиемы.
Обычные рентгенограммы редко дают информацию, которая влияет на ведение случаев пневмонии, поэтому проводить рентгенологическое исследование не рекомендуется.
Лечение
· Лечите ребенка амбулаторно.
· Посоветуйте давать нормальные потребности в жидкости + дополнительно грудное молоко или жидкости при наличии лихорадки. Более приемлемо частое питье в небольшом количестве, тогда менее вероятно срыгивание.
Антибиотикотерапия
· Дайте первую дозу в стационаре и научите мать, как давать другие дозы дома.
· Дайте перорально амоксациллин:
в районах с высоким уровнем ВИЧ-инфекции дайте амоксациллин перорально по крайней мере в дозе 40 мг/кг/доза два раза в день в течение 5 дней;
в районах с низким уровнем ВИЧ-инфекции, дайте амоксациллин по крайней мере 40 мг/кг/доза два раза в день в течение 3 дней.
· Избегайте ненужных вредных лекарств, таких как препараты, содержащие атропин, производные кодеина или этиловый спирт.
Последующее наблюдение
Поощряйте маму кормить ребенка. Посоветуйте ей принести ребенка через 3 дня или раньше, если ребенку станет хуже или если он не сможет пить или сосать грудь. При поступлении ребенка проверьте:
· Если дыхание улучшилось (одышка уменьшилась), отсутствует втяжение грудной клетки, высокая температура снизилась и ребенок начал лучше есть, завершите курс антибиотикотерапии.
· Если ситуация с частотой дыхания и/или втяжением грудной клетки, с температурой и/или кормлением не улучшается, исключите астмоидное дыхание и если его нет, переходите на антибиотик второго ряда и посоветуйте матери вернуться через 3 дня.
· Если присутствуют признаки тяжелой пневмонии, госпитализируйте ребенка и лечите как указано выше.