Диагностика бронхиальной астмы у детей
Анамнез. Факторы риска возникновения БА у детей.
Внутренние факторы: 1) Генетическая предрасположенность. 2) Атопия. 3) Гиперреактивность дыхательных путей. 4) Пол.
Внешние факторы: 1) Домашние аллергены: домашняя пыль/клещи домашней пыли, аллергены животных, птиц, аллергены тараканов, грибы (плесневые и дрожжевые). 2) Внешние аллергены: пыльца, грибы, курение (активное и пассивное), инфекции (респираторные и паразитарные), воздушные поллютанты (внешние и поллютанты помещений), питание (пищевые добавки, белки животного и растительного происхождения и др.), лекарства. 3) Социально-экономический статус. 4) Перинатальные факторы.
Ключевые симптомы астмы:
• Частые эпизоды одышки – более чем 1 раз в месяц.
• Кашель или одышка при физической активности.
• Кашель в ночное время не связанный с вирусной инфекцией.
• Симптомы сохраняются после 3 летнего возраста.
• Симптомы появляются и усиливаются после: контакта с аэроаллергенами (домашней пыли, животных, тараканов, грибков), пыльцой, табачным дымом, лекарственными препаратами, аэрозольными химикатами; физической нагрузки; респираторной (вирусной) инфекции; сильного эмоционального напряжения.
• Частая простуда, спускающаяся в грудную клетку и продолжающаяся более 10 дней.
• Симптомы исчезают после назначения противоастматических препаратов.
У детей младше 5 лет причинами повторяющейся одышки, особенно в раннем детстве, могут быть респираторные вирусные инфекции, хронический риносинусит, туберкулез, врожденные пороки (врожденная бронхолегочная дисплазия, первичная цилиарная дискинезия, иммунодефицит, врожденный порок развития, вызванный узостью внутригрудных дыхательных путей, врожденные пороки сердца), а также аспирация инородного тела.
Трудности диагностики астмы у детей младше 5 лет связаны с невозможностью определения функции внешнего дыхания. Полезным методом подтверждения диагноза бронхиальной астмы у детей младше 5 лет является пробное лечение бронхолитиками короткого действия и ИГКС. Выраженное клиническое улучшение на фоне терапии и ухудшение после её прекращения говорит в пользу диагноза «Бронхиальная астма».
Физикальное обследование. При обострении астмы (приступе удушья) – экспираторная одышка со свистящими дистанционными хрипами, приступообразный кашель, вынужденное сидячее положение больного ребенка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Перкуторно – легочной звук с коробочным оттенком. Аускультативно – жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие, жужжащие хрипы. У детей младшего возраста могут быть и рассеянные разнокалиберные влажные хрипы.
В межприступный период без клинических симптомов болезни аускультативно могут прослушиваться сухие свистящие хрипы при форсированном дыхании, которые свидетельствуют о наличии явлений скрытого бронхоспазма.
Определение неотложных и приоритетных признаков. Возможные неотложные признаки при БА: Обструктивное нарушение дыхания (А). Тяжелая дыхательная недостаточность (В). Возможные приоритетные признаки при БА: возраст до 2-х месяцев, расстройство дыхания, ребенок поступил по срочному направлению из другого медицинского учреждения, ребенок беспокоен, раздражителен или, напротив, заторможен.
Лабораторные исследования.
1. Пикфлоуметрия (определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) для детей старше
5 лет (см. приложение 3).
2. Бронходилятационная проба.
3. Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия) для детей старше 5 лет по доступности.
Инструментальные исследования. 1.Рентгенография органов грудной клетки (исключение аспирации инородного тела, объемных образований легких, поражения плевры, врожденных пороков развития, бронхоэктазов и т.д.).
2. Фибробронхоскопия (исключение аспирации инородного тела, врожденных пороков развития и т.д.).
3. Потовый тест (исключение муковисцидоза).
Лечение.Общие принципы. Целями лечения являются как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов. Во время лечения следует регулярно оценивать критерии тяжести обострения, в частности ПСВ (у пациентов в возрасте старше 5 лет), частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и показатели пульсоксиметрии (см. табл.).
Обострения, для которых характерны снижение пиковой скорости выдоха менее чем на 20%, ночные пробуждения и частая потребность в β2-агонистах короткого действия, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях.
Показания к госпитализации:1) Тяжелое обострение астмы (астматический статус); 2) Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение часа; 3) В анамнезе: недавняя госпитализация или тяжелые приступы астмы; неблагоприятные социально-бытовые и материальные условия в семье, в том числе невозможность прекращения контакта с причинно-значимым аллергеном в быту.
Ингаляционные β2-агонисты короткого действия являются препаратами первой линии при лечении обострения астмы (уровень доказательности А).
Таблица 33