Существо клиницизма и клинической психиатрической психотерапии 5 страница
Еще немного о психотерапии Яроцкого, старшего современника Консторума. Яроцкий (1908) считает, например, что и в случаях рака «душевный подъем является могучим средством поднять жизненную энергию ослабевающего организма» (с. 286). «Идеалистическое возвышенное душевное настроение дает <...> спокойствие и бодрость духа, а они <...> являются важными условиями для правильного функционирования важнейших жизненных органов» (с. 114). Яроцкий убежден в том, что «интенсивные благородные душевные движения» «могущественно» воздействуют на больное тело и врачи должны пробуждать их. Убежден в том, что «истинное материалистическое миросозерцание не отрицает реальность существования духовных и нравственных сил, заложенных в душе человека»; «оно только старается явления психической жизни, в том числе и идеалистические стремления людей, свести к тем же основам, как и явления неорганизованного мира» (с. 108-109). И «духовная сила человека всегда и при всяких обстоятельствах является залогом выздоровления от серьезной болезни» (с. 108). Эта «духовная сила » есть «идеалистическое настроение»: «способность любить и наслаждаться окружающей природой» (обращать «внимание на вечернюю или утреннюю звезду или на красоту облаков»), способность увидеть прекрасное в «каком-нибудь забытом, покосившемся домике с маленькими оконцами», интерес к искусству, литературе, к душевному состоянию людей (в том числе, самых простых), «для мужской половины глубокое уважение к женщине и целомудрие до брака» (с. 258-265). «Круг идей, могущих одушевлять человека, может быть самым разнообразным по своему содержанию», но непременно «идеи должны строго соответствовать человеку», «они должны быть как одежда по плечу человеку» («с трудом научившийся грамоте человек не должен прибегать при постройке своего миросозерцания к сложным математическим или биологическим построениям»). Для Яроцкого «совершенно безразлична та или иная политическая окраска убеждений человека, хотя бы даже самая консервативная, только бы лишь его убеждения делали его искренним, благородным и сильным ». Таким образом, «идеалистическое настроение» (чувство, миросозерцание) «может быть, начиная с самого элементарного и кончая самым сложным: начиная <...> с чувства обожания одного человека и кончая самыми сложными философскими, политическими и религиозными построениями». Лишь бы это одушевление было ярким, цельным, нравственным, альтруистическим (с. 216-221).
Понятно консторумовское восхищение Яроцким. Клиницист принимает другого клинициста, испытывая с ним серьезное созвучие. А психоаналитик Николай Евграфович Осипов своего современника Яроцкого, естественно, отвергает. В работе «Идеалистические настроения и психотерапия (О книге профессора Яроцкого)», опубликованной в 1910 г., Осипов (Осипов Н.Е., 2000, с. 225-238) неспособен, видимо, понять одухотворенный материализм Яроцкого. Из положения Яроцкого: «Клетки организма направляются в своих жизненных процессах импульсами, источник которых в высших проявлениях душевной жизни», — Осипов выводит спиритуализм автора, религиозность, противоречиво смешанные с материализмом. Он против того, чтобы «вносить метафизические гипотезы, к числу которых относится и материализм, в психотерапию как отрасль медицинской науки ». И в то же время сетует на то, что в книге Яроцкого «вопрос о соотношениях души и тела не получает достаточно ясного определения, а между тем это вопрос коренной для любого метода психотерапии» (с. 233). Осипов не воспринимает клиницизм Яроцкого, не видит существенной разницы между аретотерапией, с одной стороны, и психотерапией религиозным миросозерцанием Марциновского, религией душевного здоровья Джеймса — с другой. При всем том, что Осипов читает книгу Яроцкого «с живым неослабевающим интересом». Для Осипова аретотерапия Яроцкого есть «проповедь, если и не столь фантастического, то все же достаточно далекого от действительности оптимизма» («мнение Яроцкого о том, что исповедуемая им аретотерапия есть отрасль психотерапии как научной медицины, я решительно отвергаю») (с. 237). Наука же, по убеждению Осипова, — это рациональная психотерапия и психоанализ, поистине исследующие и стремящиеся «устранить причины болезни» (с. 238).
Думается, мы, клиницисты, должны быть благодарны психоаналитику Осипову за эту его живую работу, помогающую понять-прочувствовать психотерапевтический клиницизм Яроцкого и сам термин «аретотерапия» («в греческое слово arete, как мне любезно указал проф. Я.Ф. Озе, вложено не только понятие добродетели, доблести, но и стремление осуществить ее, нравственно совершенствоваться») (с. 232).
Будучи несомненными клиницистами в психотерапии, Яроцкий и Консторум, все же не подчеркивают гиппократовское существо клиницизма — защитно-приспособительную работу самой природы, которой клиницист способствует. Однако это гиппократовское существо клиницизма естественно выводится из одухотворенно-материалистического, живого диалектического, естественно-научного мироощущения этих наших классиков психотерапии. Если тело есть источник духа (со взаимным могущественным влиянием духа на тело), то из этого понятно вытекает необходимость сообразовывать психотерапевтические воздействия с особенностями защитно-приспособительной саморазвивающейся природы пациента. Именно этим (независимо от осознавания, понимания этого) проникнуто психотерапевтическое врачевание терапевта Яроцкого (например, там, где он говорит, что одушевление должно быть «по плечу человеку» — см. выше) и особенно Консторума (поскольку Консторум — психиатр, углубляющийся в психиатрическую дифференциальную диагностику (конкретно сообщающую о природной защите) — для своей дифференцированной психотерапии). Особенно близко подходит Консторум к гиппократовскому существу клиницизма, размышляя над связью между фактами «полной психической реституции, наступившей за несколько месяцев перед смертью у больных, находившихся долгие годы в тяжелых состояниях исходного слабоумия и отупения (шизофренического. — М. Б.) и погибавших от туберкулеза», и фактами «восстановления в подлинном смысле слова» эмоционально оскудевших постпроцессуальных шизофренических пациентов в процессе психотерапии (Консторум С.И., 1962, с. 105,119).
Клиническая психиатрическая психотерапия многообразна в своих формах и зависит, прежде всего, от особенностей клинической картины с личностной почвой в ее основе. Для психастенических, тревожно-депрессивных, душевно сложных, глубоких пациентов — прежде всего, психотерапевтическое углубленное разъяснение, убеждение, лечебное творчество, вообще терапия духовной культурой. Для пациентов, несложных душой, легких невротиков — прежде всего, успокаивающие гипнотические сеансы, вообще суггестивная терапия и терапия в измененном сознании, элементарное разъяснение, клинически, сердечно преломленные разнообразные психотерапевтические техники. Для примитивных пациентов — прежде всего императивное внушение, кречмеровская протрептика, психотерапевтически-физические воздействия, дабы пациент почувствовал, что на него как-то существенно лечебно воздействуют. Такие пациенты нередко и сами просят (зная, что им поможет): «Поставьте мне укол».
Можно и психотерапевтов-клиницистов распределить в группы — в зависимости от того, каким пациентам они могут (сообразно своему складу и возрасту) больше или меньше помочь. Еще в 1968 г. Юрий Сергеевич Савенко, отмечая «важность экспериментально-психологических исследований для психотерапии» сформулировал «задачу использования личностных методик для профотбора психотерапевтов». И «еще более конкретно: какой психотерапевт какому больному подходит »(«нам представляются наиболее перспективными в этом отношении метод неоконченных предложений и ТАТ») (с. 55).
Обычно в молодости психотерапевту интересен широкий поток психотерапевтических пациентов. К старости, однако, особенно тревожно-сомневающиеся психотерапевты нередко суживаются в своих интересах, привязанностях. Но сравнительно немногое теперь, всегда интересное, важное, становится особенно интересным и важным, как никогда. Чаще, конечно, поистине интересным становится в старости душевно, духовно созвучное, то есть то (и в искусстве, и в науке, и в своих непосредственных психиатрически-психотерапевтических занятиях), что помогает тебе как можно глубже, подробнее постичь себя самого, свое отношение к жизни и смерти, свое мироощущение, свой смысл накануне расставания с миром. С годами яснее понимаешь, каким сложным пациентам поможешь глубже, основательнее, чем другим и чем другие психотерапевты, а в каких случаях коллега поможет лучше тебя. Научаешься все вернее распределять идущий на тебя поток пациентов: здесь довольно короткого курса гипнотических сеансов в гипнотической группе с двумя-тремя краткими рационально-активирующими индивидуальными беседами, а здесь — большая работа в Терапии творческим самовыражением плюс две гипнотические группы в неделю.
Об этом грустно и неловко говорить, но теперь, в пожилые годы, больше врачебной любви к одним пациентам и меньше к другим. Мне гораздо труднее, нежели в молодости, помогать непосредственно (не только консультируя с врачами) истерикам, безнравственным пациентам, примитивным. Все сильнее тянусь к поистине тяжелым пациентам, о которых настоящая книга. Это касается, однако, по-видимому, лишь тревожно-сомневающихся клиницистов. Многие старые синтонно-жизнерадостные клиницисты стремятся с завидной широкой естественной добротой, душевным теплом, психотерапевтическим уютом помогать пациентам с разнообразнейшими расстройствами, получая всюду здесь прежнее, как и в молодости, профессиональное удовлетворение. Так же заинтересованно-широко они продолжают погружаться и в старости в науку, искусство. Религиозно-аутистические психотерапевты в старости, бывает, даже напротив, чувствуют расширение круга своей психотерапевтической любви к разнообразным пациентам, даже безнравственным натурам. Они яснее чувствуют теперь в каждом человеке его божественное происхождение, испытывают к каждому, без исключения, особое нежное психотерапевтическое чувство неземной любви. Другими словами, это есть их любовь к Богу через любого человека, любого пациента, в котором не может не светиться или, по крайней мере, не тлеть «искра божья».
Иные психотерапевты механически, не-клинически, склеивают свои приемы из лоскутков различных методов. При этом они могут понимать и не понимать психотерапевтическое существо каждого такого лоскутка и свою лишь внешнюю клиничность. К сожалению, не так редко авторитарно-напряженные психотерапевты требуют, чтобы любой пациент для своего излечения поверил в систему их бытия (порою весьма примитивную). «Золотым правилом психотерапии» остается сказанное примерно полвека назад психиатром Олегом Васильевичем Кербиковым (1907-1965): «Психотерапевт должен быть хотя бы немного умнее своего пациента, дабы помочь ему»[29]. Думается, само собою должно быть понятно здесь и необходимое благородство психотерапевтического ума и души.
Подробности о самобытной российской клинической психиатрической психотерапии (в том числе, современной) — см. и в других моих работах (Бурно М.Е., 2000а, 2002г, д). Здесь все же упомяну, как делал это уже и раньше, что работы многих отечественных клинических психиатров-психотерапевтов советского времени (в том числе, покойных уже Николая Владимировича Иванова, Павла Борисовича Посвянского, Андрея Евгеньевича Личко, Владимира Евгеньевича Рожнова) собраны в трех изданиях «Руководства по психотерапии» (под редакцией В.Е. Рожнова — 1974, 1979, 1985). Принадлежит клинической психотерапии и издававшаяся у нас не раз содержательно-практическая книга Абрама Моисеевича Свядоща «Неврозы» (1982).
Наконец, следует еще сказать о том, что, по-моему, понятие «парадигма» не созвучно психиатрически психотерапевтическому клиницизму, клиницизму вообще, — именно потому, что клиницизм не есть наука-теория, а есть научное искусство, исследующее без формул неповторимого пациента, дабы неповторимо ему помочь. Не могу согласиться с Юрием Львовичем Нуллером (1993), когда он говорит о «смене парадигм в психиатрии». Говорит, думается, по причине, прежде всего, теоретической направленности своей психиатрической души. Да, парадигма — «совокупность теоретических взглядов, убеждений, ценностей, методических подходов, которая характеризует членов данного научного сообщества» (с. 3). Но именно — теоретических взглядов. Парадигма аутистически-теоретически всеобща и непогрешима внутри себя (потому парадигмы, как принято считать, и сменяют одна другую), а клиническая медицина, подчеркиваю, — не теория, она всегда незаконченное вечное научное искусство, и в ней новое строится на уважаемом старом, поправляются ошибки, неточности, развивается в спорах истина, реалистическая правда жизни. Абсолютно безошибочная, аутистически замкнутая внутри себя парадигма, напротив, порою превращаясь со временем, для нового творца, в «абсолютную ошибку», сменяется другой парадигмой, также обреченной на уход в сторону в свое время. В психологии (в частности, в психоанализе) парадигмы новых психотерапевтических знаний, убеждений про всех людей на Земле как бы сменяют друг друга, сосуществуют параллельно, не растворяясь друг в друге, не поправляя серьезно, не развивая друг друга. Тут может быть только перекличка созвучий. Я не считаю, что одна психологическая парадигма отменяет другую. В теоретической физике, математике, как известно, закон, теорема действуют в каких-то границах, в пределах какого-то определенного поля и бессильны за его пределами. Так же и каждая психоаналитическая, экзистенциальная и другая психологическая ориентация, возникшая обычно не из воздуха, а из особой природы своего творца-психолога, целительная для него и ему подобных, нужна миру, в котором живут похожие своей природой на этого творца-психолога страдающие люди. Таким образом, психологические парадигмы, как и парадигмы вообще, не отменяют, а дополняют друг друга, занимая каждая, со временем, свое ограниченное (как все на свете) место в культуре человечества. Происходит это в истории человечества и с религиями. Клиницизм же всегда был един, как Собор, что строится со времен Гиппократа клиницистами, поправляющими, дополняющими, развивающими друг друга. Эмиль Крепелин, Эуген Блейлер, Эрнст Кречмер, Карл Бонгеффер лишь уточняли-углубляли, развивали, расширяли крепелиновский психиатрический клиницизм, а Семен Исидорович Консторум уточнял-углублял, развивал, расширял кречмеровскую и отечественную клиническую психиатрическую психотерапию, родившуюся в лоне клинической психиатрии. Клиницизм, в том числе клиническая психотерапия, вбирает в себя и психоаналитические, психологические вообще, парадигмы, преломляя их в себе клинически, естественно-научно. «Оклиниченные» парадигмы применяются для понимания, лечения некоторых пациентов, людей с душевными трудностями (клиентов), клинической картиной, складом своей души отвечающих той или иной, повторяю, всегда автобиографически-личностной самопсихотерапевтической психологической авторской парадигме, способной этим пациентам и клиентам[30], по созвучию, психотерапевтически помочь. Так когда-то австрийский композитор Густав Малер в первую же встречу с Зигмундом Фрейдом целебно-созвучно ответил природой своей души именно фрейдовскому психоанализу. Но Герман Гессе ответил своими душевными переживаниями иному, юнговскому, психоаналитическому подходу.
Клиницизм вездесущ и вечен, как и психологизм (психодинамизм), ибо он есть также еще и философское мироощущение вечного врача-клинициста, к которому предрасполагает нередко встречающаяся, особенно у нас, индивидуальная человеческая природа[31]. К природе этой остается приложить заботливое, счастливое воспитание в хорошей клинической школе.