КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Клинический диагноз должен быть сформулирован данными клиническо­го обследования и наблюдением в динамике

Клинический диагноз должен быть сформулирован данными клиническо­го обследования и наблюдением в динамике, исключением других заболеваний и подтвержден методами специфического лабораторного обследования или комплексом других тестов.

При оформлении клинического диагноза должны быть выделены: основ­ное заболевание; осложнения; сопутствующие заболевания.

Формулировка должна быть в соответствии с общепринятыми классифи­кациями, и включать: название болезни; клиническую, клинико­-морфологическую или патогенетическую его форму; характер течения; стадию, фазу, степень активности; степени функциональных расстройств и тяжести за­болевания.

Обосновывается клинический диагноз по характерным синдромам с уче­том жалоб, анамнестических данных, физикальных данных, лабораторно-­инструментальных данных.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

В плане лечения необходимо отразить следующие мероприятия: а) ле­чебное питание, б) особенности режима и ухода за больным, в) этиотропная терапия - воздействие на возбудителя болезни, г) патогенетическая терапия - воздействие на патологические проявления в организме больного, д) симптома­тическая терапия, е) профилактика осложнений, основного заболевания и обо­стрений сопутствующей патологии, ж) реабилитационная терапия - терапия, способствующая восстановлению нарушенных функций и систем. Медикамен­тозные средства указать в рецептурной прописи. Все назначения должны быть обоснованы.

ДНЕВНИК

Записи в дневнике должны отражать результаты ежедневного осмотра больного, динамику болезни и мнение студента о характере ее течения. Сту­дент оформляет температурный лист с условными знаками как составную часть истории болезни. На температурном листе в цвете и цифрами отражается дина­мика температуры тела, АД, пульса, содержание лечения (антибиотики), гор­мональная терапия (приложение 15). Дневник оформляется на 4-5 дней курации. Температурный лист оформляется на все дни пребывания больного в ста­ционаре.

ЭПИКРИЗ

Эпикриз - краткое заключение по истории болезни с указанием проводи­мой терапии и ее эффективности. В выписном эпикризе должны быть кратко. представлены основные клинические данные (по синдромам), особенности те­чения инфекционного заболевания, вариант начального периода, продолжи­тельность лихорадки и ее максимальные показатели, продолжительность диа­реи, желтухи, экзантемы и других ключевых проявлений болезни, результаты:

различных исследований, особенно контрольных, выписной развернутый диагноз, терапия, исход болезни. Прогноз жизненный и трудовой. Правила выписки реконвалесцентов из стационара и дальнейшего наблюдения за ними в кабине­те инфекционных заболеваний (КИЗ).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ в хронологическом по­рядке, включая лекции.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ОБРАЗЕЦ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
КЛИНИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНИЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ С КУРСОМ ИДПО

Зав. кафедрой _________

Ассистент_____________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного, отделение) Клинический диагноз:

Основное заболевание:_________ ________________

Осложнения:_____ ______________________________

Сопутствующие заболевания:

Куратор - студент__ курса

группы ________ факультета

(Фамилия, имя, отчество студента)

Время курации с__ по ____

УФА 2006 г.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Первичные элементы на коже у инфекционных больных

1. Очаговая гиперемия кожи (исчезает при надавливании или растягива­нии кожи).

1.1. розеолы - диаметром 2-5 мм, розового или красного цвета, чаще ок­руглой формы.

1.2. Пятно мелкое - диаметром 5-10 мм.

1.3. Пятно крупное - диаметром 10-20 мм.

1.4. Эритема - диаметром больше 20 мм.

2. Кровоизлияния в кожу (не исчезают при надавливании или растягива­ния кожи).

2.1. Петехии первичные - диаметром (до 2 мм) на фоне нормальной кожи.

2.2. Петехии вторичные - на фоне.розеол.

2.3. Пурпура - размерами от 2 до 5 мм.

2.4. Экхимозы - размерами более 5 мм.

3. Сыпь, возвышающаяся над уровнем кожи.

3.1. Папула - поверхностный инфильтрат диаметром до 5 мм.

3.2. Узел - инфильтрат в глубоких слоях дермы диаметром от 1 до 5 см.

3.3. Волдырь - острый ограниченный отек кожи, бледный в центре, розо­вато-красный по периферии.

3.4. Везикула - пузырек диаметром до 5 мм с серозной или с серозно­-геморрагической жидкостью.

3.5. Пустула - пузырек до 5 мм с гнойной жидкостью.

3.6. Пузырек - плотное образование диаметром от 5 мм до 10 см и более с серозным или серозно-геморрагическим содержимым.

Примечание: Возможные сочетания элементов сыпи (розеолезно- пехиальная, пятнисто-папулезная, папулезно-везикулезная и т.п.).

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Нормальные лабораторные показатели в единицах СИ
1. Общий клинический анализ крови

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

2. Исследование крови взрослых пациентов
на гематологическом анализаторе Cobas micros

WBC - количество лейкоцитов

RBC - количество эритроцитов

HGB - гемоглобин

HCT - гематокритное число

MCV - средний объем эритроцитов

MCH - среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците

MCHC- средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах

RDW - ширина распределения эритроцитов по объему

PLT - количество тромбоцитов

MPV - средний объем тромбоцитов

PCT - тромбокрит

PDW - ширина распределения тромбоцитов по объему

LYM - лимфоциты

GRA – гранулоциты

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

4. Проба Нечипоренко

В 1 мл мочи содержится: лейкоцитов до 2000 эритроцитов до 1000

цилиндры отсутствуют или единичные (до 20 гиалиновых цилиндров)

5. Проба Зимницкого

В норме дневной диурез почти в 2 раза превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться от 50 до 250 мл, а удельный вес - от 1005 до 1028.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Серологические маркеры при остром гепатите В

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Серологические маркеры при остром гепатите В и D(HBV- HDV-коинфекция).

ПРИЛОЖЕНИЕ 8

Серологические маркеры при остром гепатите С.

ПРИЛОЖЕНИЕ 9

Серологический профиль острых вирусных гепатитов различной
этиологии в фазу клинических проявлений.

ПРИЛОЖЕНИЕ 10

Серологический профиль при хронических вирусных гепатитах различной этиологии

ПРИЛОЖЕНИЕ 11

Применение диагностикума геморрагической лихорадки
с почечным синдромом, культурального поливалентного
для непрямого метода иммунофлуоресценции

Интенсивность специфического свечения антигенсодержащих клеток оценивают по основной 4-х крестовой шкале:

- яркая зеленая флюоресценция;

- отчетливое зеленое свечение;

- тусклое зелено-серое свечение;

- свечение отсутствует.

Реакцию учитывают при отсутствии свечения с контрольной нормальной сывороткой.

Положительной считают пробу (разведение) с интенсивностью свечения 2 креста (++) и больше.

Оптимальные сроки забора и обеспечения сывороток крови для опреде­ления 4-х-кратного и более нарастания титра специфических антител:

1- я сыворотка - при поступлении больного в стационар или при обраще­нии в клинику;

2- я - через 7 дней. В случае отсутствия нарастания титра антител во вто­рой сыворотке, следует сделать забор 3-й сыворотки через 7 дней после взятия второй сыворотки.

ПРИЛОЖЕНИЕ 12

• ⇐ Назад
• 12