Руководство к опроснику Д-ОЭРШ
Д-ОЭРШ представляет собой частично структурированное интервью. Вопросы и утверждения, включенные в этот инструментарий, необязательно читать слово в слово. Они были включены скорее с целью иллюстрации способов получения информации, необходимой для оценки каждого отдельного пункта. Тому, кто проводит интервью, следует приспособить тесты к уровню развития ребенка и при задавании вопросов относительно симптомов стараться использовать язык, понятный ребенку.
Опросник Д-ОЭРШ применяется посредством интервьюирования родителя(ей), учителей и самого ребенка, а затем — путем получения средних для суммарных баллов по пункту, включающих все источники информации (родитель, ребенок, школа, таблица наблюдений и пр.). Если этот инструментарий применяется к пациентам доподросткового возраста, то сначала следует опросить родителя. При работе с подростками следует начинать с них. В случае наличия несоответствий между различными источниками информации человек, оценивающий результаты опроса, должен руководствоваться своими соображениями исходя из своего клинического опыта.
При наличии несоответствий между сообщениями родителей и детей следует помнить, что наиболее часто встречающиеся разноречия возникают по вопросам, касающимся субъективных явлений, когда в
189
отличие от родителей, которые не знают о наличии или отсутствии определенных симптомов, ребенок совершенно однозначно осведомлен о них. Это в особенности касается таких вопросов, как чувство вины, безнадежности, прерывистого сна, галлюцинаций, возникновения желания покончить жизнь самоубийством.
Если несоответствия относятся к наблюдавшимся случаям поведения (прогулы, поджог или принудительное соблюдение какого-либо обряда), то интервьюирующий должен опросить родителя(ей) и ребенка относительно несогласующейся информации. Если несоответствие не устраняется, то полезно встретиться одновременно с родителем(-лями) и ребенком, чтобы обсудить его причины. В конечном счете тому, кто проводит интервью, придется руководствоваться своим профессиональным мнением при выведении суммарных оценок.
При кодировании симптомов следует придерживаться следующих правил.
1. Текущий диагноз: при кодировании текущих эпизодов заболеваний (ТЭ) оценивание симптомов по балльной системе следует проводить с учетом того периода, когда во время эпизода симптомы проявлялись особенно сильно. Пометьте на полях,уменьшились ли или совсем исчезли особые симптомы (например, бессонница) икогда.
2. Применение лекарственных препаратов для лечения заболеваний: при кодировании заболеваний, которые лечатся лекарствами (например, синдром гиперактивности и расстройства внимания), используйте оценочную шкалу для описания более интенсивных по своей силе симптомов, наблюдавшихся до начала применения лекарств или в период «отдыха от лекарств». Сделайте отметку на полях о том, какие симптомы поддаются эффективному лечению.
3. Диагноз в прошлом: эпизод может быть классифицирован как «имевший место в прошлом» или «разрешившийся», если после него прошло 2 месяца без повторения симптомов, связанных с заболеванием. Эпизоды, отмеченные в разделе прошлых заболеваний, должны представлять наиболее тяжелые эпизоды в прошлом (НТП) и относиться к определенному заболеванию.
4. Хронология: для детей с историей повторяющихся или эпизодических заболеваний рекомендуется составить хронологическую таблицу болезни, охватывающую всю жизнь ребенка, чтобы иметь возможность оценивать по балльной системе симптомы, связанные с каждым эпизодом заболевания.
190
При завершении полного интервью те диагнозы, которые поначалу считались «прошлыми», могут оказаться текущими диагнозами с частичной ремиссией. При кодировании оценок тяжести текущих и прошлых эпизодов коррекция может производиться после окончания интервью.
Применение Д-ОЭРШ требует полного проведения или использования:
• вводного интервью;
• диагностического отборочного интервью;
• дополнительного завершающего опросника;
• соответствующих диагностических дополнений;
• обобщающего опросника по диагностике заболеваний в течение всей жизни ребенка;
• оценок по детской глобальной оценочной шкале (Д-ГОШ).
Первоначально опросник Д-ОЭРШ заполняется с каждым информантом отдельно, затем, после обобщения всех сведений и устранения несоответствий в отчетах информантов, заполняется обобщающий опросник по диагностике заболеваний в течение всей жизни ребенка и выставляются баллы по Д-ГОШ.
При отсутствии показателей текущей или прошедшей психопатологии нет необходимости в выставлении дальнейших оценок, помимо проведения отборочного интервью. Ниже кратко рассматривается каждая фаза интервью.
Неструктурированное вводное интервью (см. приложение 1). Заполнение этого раздела Д-ОЭРШ занимает приблизительно 10—15 минут. Данный раздел содержит сведения о демографическом статусе, о состоянии здоровья, представленных жалобах и о прошлом психиатрическом лечении одновременно с информацией об успехах ребенка в школе, его любимых занятиях, отношениях со сверстниками и членами семьи. Обсуждение последних чрезвычайно важно, поскольку ответы на эти вопросы образуют контекст для выявления симптомов настроения (депрессии и возбуждаемости) и для получения сведений, которые необходимы, чтобы оценить снижение уровня функционирования.
Этот раздел Д-ОЭРШ следует использовать для установления связей с родителем(ями) и ребенком; его ни в коем случае нельзя игнорировать.
Далее приводятся Правила применения вводного (неструктурированного) интервью — с. 194—196.
191
Диагностическое отборочное интервью. В результате проведения отборочного интервью собираются сведения о первоначальных симптомах различных диагнозов заболеваний, которые оцениваются по Д-ОЭРШ. Для оценки каждого симптома имеются специальные тесты и балльная система критериев.
Специалист, проводящий интервью, не обязан дословно воспроизводить или использовать все предлагаемые тесты, ему будет достаточно воспользоваться таким количеством тестов, которое необходимо для выставления баллов по каждому пункту.
Тестирование должно быть как можно более нейтральным, следует также избегать направляющих вопросов (содержащих подсказку) типа: «Ты ведь не чувствуешь себя подавленным?»
Симптомы, получившие баллы в результате отборочного интервью, собираются для одновременного изучения текущих (ТЭ) и наиболее тяжелых эпизодов в прошлом (НТП)1.
Начинайте с вопросов о том, имел ли ребенок когда-нибудь данный симптом. Если следует отрицательный ответ, оценивайте симптом как отрицательный для разделов ТЭ и НТП, после чего переходите к следующему вопросу. Если ответ утвердительный, выясните, когда этот симптом отмечался. Если подтверждается, что он происходил в определенное время (например, текущий эпизод), следует спросить, проявлялся ли он в другое время (т. е. в прошлом).
Диагнозы, получившие оценку в результате отборочного интервью, могут изучаться не по порядку. Интервьюирующий волен начать с вопросов, относящихся к диагнозам в связи с определенными жалобами на здоровье, высказанными во время неструктурированного интервью. Все разделы отборочного интервью следует заполнить, однако большинство специалистов считают наиболее удобным начинать с самого начала опросника и идти по порядку до конца.
После того как собраны первичные симптомы, касающиеся каждого из диагнозов, выделяются критерии отсева для текущих и наиболее тяжелых эпизодов в прошлом. Имеется специально отведенное место для указаний, если ребенок отвечает критериям отсева или у него имеются клинические проявления предварительных симптомов, связанных с определенными диагнозами. Если по некоторым диагнозам ребенок не подпадает под пропускаемые критерии, после завершения отборочного интервью нужно воспользоваться соответствующими дополнениями.
192
Дополнительный завершающий опросник. Дополнительный завершающий опросник отделяется от остального текста интервью до начала его проведения. Дополнения, требующие полной информации, должны быть отмечены в отведенных для этого местах вместе с датами возможных текущих и прошлых эпизодов заболевания.
Диагностические дополнения. Имеются пять диагностических дополнений, которые входят в состав Д-ОЭРШ:
• Дополнение 1. Эмоциональные расстройства.
• Дополнение 2. Психотические расстройства.
• Дополнение 3. Тревожность.
• Дополнение 4. Поведенческие расстройства.
• Дополнение 5. Злоупотребления наркотическими веществами и прочие заболевания.
Диагнозы, собранные в каждом из этих дополнений, кратко описаны в дополнительном завершающем опроснике и в перечне разделов в начале каждого дополнения. Критерии отсева в отборочном интервью конкретно определяют, какое из дополнений должно быть заполнено, если это вообще необходимо сделать.
Каждое дополнение содержит перечень симптомов, тестов и критериев для оценки текущих (ТЭ) и наиболее тяжелых эпизодов в прошлом (НТП), связанных с заболеванием. Критерии, необходимые для DSM-III и DSM-IV, приводятся для каждого диагноза.
Дополнения следует применять в том порядке, в каком перечислены симптомы для различных диагнозов. Например, если имеется показание к тому, что у ребенка синдром гиперактивности и дефицита внимания (СГДВ) — с 5-летнего возраста, а также, возможно, общая депрессия (ОД) — с 9 лет, тогда сначала следует заполнить дополнение для СДВГ, а затем дополнение для ОД.
Если при задавании вопросов о концентрировании внимания в связи с возможностью заболевания ОД выясняется, что у ребенка существует медицинская история проблем со вниманием, касающихся СДВГ, важно выяснить, были ли связаны начальные депрессивные симптомы с ухудшением давно имеющихся проблем с концентрацией внимания.
Если при появлении депрессивных симптомов не наблюдалось никаких изменений в поддержании внимания, то в дополнении к ОД симптом наличия трудностей с концентрацией внимания не должен оцениваться как положительный.
193
В том случае, когда продолжительность нескольких заболеваний перекрывает по времени друг друга, прежде всего следует заполнить дополнения к тем заболеваниям, которые могут повлиять на течение других заболеваний. Например, если имеется указание на употребление алкоголя и наркотических веществ и возможные маниакальные симптомы, нужно в первую очередь заполнить дополнение 5, а также позаботиться о том, чтобы дать оценку взаимовлиянию употребления алкоголя и наркотических веществ и маниакальных симптомов.
Обобщающий опросник по диагностике заболеваний в течение всей жизни ребенка. Обобщающая диагностическая информация заболеваний, отмечавшихся в течение всей жизни ребенка, основана на суммировании данных, полученных из всех источников.
Опросник позволяет зафиксировать следующие сведения для каждого диагноза:
• наличие или отсутствие текущего или прошедшего эпизода;
• возраст ребенка, когда у него произошел первый эпизод;
• возраст, когда начался текущий эпизод;
• общее количество эпизодов;
• общая продолжительность эпизода(ов).
Сведения о лечении также заносятся в опросник.
Детская глобальная оценочная шкала (Д-ГОШ). Результаты, полученные с использованием Д-ГОШ, призваны оценить всесторонний уровень функционирования детей. Для тех, у кого нет никакой медицинской истории психиатрических заболеваний в течение жизни, предписывается выставлять только текущие баллы Д-ГОШ.
Для детей с текущими и прошлыми психиатрическими заболеваниями следует выставить два типа баллов Д-ГОШ. Для детей, у которых в настоящее время зафиксированы эпизоды заболеваний, необходимо в дополнение к текущим баллам Д-ГОШ подсчитать баллы Д-ГОШ в прошлом, которые оценивали бы предшествующий уровень функционирования ребенка в прошлом.
Для тех, у кого имеется предшествующая история психиатрических заболеваний, в дополнение к подсчетам текущих баллов Д-ГОШ предписывается подсчитать баллы Д-ГОШ в прошлом, чтобы оценить уровень функционирования ребенка в течение самого тяжелого предыдущего эпизода заболевания.
Подсчет баллов. Большинство пунктов в Д-ОЭРШ оценивается по 4-балльной шкале — от 0 до 3. Нуль баллов означает отсутствие сведений;
194
1 — симптом отсутствует; 2 — указание на подпороговый уровень симптоматики; 3 — пороговый критерий.
Остальные пункты оцениваются по 3-балльной шкале от 0 до 2, согласно которой 0 означает отсутствие сведений; 1 — отсутствие симптома; 2 — наличие симптома.
Поскольку подпороговые проявления симптомов недостаточны для выставления диагноза заболевания, в определенных случаях следует предусматривать дальнейшее выяснение обстоятельств. Нужно обратить внимание лечащего врача или научного руководителя на полученные подпороговые баллы для психопатических симптомов или кластеров других симптомов, связанных с конкретным диагнозом.
Правила применения вводного
(неструктурированного) интервью
На проведение вводного интервью следует отвести 10—15 минут.
Цель неструктурированного интервью — установление взаимоотношений, получение сведений о текущих жалобах на здоровье, предшествующих проблемах и всестороннем функционировании ребенка. Полезно потратить несколько минут на общую беседу, чтобы у ребенка и родителей прошла скованность.
Интервью начинается с простых демографических вопросов. Большинство людей находят эту часть очень легкой, и в то же время полученные сведения помогают специалисту, ведущему интервью, сориентироваться относительно условий жизни ребенка.
Кроме того, следует также собрать сведения о здоровье и истории развития ребенка, поскольку эти данные могут быть полезными для выставления характерных диагнозов. Примеры тестов, позволяющих получить данные о текущих жалобах на состояние здоровья, в общих чертах намечены ниже.
Мне бы хотелось поговорить с тобой относительно тех проблем, которые заставши твоих родителей прийти с тобой к нам для того, чтобы я мог (могла) понять, как наилучшим образом помочь тебе.
Почему твои родители привели тебя сюда сегодня?
Что прежде всего беспокоит тебя и их?
Что они говорят?
Ты можешь догадаться почему?
Какое последнее происшествие заставило твоих родителей привести тебя сюда?
195
Беспокоило ли тебя что-нибудь в последнее время? Какие проблемы?
Когда ты впервые заметил это (симптом)?
Если ответ ребенка слишком краток:
Можешь ли ты рассказать об этом подробнее?
Если то, что говорит ребенок, трудно понять:
Можешь ли ты объяснить, что имеешь в виду?
Если ребенок дает неопределенные ответы:
Можешь ли ты привести пример?
Есть ли у тебя какие-нибудь другие проблемы?
Когда обсуждается начало возникновения и течение симптома, многие дети не могут дать достоверный ответ, когда же это случилось. Учитывая их развитие, нужно признать это вполне нормальным. Если ребенок затрудняется сообщить подобные сведения во время первого опроса, то, вероятно, он вообще не сможет их предоставить.
Во время интервьюирования родителей видоизмените вопрос, чтобы можно было задать его ребенку.
В ходе вводного интервью, а также Д-ОЭРШ, во время задавания вопросов о симптомах специалистам, проводящим интервью, следует использовать по возможности стиль речи ребенка и/или его родителей.
После того как получена информация о причине визита, соберите сведения об истории лечения. Затем спросите, как ребенок чувствует себя в школе, и о его взаимоотношениях с другими.
При интервьюировании детей нет необходимости — и обычно это не дает результатов — пытаться полностью завершить вводное интервью.
Сделайте обзор простых демографических данных (возраст, класс школы, состав семьи, имена братьев и сестер), текущих жалоб (вероятно, с меньшими подробностями, чем ответы родителей), о семье, привыканий к школьной обстановке и взаимоотношениях со сверстниками.
Обсуждение этих последних вопросов чрезвычайно важно, поскольку оно дает представление о контексте, касающемся получения от детей сведений о симптомах настроения (депрессии и раздражительности), а также сбора предварительных данных для оценки функционального ослабления.
Уточнения. Когда оцениваются дети, не относящиеся к психиатрическим пациентам, то из вводного интервью следует опустить вопросы
196
о причине визита. В остальном следует придерживаться тех же правил. В протоколе ответов вводного интервью очерчивается круг тем, которые следует обсудить во время основного процесса интервьюирования ребенка (отборочное интервью).
Диагностическое отборочное интервью
(Д-ОЭРШ)