Факторы риска возникновения
Сердечно-сосудистых
Осложнений
Сердечно-сосудистые осложнения являются причиной 25-50 % смертельных исходов после внесер-дечных операций. Периоперационный инфаркт миокарда, отек легких, застойная сердечная недостаточность, аритмии и тромбоэмболии чаще всего возникают у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями. Послеоперационный кардиогенный отек легких наблюдается приблизительно у 2 % больных старше 40 лет, у 6 % больных с компенсированной сердечной недостаточностно и у 1 б % больных с некомпенсированной сердечной недостаточностью. Относительно высокая распространенность кардиологической патологии у хирургических больных привела к необходимости определить риск сердечно-сосудистых осложнений, т. е. вероятность развития интра- и послеоперационных летальных или угрожающих жизни сердечно-сосудистых осложнений (табл. 20-1).
Два важнейших фактора риска,которые идентифицируют в предоперационном периоде,— это инфаркт миокарда, состоявшийся в предшествующие операции 6 месяцев, и застойная сердечная недостаточность. Выявление больных с высоким риском возникновения осложнений позволяет выработать стратегию его снижения. В ряде исследований обнаружено, что инвазив-ный гемодинамический мониторинг и интенсивное лечение гемодинамических расстройств (например, применение вазодилататоров или ад-
ТАБЛИЦА 20-1.Факторы риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений при внесердечных операциях
| Предоперационный период Протодиастолический ритм галопа Набухание шейных вен Инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес Желудочковая экстрасистолия > 5/мин на предоперационной ЭКГ Несинусовый ритм или частая предсердная экстрасистолия на предоперационной ЭКГ Выраженный аортальный стеноз Возраст > 70 лет Экстренный характер операции Тяжелое общее состояние Интраоперационный период Операции на органах грудной и брюшной полости, операции на аорте Продолжительность операции > 3 ч Гемодинамическая нестабильность |
реноблокаторов) позволяют снизить частоту осложнений у больных из группы риска. Общепринятыми противопоказаниями к плановым внесер-дечным операциям служит: инфаркт миокарда, состоявшийся в предшествующий вмешательству месяц, некомпенсированная сердечная недостаточность, выраженный аортальный или митральный стеноз.
Наиболее важный фактор риска в интра-операционном периоде— тип операции; меньшее значение играет ее продолжительность. Другие вероятные факторы риска включают непреднамеренную артериальную гипотонию, нецелесообразное использование вазопрессоров и высокое значение произведения ЧСС X АДсист. Плохо контролируемая артериальная гипертен-зия не считается безусловным фактором риска послеоперационных осложнений, но часто она сочетается со значительными колебаниями АД. Интересно, что интраоперационная гипертензия сопровождается большим риском развития сердечно-сосудистых осложнений, чем гипотензия.
Кажется очевидным, что риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при регионарной анестезии ниже, чем при общей, но научно обоснованных данных на сей счет пока не получено. Известно также, что при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях неблагоприятное влияние спинномозговой и эпидуральной анестезии на кровообращение (гл. 16) может оказаться более выраженным, чем эффекты общей анестезии.
Артериальная гипертензия
Общие сведения
Артериальная гипертензия — это ведущая причина летальности и нетрудоспособности в большинстве западных стран, а также наиболее распространенное (25 %) сопутствующее заболевание у хирургических больных. Стойкая нелеченая артериальная гипертензия ускоряет развитие атеросклероза и вызывает повреждение органов-мишеней. Она считается одним из основных факторов риска возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы, головного мозга и почек. Осложнения артериальной гипертензии включают инфаркт миокарда, застойную сердечную недостаточность, инсульт, почечную недостаточность, заболевания периферических сосудов и расслаивание аорты. Гипертрофия ЛЖ в сочетании с артериальной гипертензией — это фактор риска смерти от сердечно-сосудистых болезней. Этот риск также повышен, если при артериальной гипертензии выслушиваются шумы над сонными артериями, даже в отсутствие клинических проявлений.