Оценка результатов сестринского ухода. Учитывая, что большинство проблем в рамках потребности в безопасности по своей природе чаще потенциальные

Учитывая, что большинство проблем в рамках потребности в безопасности по своей природе чаще потенциальные, оценка результата сестринского ухода определяется по эффективности профилактических мероприятий и предупреждению превращения потенциальных проблем в действительные.

8.9. ПОТРЕБНОСТЬ В ОБЩЕНИИ

Общение является неотъемлемой потребностью большей части людей. Много случаев, когда не обязательно детально изучать или документировать способность пациента осуществлять общение. Очень часто эта информация объединяется со сведениями о других видах жизнедеятельности человека. Только во время учебного процесса имеет смысл каждую потребность рассматривать отдельно; в реальной жизни все виды жизнедеятельности человека связаны и переплетаются между собой [53].

Первичная оценка

Каждый человек проявляет индивидуальные особенности общения, которые следует учитывать при сестринском уходе. Проводя оценку потребности в общении, следует учитывать некоторые факторы,влияющиенаэтотпроцесс.

• Возраст человека:

▲ внутриутробный период - движения плода, крик ребенка при рождении;

▲ младенчество и детство - развитие навыков общения и формирование взаимоотношений;

▲ юность - расширение навыков общения и взаимоотношений;

▲ зрелый возраст - разнообразные формы общения;

▲ пожилой возраст и старость - утрата активности, угасание навыков общения, распад взаимоотношений.

• Зависимое или независимое состояние при физической активности и физиологических отправлениях.

• Биологические (анатомо-физиологические) особенности:

▲ неповреждённые органы и сохранённые функции;

▲ особенности (тембр) речи;

▲ особенности слуха (способность слышать и слушать);

▲ особенности зрения (сужение полей зрения, помутнение хрусталика);

▲ умение и возможность читать и писать;

▲ умение и возможность жестикулировать.

• Психологические факторы:

▲ интеллект (диапазон словарного запаса);

▲ уверенность в себе;

▲ чувство собственного достоинства;

▲ преобладающее настроение;

▲ настойчивость;

▲ взаимоотношения с другими.

• Социокультурные факторы:

▲ родной язык;

▲ диалект и акцент;

▲ этническое происхождение и расовая дискриминация;

▲ внешний вид человека (одежда);

▲ привычные жесты;

▲ убеждения.

• Окружающая среда:

▲ температура, чистота воздуха в помещении;

▲ свет;

▲ шум;

▲ площадь помещения;

▲ обстановка (мебель).

• Политико-экономические факторы:

▲ доход;

▲ профессия;

▲ используемые средства массовой информации;

▲ использование компьютера.

Учитывая перечисленные факторы, медицинской сестре следует обратить внимание на следующее:

• какой способ общения обычно использует человек;

• каким образом факторы, влияющие на общение, изменяют всю повседневную жизнедеятельность человека;

• как человек относится к общению;

• имеются ли у него постоянные трудности с общением и как он с ними справляется;

• какие проблемы с общением имеются в настоящий момент либо могут появиться.

Ответы на эти вопросы медицинская сестра получает из разговора с пациентом и его семьёй, а также наблюдая за его поведением.

Проблемы пациента

Обсуждая совместно с пациентом результаты первичной оценки, можно выяснить, каким образом проблемы с общением влияют на удовлетворение остальных фундаментальных потребностей.

Процесс общения важен независимо от того, где находится пациент (дома, в лечебном учреждении). Особое значение общение имеет для детей, людей, имеющих трудности с обучением, проблемы в сфере психического здоровья.

В стационаре общение - единственное средство получения информации о своём состоянии, коммуникации с родственниками и другими пациентами.

Среди факторов, способствующих возникновению проблем в общении, особое место занимает проблема зависимости, которая может возникать в любом возрасте (в том числе вследствие врож- дённого заболевания) внезапно (травма спинного мозга, инсульт) или постепенно (потеря друзей, близких). Затруднения, вызываемые заболеванием, могут быть частичными или полными, обратимыми и необратимыми. Медицинская сестра, работая в сотрудничестве с другими медицинскими и социальными работниками, должна помочь пациенту максимально реализовать его потенциальные возможности общения.

Дети, не способные к обучению из-за врождённых заболеваний, часто не имеют достаточных познавательных способностей для вербальной (речевой) формы общения, поэтому значительно отстают в развитии. Однако часть детей в результате кропотливого обучения могут научиться реагировать на такие простые словесные послания, как приветствие, запрет или наставление. Невербальное общение для них имеет большее значение, чем это принято считать. Игры, прикосновение, жесты, мимика помогают им достичь оптимального уровня общения.

Ребенок, страдающий аутизмом, повторяет только ограниченные, несложные стереотипы поведения, а потому человеческий мир и общение с другими людьми часто для него непредсказуемы, непонятны и пугающи. Обучение таких детей требует специальной подготовки.

Нарушение познавательной способности часто возникает вследствие заболевания или несчастного случая. В связи с тем что до трагического события общение не являлось для человека проблемой, такая неожиданная утрата познавательной способности может повлечь значительные изменения в образе жизни (потеря работы, привычного дохода, утрата чувства собственного достоинства). Оценивая состояние пациента, медицинская сестра должна выяснить, насколько полно он осознаёт происходящее, как он переносит случившееся. Такие пациенты нуждаются в беседах о том, что означают эти изменения, будут ли они способны общаться на таком уровне, чтобы продолжить прежнюю работу или вернуться к привычному досугу. Если пациент не осознаёт свою несостоятельность, не следует в этом убеждать его, напротив, надо высказать положительные замечания, которые помогут ему сохранить чувство собственного достоинства.

Ухудшение познавательных способностей и памяти - основные признаки болезни Альцгеймера. Это заболевание может начинаться у людей в возрасте старше 50 лет и является одной из главных причин слабоумия. Болезнь Альцгеймера создаёт проблемы, связанные с общением, и практически по всем фундаментальным потребностям как для самого пациента, так и для персонала, осуществляющего уход. В преклонном возрасте в связи с атеросклеротическими изменениями сосудов головного мозга также наблюдаются потеря памяти и снижение познавательной способности.

Нарушения речи также могут создать проблемы в общении. Например, произношение страдает из-за сухости во рту (следствие обезвоживания, недостаточного потребления жидкости, возбуждения и тревоги, приёма некоторых лекарственных средств). Иногда (для уменьшения секреции слюны) сухость во рту вызывают преднамеренно. Нарушение выделения слюны наблюдается также при парентеральном питании. Стакан жидкости (если нет противопоказаний), полоскание рта, леденец могут уменьшить сухость во рту и сделать возможным общение. Ларингит, фарингит, ангина могут вызвать нарушения речи (временные и обратимые).

Более тяжёлые и продолжительные нарушения речи наблюдаются у детей, рождённых с заячьей губой или волчьей пастью. Эти дефекты исправляют хирургическим путём, затем назначают курс лечения у логопеда.

Заикание также может удерживать человека от общения.

Большинство людей с трудом представляют себе, что было бы, если бы они не могли говорить. Не стоит забывать, что в этом случае сохраняется возможность видеть и слышать, читать и писать, т.е. общаться, используя другие способы. Поэтому при неожиданной потере человеком речи сестринскому персоналу следует обучить его альтернативному общению, в том числе письменному.

Временная утрата пациентом способности общаться наблюдается при истерии, трахеостомии - операции, при которой пациент обычно находится в сознании. Постоянная (долговременная) утрата голоса может произойти при операциях на голосовых связках,

гортани. В этих случаях нужно помочь пациенту осознать необратимость потери голоса. Специалисты могут научить человека говорить методом «чревовещания».

Потеря речевой функции (афазия) может развиться при инсульте, опухоли мозга. Различают два вида афазии:

• моторная (словесная) апраксия - утрата способности членораздельно говорить. Больной не может произнести слова, хотя шевелит губами. Такая ситуация возникает при поражении левого полушария коры головного мозга. При этой локализации инсульта нарушается функция правой руки. Интеллект и слух не затронуты (у пожилых людей могут быть проблемы со слухом до инсульта);

• сенсорная (словесная) агнозия - утрата способности понимать устную и письменную речь, хотя больной может громко произносить отдельные слова, не связанные с беседой.

Проблемы, связанные со слухом, часто возникают в детском возрасте. Ребёнок, родившийся глухим или слабослышащим, сможет общаться вслух только после занятий со специалистом, поскольку никогда не слышал (или плохо слышал) слова, произносимые другим человеком. Если ребёнок в раннем возрасте заболевает средним отитом, есть риск снижения у него слуха в дальнейшем. В некоторых случаях причиной снижения слуха может быть скопление серы в слуховом проходе, решение этой проблемы входит в компетенцию врача.

При некоторых заболеваниях человек теряет слух внезапно. Оказавшись в мире безмолвия, человек ощущает нестерпимое одиночество. В этом состоянии особенно обостряются другие органы чувств, в том числе зрение. Человеку может казаться, что на него не так посмотрели, о нём что-то сказали, могут появиться признаки паранойи, раздражительность и озлобленность. Человек, у которого снижен слух, остро ощущает свой недостаток в обществе других людей.

Звон в ушах больные переносят гораздо хуже, чем полную глухоту. Человек ощущает звон в ушах как идущий изнутри, а не из внешнего мира. Монотонно жужжащие и звенящие звуки могут вызвать у человека бессонницу, депрессию, а также полностью изменить его образ жизни.

Проблемы со зрением могут быть вызваны как слепотой, так и снижением остроты зрения. Сестринскому персоналу следует учи-

тывать, что зрение играет решающую роль в ощущении независимости. Заметить сложности, имеющиеся у человека в связи с потерей (снижением) зрения, нетрудно.

Слепота может быть как врождённой, так и приобретённой. Люди, теряющие зрение внезапно, сталкиваются с серьёзными проблемами, в том числе при общении. Они не видят окружающих предметов и человека, с которым разговаривают, не могут поддержать столь необходимый для общения контакт взглядов, написать и прочитать письмо, таким образом теряя конфиденциальность при переписке. Человек, внезапно теряющий зрение, проходит все стадии переживания потери.

Люди, которым сделана операция на глазах и наложена повязка, в течение нескольких дней также могут испытывать чувство тревоги и страха. Особенно тяжело переживают это состояние люди преклонного возраста, испытывая ещё и дезориентацию.

Люди, страдающие долговременным нарушением зрения, пытаются приспособиться к повседневной жизни в условиях слепоты без всякой надежды на улучшение. Часто они переживают, считая, что становятся обузой для близких.

Прикосновение - самая примитивная форма общения, используемая с первых дней на протяжении всей жизни. Прикосновение передаёт как положительные, так и отрицательные сообщения, закодированные культурными традициями, возрастом и зрелостью человека.

Результаты зарубежных научных исследований показывают, что «терапевтическое прикосновение» (термин впервые применил Кригер в 1960 г.) имеет благотворный эффект, смягчающий острую и хроническую боль, способствующий сокращению времени родов и уменьшающий количество осложнений. В то же время использование сознательных (терапевтических) прикосновений может создать проблемы, связанные с вторжением в зону комфорта человека.

Прикосновение бывает: инструментальным (при выполнении определённых процедур, купании или перевязке), экспрессивным (выразительным, многозначительным) и успокаивающим (например, когда медицинская сестра держит пациента за руку или плечо, чтобы выразить ему свое внимание, участие, поддержку).

В некоторых случаях пациенты, особенно престарелые, могут неправильно истолковать цель прикосновения и отреагировать отрицательно, иногда даже агрессивно. Нужно быть особенно внимательным, прикасаясь к человеку, утратившему независимость.

При нарушении мозгового кровообращения (инсульте) и некоторых других заболеваниях ЦНС нарушается кожная чувствительность, в том числе и ощущение прикосновения. Как правило, это происходит на фоне потери способности двигаться, т.е. зависимости полной или частичной.

При потере способности двигаться у пациента может нарушаться возможность невербального общения. Если у пациента гемиплегия, особенно правосторонняя, он утрачивает возможность полноценного невербального общения. Причём в некоторых случаях гемиплегия сопровождается парезом мышц лица. Угол рта оказывается опущенным (и это не является признаком печали или депрессии), иногда опускается веко, что может нарушать общение, ухудшая зрительный контакт.

У пациента с параплегией также практически наполовину нарушена способность общаться. Поскольку параплегия, как правило, - результат травмы (спортивной, автомобильной) или несчастного случая), в этой ситуации чаще всего оказываются молодые люди. Учитывая, что такие пациенты не могут ходить, а функция тазовых органов у них нарушена, многие проблемы общения связаны также с сексуальной сферой. Тетраплегия лишает человека многих каналов невербального общения, сохраняется только возможность зрительного контакта и общения с помощью мимики.

Проблемы общения могут быть также вызваны попаданием пациента в непривычные условия. Человек, впервые оказавшийся в лечебном учреждении, оказывается в непривычной для него среде, поскольку рядом с ним нет членов семьи, друзей, знакомых. Неудивительно, что даже самоуверенные люди испытывают определён- ные трудности в подобных условиях. Проблема в общении возникает и в том случае, если пациент не владеет языком страны. Но даже носители одного языка могут недопонимать друг друга из-за акцента.

Цели сестринского ухода

Всё происходящее в стенах лечебного учреждения, принимается персоналом как само собой разумеющееся, а пациенту может показаться непонятным. Нет ничего удивительного в том, что он ощущает беспокойство и тревогу, которые исследователи рассматривают как реакцию на стресс. В настоящее время считается доказанным, что чаще всего мрачное предчувствие и тревога посещают больного из-за отсутствия привычного общения и неизвест-

ности (отсутствие информации о своём заболевании, прогнозе и т.п.).

Главная цель общения - предоставление пациенту фактической информации, что уменьшает состояние беспокойства, снижает количество необходимых обезболивающих средств, уменьшает риск послеоперационных осложнений и ускоряет выздоровление. Недостаточность (или отсутствие) навыков общения у сестринского персонала приводит к негативным последствиям.

Далее цель сестринского ухода - уменьшение тревоги и обеспокоенности родственников пациента. Обучение и советы пациентам и их родственникам предполагают корректировку их поведения как во время стрессовых ситуаций, так и при повседневном общении. Выявляя проблемы, медицинская сестра совместно с пациентом должна поставить реалистические цели:

• не допускать превращения потенциальных проблем в действительные;

• смягчить воздействие или найти решение действительных проблем;

• помочь смириться с проблемами, решить которые невозможно.

Так, для человека, плохо запоминающего события, цель может быть сформулирована следующим образом: сохранение на оптимальном уровне независимости пациента в домашних условиях. Для её достижения надо научить членов его семьи эффективно общаться с ним, рассказать, как использовать его память и знакомые ориентиры в той или иной ситуации. Для пациента с серьёзными нарушениями речи, полученными в результате травмы, одна из целей - добиться эффективного общения. Для этого медицинской сестре также необходимо установить тесный контакт с семьёй пациента, определить его потенциальные возможности в общении.

Сестринский уход

Бернард рекомендует всем медсёстрам научиться пользоваться минимальными навыками общения и приводит рекомендации для выработки этих навыков [53].

Рекомендации для обучения навыкам общения:

• Слушание и проявление внимания: оказывайте человеку внимание, избегайте привычки судить о правильности и неправильности того, что говорится, - слушайте без вынесения

окончательного приговора (не будьте истиной в последней инстанции).

• Использование открытых вопросов: начинайте разговор со слов «что», «как», «когда», «где», которые облегчают подробное изложение всех проблем и исключают малоинформативный однозначный ответ «да», «нет».

• Выражение мыслей и чувств: с пониманием относитесь к высказыванию пациента по поводу тех или иных событий или эмоций.

• Подведение итогов: проанализируйте различные (нестыкующиеся) факты беседы и помогите пациенту организовать свои мысли; закончить беседу так, чтобы он видел вашу заинтересованность.

• Проверка понимания: для понимания смысла сказанного задавайте, например, такие вопросы: «Если я правильно поняла, Вы говорите...», или «Вы, кажется, говорите, что...»

В другой статье он приводит сравнение понятий сопереживания и сочувствия. «Сопереживание означает отказ от собственного восприятия вещей и попытку думать так, как думает другой человек, или чувствовать так, как он чувствует. Сочувствие подразумевает чувство сожаления и огорчения по поводу другого человека или же наше представление о том, как мы могли бы себя чувствовать, находясь на его месте» [53].

Любой совет пациенту или его родственникам - только рекомендация. Пациент (родственник) принимает решение самостоятельно, рассматривая предложенные варианты.

Основная функция медсестры - непрерывное оказание пациенту моральной поддержки и других форм помощи. Семья, друзья и знакомые совместными усилиями также могут оказать эффективную помощь пациенту, особенно если восстановление идет очень медленно.

Осуществляя уход за пациентом с моторной афазией, важно обратить внимание на то, удаётся ли пациенту произносить слова. В данном случае логопед занимается восстановлением речи, а медицинская сестра стимулирует пациента к занятиям: учит произносить вначале слоги, отдельные слова, потом короткие предложения и т.д. Когда человек не может говорить, он испытывает раздражение, разочарование, а иногда и крушение всех надежд, особенно если ни медсестра, ни родственники не представляют себе сущности расстройства речи и говорят с человеком, как с ребёнком.

При уходе за пациентом с сенсорной афазией его учат связывать слова с конкретными предметами (зубная щётка, зубная паста, чашка, тарелка и т.п.). Их полезно держать поблизости, чтобы медицинская сестра могла повторять «уроки» при любом удобном случае.

Долговременное нарушение слуха не лишает пациента возможности оставаться полноправной и полноценной личностью. В данном случае следует чаще использовать невербальные способы общения. У таких пациентов обычно не утрачены познавательная способность и речь, поэтому он постепенно начинает «читать» по губам. Для этого ему необходимо видеть лицо медсестры. На практике использовать язык жестов и мимики удобнее, чем писать фразы. Тем более что страдающий человек по-прежнему может нормально отвечать собеседнику. При известном терпении, доброте и юморе проблемы общения могут быть сведены к минимуму или преодолены полностью.

Если у пациента есть минимальная возможность слышать, то улучшить его состояние можно с помощью слухового аппарата. Однако следует знать, что такое устройство усиливает любые звуки, в том числе и те, которые могут раздражать пациента, пока он не научится «отфильтровывать» их. Требуется приложить много усилий и терпения, чтобы научить его пользоваться слуховым аппаратом.

Уход за людьми с внезапным ухудшением зрения требует от медицинской сестры знаний о том, через какие психологические проблемы (стадии) проходит человек. У таких людей по-прежнему сохраняется зрительная память на цвет, форму, размер, поэтому медсестра, родственники воссоздают в памяти человека образы окружающей обстановки, подробно описывая то, что происходит вокруг, акцентируя внимание на особенностях объектов. Описание событий особенно важно для пациента, если ему предстоит какая-либо процедура. Больной обязательно должен знать, что его ожидает. Полезно сделать то же и для обычных повседневных занятий, например приёма пищи. Рекомендуется описать содержимое блюда на тарелке (подносе), используя зрительный образ. Для человека с внезапным нарушением зрения важно, чтобы медицинская сестра подавала знак о своём приближении прежде, чем прикоснуться к нему. Медсестра должна говорить вполголоса, поскольку неожиданная громкая речь может испугать человека.

Людям со слабым зрением приходится сталкиваться с множеством неудобств. Для обучения, например, они используют специальные книги с особым шрифтом Брайля (изобретён в 1824 г.), магнитофон и компьютер.

Оказывая помощь людям, имеющим проблемы с передвижением, например при гемиплегии или параплегии, медицинская сестра должна поддержать пациента в переживании нескольких эмоциональных стадий потери. Медицинская сестра должна уметь заметить печаль и депрессию и поступить так, как она считает целесообразным. При общении с пациентом медсестре лучше не находиться на стороне опущенного века, иначе пациент не сможет в достаточной мере использовать зрительный канал для общения.

Какая бы степень ограничения подвижности ни наблюдалась у пациента, действия медицинской сестры должны быть направлены на то, чтобы убедить пациента учиться заново управлять парализованными мышцами. Таким способом можно добиться удовлетворения и других фундаментальных потребностей.

Человек с тетраплегией находится, как правило, либо в постели, либо в инвалидной коляске. Его лицо находится на уровне пояса большинства людей. Задача медицинской сестры - помочь пациенту восстановить зрительный контакт на одном уровне, чтобы пациент не испытывал ощущения, что с ним говорят, глядя на него сверху вниз. Часто такие больные, не имея возможности говорить и писать слова рукой, учатся письму, удерживая карандаш во рту. В настоящее время общение с этими людьми облегчается благодаря компьютеру.

С пациентом, находящимся в коме, поддерживать контакт невозможно. Тем не менее манера общения медицинской сестры с пациентом, её внимание и забота при гигиенических процедурах очень важны. Постоянное воздействие знакомого голоса или повторение знакомой мелодии может вызвать со временем определённую реакцию у пациента и помочь ему в восстановлении.

В реальности пациенту иногда приходится приспосабливаться одновременно к изменению нескольких способов общения. Например, пациент с правосторонней гемиплегией (при поражении у него доминирующего полушария) имеет как моторную, так и сенсорную афазию. Если пациент ещё и престарелый человек с ослабленным зрением и слухом, помощь в поддержании жизнедеятельности через общение является серьёзной проблемой. Прежде всего медицинская сестра должна предоставить пациенту возможность пользоваться привычными приспособлениями (очки, линзы, слуховой аппарат). Пациенты часто сами проявляют интерес к разго-

ворам, что является для медицинской сестры лучшим способом установить с ними доверительные отношения. Тем не менее медицинская сестра должна планировать и целенаправленное общение.

При экстренном поступлении в стационар пациента, находящегося в тяжёлом состоянии, главное для медицинской сестры - оказать ему помощь в восстановлении жизнедеятельности. В первую очередь ему сообщают только необходимую информацию: он находится в лечебном учреждении, родственники поставлены в известность, как можно вызвать медицинскую сестру и т.п. По мере улучшения состояния между медицинской сестрой и пациентом должен начаться более полный обмен информацией.

При поступлении пациента в стационар в плановом порядке медицинская сестра должна познакомить его с людьми, находящимися с ним рядом. Человек, испытывающий беспокойство, даже если он достаточно понятлив, не может сразу запомнить много сведений. В связи с этим медицинская сестра сообщает только ту информацию, которая необходима на ближайшие сутки.

При знакомстве медицинская сестра представляется пациенту по имени и отчеству даже в том случае, если носит табличку с указанием фамилии, имени, отчества и должности, так как дальнозорким людям может быть трудно прочитать текст на табличке. Медицинской сестре надо обращать внимание на любые признаки, свидетельствующие о плохом зрении пациента. Чрезвычайно важно, чтобы медицинская сестра обращалась к пациенту так, как они того просят.