Через апоневроз проходят подрёберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники.
Глава 8
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ И ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО,
REGIO LUMBALIS ET SPATIUM RETROPERITONEALE
Поясничную область и её слои вплоть до париетальной фасции живота, fascia abdominis parietalis, можно рассматривать как заднюю стенку живота. Многие из её составляющих являются общими для задней и переднебоковой стенки живота.
Глубже париетальной фасции располагается забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale, часть полости живота, ограниченная спереди париетальной брюшиной.
ПОЯСНИЧНАЯ ОБЛАСТЬ, REGIO LUMBALIS
Внешними ориентирами области являются остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII рёбра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соединяющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупывается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка.
В промежуток между IV и V остистыми отростками вводят иглу при спинно-мозговых пункциях.
Остистый отросток IV позвонка является ориентиром для определения остистых отростков выше- и нижележащих позвонков.
Задняя срединная линия тела (линия остистых отростков) делит область на две симметричные половины.
Границы поясничной области. Верхняя — XII ребро; нижняя — гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца; латеральная — задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню; медиальная — задняя срединная линия тела (линия остистых отростков).
В пределах области различают медиальный отдел, в котором лежат позвоночник и мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinае, и латеральный, где располагаются широкие мышцы живота.
Здесь выделяют нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius, и верхний поясничный треугольник (четырёхугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius.
Слои
Кожа утолщена, малоподвижна.
Подкожный слой вверху развит слабо. Поверхностная фасция хорошо выражена и отдает глубокую фасциальную пластинку, разделяющую подкожную клетчатку на поверхностный и глубокий слои. В нижнем отделе области глубокий слой подкожной клетчатки носит название пояснично-ягодичной жировой подушки.
Собственная фасция, имеющая в этой области название пояснично-грудной фасции, fascia thoracolumbalis, хорошо выражена и образует футляры для мышц, входящих в поясничную область. Как и на передней стенке живота, мышцы поясничной области образуют три слоя.
Первый мышечный слой под собственной фасцией поясничной области составляют две мышцы: m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis.
М. latissimus dorsi начинается от задней поверхности крестца и прилегающей к нему части подвздошного гребня, остистых отростков поясничных позвонков и шести нижних грудных позвонков и прикрепляется к crista tuberculi minoris humeri. Её мышечные пучки идут снизу вверх и сзади наперед.
М. obliquus externus abdominis начинается от пояснично-грудной фасции и восьми нижних рёбер, чередуясь с мышечными пучками передней зубчатой мышцы. Мышечные пучки наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперёд, прикрепляясь к гребню подвздошной кости на протяжении её передних двух третей. Передний край широчайшей мышцы спины не подходит к ним вплотную, поэтому над задней третью гребня подвздошной кости образуется треугольной формы пространство, или нижний поясничный треугольник, trigonum lumbale inferius (треугольник Пети́, или Пти [Petit]) (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Мышечные слои поясничной области:
1 — m. erector spinae; 2 — m. obliquus externus abdominis; 3 — trigonum lumbale inferius; 4 — m. gluteus medius; 5 — m. obliquus internus abdominis; 6 — aponeurosis m. transversus abdominis (дно верхнего поясничного треугольника); 7 — а., n. intercostalis; 8 — costa XII; 9 — mm. intercostales; 10 — m. serratus posterior inferior; 11 — m. trapezius; 12 — fascia thoracolumbalis; 13 — m. latissimus dorsi
Треугольник ограничен спереди задним краем наружной косой мышцы, сзади — передним краем широчайшей мышцы спины, снизу — гребнем подвздошной кости. Дно нижнего поясничного треугольника образует внутренняя косая мышца живота, расположенная во втором мышечном слое. Из-за отсутствия в этом месте одной из мышц поясничный треугольник является «слабым местом» поясничной области, куда иногда выходят поясничные грыжи и могут проникать гнойники из забрюшинной клетчатки.
Вторым мышечным слоем поясничной области являются медиально m. erector spinae, латерально вверху — m. serratus posterior inferior, внизу — m. obliquus internus abdominis.
Мышца, выпрямляющая позвоночник, m. erector spinae, лежит в жёлобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, и заключена в плотное апоневротическое влагалище, образованное задней (поверхностной) и средней пластинками пояснично-грудной фасции.
Нижняя задняя зубчатая мышца, m. serratus posterior inferior, и внутренняя косая мышца живота составляют латеральный отдел второго мышечного слоя поясничной области. Ход пучков обеих мышц почти совпадает, они идут снизу вверх и изнутри кнаружи. Первая из них, начинаясь от fascia thoracolumbalis в области остистых отростков двух нижних грудных и двух верхних поясничных позвонков, заканчивается широкими зубцами на нижних краях последних четырёх рёбер, вторая своими задними пучками прикрепляется к трём нижним рёбрам кпереди от зубчатой. Обе мышцы не соприкасаются краями, вследствие чего между ними образуется пространство трёх- или четырёхугольной формы, известное как верхний поясничный треугольник (четырёхугольник), trigonum (tetragonum) lumbale superius (ромб Лесгафта—Грюнфельдта [Lesshaft— Grünfeldt]). Его сторонами являются сверху XII ребро и нижний край нижней зубчатой мышцы, медиально — латеральный край разгибателя позвоночника, латерально и снизу — задний край внутренней косой мышцы живота. С поверхности треугольник прикрывают m. latissimus dorsi и m. obliquus externus abdominis. Дном треугольника являются fascia thoracolumbalis и апоневроз m. transversus abdominis.
Через апоневроз проходят подрёберные сосуды и нерв, в связи с чем по их ходу и сопровождающей клетчатке в межмышечную клетчатку поясничной области могут проникать гнойники.
Третий мышечный слой поясничной области образуют медиально m. quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, а латерально — поперечная мышца живота, m. transversus abdominis. Её начальный отдел связан с fascia thoracolumbalis и имеет вид плотного апоневроза протяженностью от XII ребра до подвздошного гребня. Конечный отдел у прямой мышцы живота также переходит в апоневроз, принимающий участие в образовании влагалища прямой мышцы живота (рис. 8.2).
Рис. 8.2. Мышцы поясницы на поперечном срезе:
1 — cavum articulare; 2 — fibrocartilago intervertebralis vertebrae lumbalis III et IV; 3 — m. psoas minor; 4 — m. psoas major; 5 — processus transversus vertebrae lumbalis IV; 6 — fascia psoatica; 7 — m. quadratus lumborum; 8 — fascia transversalis; 9 — m. transversus abdominis; 10 — m. obliquus internus abdominis; 11 — m. obliquus externus abdominis; 12 — m. latissimus dorsi; 13 — tela subcutanea; 14 — место отхождения m. transversus abdominis; 15 — средний листок fascia thoracolumbalis; 16 — задний листок fascia thoracolumbalis; 17 — fascia superficialis; 18 — m. erector spinae; 19 — processus spinosus vertebrae lumbalis IV
Следующий слой — париетальная фасция живота, fascia abdominis parietalis (часть fascia endoabdominalis), которая покрывает глубокую поверхность поперечной мышцы живота и называется здесь fascia transversalis, а с медиальной стороны образует футляры для m. quadratus lumborum и mm. psoas major et minor, называясь соответственно fascia quadrata и fascia psoatis.
Клетчатка, заключённая в фасциальном футляре m. psoas major, может служить путём распространения натёчных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы через мышечную лакуну гной может спуститься на передневнутреннюю поверхность бедра.
ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО, SPATIUM RETROPERITONEALE
Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота — между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нём располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов.
Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки (рис. 8.3).
Рис. 8.3. Забрюшинное пространство
1 — diaphragma; 2 — gl. suprarenalis dextra; 3— ren dexter; 4 — a., v. renalis dextra; 5 – n. subcostalis dexter; 6 – m. transversus abdominis; 7 – m. quadratus lumborum; 8 – crista iliaca; 9 – m. psoas major; 10 – m. iliacus; 11 - ureter dexter; 12 – a. iliaca communis dextra; 13 – a. iliaca externa dextra; 14 - a. iliaca interna dextra; 15 – vesica urinaria; 16 – rectum; 17 – mesocolon sigmoideum; 18 – peritoneum; 19 - a. mesenterica inferior; 20 — a., v. testicularis sinistra; 21- n. genitofemoralis; 22 – n. cutaneus femoris lateralis; 23 — n. ilioinguinalis; 24 — n. iliohypogastricus; 25 – aorta abdominalis; 26 - n. subcostalis sinister; 27 — a. mesenterica superior; 28 - a., v. renalis sinistra; 29 — ren sinister; 30 — truncus coeliacus; 31 — gl. suprarenalis sinistra; 32 — oesophagus