Диагностические ИССЛЕДОВАНИЯ
Тщательное изучение истории болезни и физикальное исследование являются
отличительным признаком диагностического поиска для оценки дисфункций LUT у детей и подростков. Во время его оценки
желательно наблюдать за ребенком для обнаружения специальных приёмов для удержания мочи или подавления ургенции,
признаков ургентных позывов или любых поведенческих особенностей. Конкретные инструменты, помогающие оценить те или иные признаки были опубликованы в Руководстве по диагностической оценке детей с дневным
недержанием в ICCS. Эти инструменты и их соответствующая терминология
кратко рассмотрены и подразделяются на инвазивные и неинвазивные
уродинамические методы.
Неинвазивные уродинамические методы.
Дневники мочеиспускания.
Целью является запись и документирование
функции мочевого пузыря. Полный дневник мочеиспускания состоит из 7-ночной записи эпизодов недержания
и измерения ночного объема мочи, чтобы оценить
энурез, а затем через 48 часов в дневное время оценивается частота и объем мочеиспускания. (Не обязательно должны быть записаны два последовательных дня), чтобы оценить дисфункцию LUT. Подробную информацию можно найти на веб-сайте ICCS
(Http://www.i-c-c-s.org) и рекомендации по оценке
энуреза и дисфункции НМП. Также ведение дневника мочеиспускания может облегчить приложение для мобильных устройств.
Дневник дефикации.
Тесная взаимосвязь между функциями мочевого пузыря и кишечника
требует отображения и разграничения обеих систем, чтобы исключить BBD.
Патогенез дисфункции кишечника в контексте BBD излагается
в директиве ICCS по определению функциональных
запоров у детей с симптомами НМП. Использование Бристольской шкалы дефикации для оценки семидневного дневника дефикации является спорным; наиболее распространенными
ориентироми для установления диагноза являются критерии Рим-III.
Анкетирование
Опросные листы появились в качестве полезных дополнений в
оценка функции НМП. Эта потребность в значительной степени основана на
симптоматическом характер дисфункции НМП и важности
объективно переводить субъективные жалобы в полуколичественные
данные. Скоринг анкет позволяет специалистам
определить степень дисфункции и обеспечивает способ
мониторинга результатов лечения. Существует два вида вопросников
-измерения функции НМП и психологический
скрининг.
Анкеты, оценивающие функции НМП.
Хотя несколько анкетных опросов появились в качестве оценки
инструментов, два выделяются, поскольку они были проверены на
контрольных группах. Они включают:
Количество симтомов дисфункционального мочеиспускания (DVSS).
25. DVSS- анкетный опрос определяет тяжесть дисфункции НМП.
28. Детский показатель качества жизни при недержании мочи (PIN-Q).
PIN-Q измеряет эмоциональное воздействие недержания мочи
на ребенка.
Оба инструмента дополнительны и показывают клинически
адекватную картину симптомов НМП и их воздействия на качество жизни.
Психологический скрининг
Высокий уровень коморбидных клинических поведенческих расстройств
связаннвх с BBD хорошо документирован и подробно рассмотрен
в документе ICCS о роли психологических и психиатрических проблем в недержании мочи и кала. Детский контрольный опросник
(CBCL) является широко используемым психиатрами
и психологами родительским вопросником
, который содержит 113 эмпирических поведенческих
критерия. CBCL был переведен на несколько языков.
Короткий инструмент скрининга психологических проблем при энурезе
(SSIPPE) выводится из CBCL
и рекомендован изначально, если какая-либо психологическая проблема
связанная с дисфункцией LUT у детей или существует BBD.
Исследование потока мочи (урофлоуметрия).
Включает измерения скорости, объема и времени мочеиспускания. Для получения урофлоуграммы ребенка
очевидно, что он должн быть приучен к туалету. Кроме того, важно,
чтобы объем мочеиспускания был адекватным для получения результатов исследования.
Когда объем мочеиспускания составляет <50% от ожидаемой мощности мочевого пузыря
в 10 лет, рекомендуется получить более одной кривой для улучшения
точности, надежности и интерпретация теста.
Урофлоуметрия может быть сделана с или без электромиографической
(EMG) диагностики мышц промежности. Преимущество
сочетаниния ЭМГ с урофлоуметрией заключается в возможности оценить
синергия или диссинергию между мочевым пузырем и тазовой
диафрагмой.
Скорость потока. Максимальная скорость потока является наиболее значимым
количественным показателем при оценке оттока из мочевого пузыря. Острые
пики на кривой, как правило являются артефактами, а максимальная скорость потока
должна быть зарегистрирована только тогда, когда пиковый уровень имеет продолжительность
> 2 sec. При изучении здоровых детей и взрослых, была обнаружена линейная
корреляция между скоростью максимального потока, и
квадратным корнем из объёма мочеиспускания. Если квадрат максимальной скорости потока [(мл / с) 2] равен или превышает объём мочеиспускания, то, скорее всего,
максимальный поток записывается нормально.
Форма кривой потока. Анализируется структуру потока. Форма
определяется сократимостью детрузора и влиянием внутрибрюшного давления, координация выхода из мочевого пузыря,
мускулатурой и любой дистальной анатомической обструкцией. Выделяют 5 типов структуры потока. Каждая определенная структура не
гарантирует диагностики основной патологии, а скорее
служит справочником по наглядному примеру.
Рис 3.
Колоколообразная кривая. Кривая потока мочи здорового ребенка
колоколообразная независимо от пола, возраста и объема мочеиспускания.
Вышкаобразная кривая. Это внезапная, высокоамплитудная кривая,
короткая продолжительность, которая предполагает гиперактивность мочевого пузыря, производящую
взрывное сокращение при мочеиспускании.
Прерывистая кривая. Эта картина течения нерегулярна и склонна к
колебаниям, но поток непрерывен,
никогда не достигает нуля во время мочеиспускания. Эта модель предполагает,
несогласованность мочевого пузыря и сфинктера с прерывистым сокращкнием
сфинктера во время мочеиспускания (т.е. дисфункциональное
мочеиспускание). Можно видеть острые пики и впадины в кривой потока. Для того, чтобы называться прерывистым типом, колебания должны быть
больше, чем квадратный корень из максимальной скорости потока.
Прерванный тип кривой. Этот поток будет отображать дискретные пики
с шипами, похожими на прерывистость, но в отличие от
предыдущего типа, появятся участки, где регистрируются падения скорости потока до 0. Этот шаблон потока
предполагает гипоактивный мочевой пузырь; пики представлены
напряжением мышц передней брюшной стенки, привоодящее к эвакуции мочи.. В промежутках между каждым повышением , поток прекращается. В этом случае
возможно модель потока свидетельствует о несогласованности
между мочевым пузырем и наружноым уретральным сфинктером
Платообразная кривая.
Это уплощённая, низкоамплитудная,
длительная кривая потока, что указывает на инфравезикальную обструкцию (ИФО). ИФО может быть механической (например, клапаны задней
уретры или стриктура уретры) или динамической (например, непрерывное,
тоническое сокращение сфинктера).
УЗИ органов малого таза
УЗИ органов малого таза является основным методом диагностики дисфункции НМП у детей. Ультрасонография пузыря позволяет вычислить объем мочевого пузыря, и показатели остаточного объёма (PVR), либо в В-режиме Сонографический
датчик позволяет выявить анатомическое строение НМП и прямой кишки.
прямую кишку.
Остаточный объём.
Измерения остаточного объёма у неврологически сдоровых детей имеют достаточно разнообразные значения. В последнем исследовании 1,128
здоровых тайваньских детей в возрасте от 4 до 12 лет с
колоколообразной моделью урофлоуметрии остаточный объем составлял > 50 мл,
и этот показатель был выявлен у 95 % детей этой группы.
Дети 4-6 лет. Остаточный объём >30 мл или >21% ёмкости мочевого пузыря, в котором определяется остаточный объем. Остаточный объём выражается в процентах от предполагаемого объёма мочевого пузыря, соответствующего данному возрасту, который вычисляется по формуле: EBC= (возраст (в годах)+1)* 30 мл
Рекомендуется повторное УЗИ при выявлении остаточного объёма >20 мл или >10% от должной ёмкости.
Детей 7-12 лет. Однократное обнаружение остаточного объёма >20 мл или 15% от должной ёмкости или
регулярное обнаружение остаточного объёма >10 мл или 6% от нормальной ёмкости. считается повышением.
Для измерения остаточного объёма должны применяться стандартные условия:
мочевой пузырь не должен быть раздут (<50%), перерастянут
(>115%); данные о наличии остаточного объёма должны быть получены
сразу после мочеиспускания (<5 мин). Дальнейшая проверка
необходима для выявления других патологий ОМС.
Толщина стенки мочевого пузыря
В повседневной клинической практике утолщение стенки мочевого пузыря свидетельствует
О многолетних проблемах, связанных с наполнением и опорожнением мочевого пузыря. Толщина стенки может быть измерена в полном
и пустом мочевом пузыре. Однако, нормальных значений не существует.
Толщина стенки мочевого пузыря зависит от степени его наполнения. Следовательно очевидно, что показатели утолщения стенки мочевого пузыря коррелируют со степенью дисфункции НМП.
Вздутие Прямой Кишки
Существует недостаточно доказательств того, что поперечный диаметр
прямой кишки может быть использован только в качестве предиктора запоров и
каловой непроходимости кишечника. Отсутствие запоров у детей и их наличие, с
диаметром прямой кишки >30мм на УЗИ малого таза коррелирует с
обнаружением калового ущемления (fecal impaction) при пальцевом ректальном исследовании.