АКТ расследования несчастного случая

Расследование несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего “       г. в   час.   мин.

 

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность

 

/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органа

 

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

 

 

 

 

 

 

 

проведено в период с “       г. по “       г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

 

 

 

 

 

 

 

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

 

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы,

 

должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)

 

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество

 

пол (мужской, женский)

 

дата рождения

 

профессиональный статус

 

профессия (должность)

 

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

 

иждивении пострадавшего)

 

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ по профессии или

(нужное подчеркнуть)

виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год)

Стажировка: с “       г. по “       г.

 

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

 

несчастный случай: с “       г. по “       г.

 

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

 

 

 

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

 

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

 

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

 

 

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда *

 

3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)

 

*

 

4. Обстоятельства несчастного случая

 

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

 

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с

 

несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)

 

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

 

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

 

 

 

 

5. Причины, вызвавшие несчастный случай

(указать основную и сопутствующие причины

 

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

 

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

 

 

 

 

 

 

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

 

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

 

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

 

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5

 

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

 

(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

 

7. Квалификация и учет несчастного случая

 

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации

 

несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской

 

Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на

 

производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением

 

Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации

 

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации

 

несчастный случай)

 

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

 

 

 

 

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

 

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

 

 

 

 

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая      
  (подписи)   (фамилии, инициалы)
       
       
       

 

 
(дата)

 


* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.